成都市艾滋病雙陽家庭夫妻雙方的生存時(shí)間及影響因素分析*

施雅瑩，何勤英，劉 芳，朱彥鋒，代 珍，段振華，朱彩蓉

1.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系(成都 610041)；2.成都市疾病預(yù)防控制中心(成都 610041)；3.成都醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生學(xué)院(成都 610041)

自2010年國務(wù)院發(fā)布通知，要求“擴(kuò)大艾滋病檢測覆蓋面，最大限度發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者”，截止2017年底，我國現(xiàn)存活艾滋病病毒感染者和艾滋病病人(以下簡稱HIV/AIDS)達(dá)75.9萬例[1]。性傳播已經(jīng)成為全國艾滋病的主要傳播途徑，2017年新發(fā)現(xiàn)的HIV/AIDS中，感染途徑為經(jīng)性傳播占95.1%[1]。艾滋病家庭內(nèi)傳播的問題也突顯出來[2]。陳方方等[3]研究顯示，2011-2015年間新發(fā)現(xiàn)的女性HIV/AIDS中有29.0%因配偶陽性而被感染， 40歲以上更達(dá)到41.5%；李健等[4]在2014年新發(fā)現(xiàn)的已婚HIV/AIDS中有20%的配偶也為陽性。HIV感染的雙陽家庭夫妻雙方多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)間較晚，王曼等[5]對(duì)中山市2010-2012年新發(fā)現(xiàn)的HIV/AIDS配偶CD4+T檢測發(fā)現(xiàn)，CD4+T值低于350個(gè)/μL的HIV/AIDS配偶陽性比例較高。在既往研究[6-8]中發(fā)現(xiàn)，艾滋病抗病毒治療是提高生存率最有效的辦法，劉芳等人對(duì)成都市經(jīng)性傳播的HIV/AIDS接受艾滋病抗病毒治療后的生存率研究顯示，5年生存率可以達(dá)到93.7%[9]。而雙陽家庭的夫妻雙方因都為HIV陽性患者，是否容易形成共同體相互影響？目前國內(nèi)外僅有對(duì)雙陽家庭現(xiàn)況的描述性研究，暫無針對(duì)雙陽家庭生存情況的分析，為了解雙陽家庭夫妻雙方的生存現(xiàn)狀，探索其生存時(shí)間及影響因素，對(duì)成都市截止2014年底發(fā)現(xiàn)的艾滋病雙陽家庭夫妻雙方進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

艾滋病雙陽家庭是指法定夫妻或未進(jìn)行結(jié)婚登記但以夫妻關(guān)系同居生活的事實(shí)夫妻，雙方均感染了艾滋病病毒。納入標(biāo)準(zhǔn)：1997年9月至2014年12月期間被確證HIV 陽性，截止到2014年底現(xiàn)住址為成都市的艾滋病雙陽家庭夫妻雙方為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：任一一方現(xiàn)住址不在成都市則不納入該雙陽家庭；在觀察期內(nèi)從未被隨訪過對(duì)象，一方被排除，則配偶也被排除。艾滋病患者接受艾滋病抗病毒治療是指患者開展過高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療；未接受艾滋病抗病毒治療是指患者在觀察期內(nèi)未開展過高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療。

1.2 研究方法

在中國艾滋病信息系統(tǒng)中下載截止2014年12月31日的HIV/AIDS歷史卡片，按照現(xiàn)住址、配偶編號(hào)進(jìn)行配對(duì)，整理出759個(gè)艾滋病雙陽家庭，1 518例觀察隨訪病例。將每位隨訪病例的HIV 陽性確證時(shí)間作為觀察起始時(shí)間，觀察終止至2017年9月30日，結(jié)局事件設(shè)定為因疾病死亡。失訪及轉(zhuǎn)出均定義為刪失，以最后一次隨訪狀態(tài)為“隨訪”的時(shí)間作為最后觀察日期。收集病例的一般人口學(xué)信息、傳播途徑、發(fā)現(xiàn)方式、首次CD4+T淋巴細(xì)胞(CD4+T)值、接受艾滋病抗病毒治療情況、確證到治療的間隔時(shí)間、死亡情況、配偶死亡情況等資料。

發(fā)現(xiàn)方式中，醫(yī)院就診包括術(shù)前檢查、受血(制品)前檢測、性病門診、孕產(chǎn)期檢查、其他就診者檢測；主動(dòng)發(fā)現(xiàn)包括檢測咨詢、陽性者配偶或性伴檢測、女性陽性者子女檢測、專題調(diào)查；其他包括強(qiáng)制/勞教戒毒人員檢測、其他羈押人員體檢、出入境人員體檢、婚前體檢(含涉外婚姻)、新兵體檢、娛樂場所人員體檢、無償獻(xiàn)血人員檢測/有償供血(漿)人員檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS Statistics 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定性資料采用例數(shù)(%)描述；采用壽命表法描述死亡概率和生存率；用Kaplan-Meier法繪制患者抗病毒治療與否及配偶是否有接受抗病毒治療的生存曲線，Log-Rank檢驗(yàn)不同特征是否存在差異；用Cox回歸模型分析HIV/AIDS雙陽家庭夫妻雙方生存時(shí)間的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 雙陽家庭夫妻雙方基本情況描述

1 518例病例平均年齡(47.11±14.75)歲；文化程度較多為初中和小學(xué)，分別占38.93%、35.05%；職業(yè)主要為農(nóng)業(yè)從業(yè)者，占49.28%；發(fā)現(xiàn)方式以醫(yī)院就診為主，占55.73%，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)為38.67%；感染途徑中94.53%為異性傳播，注射毒品和同性傳播僅占2.37%和2.04%；發(fā)現(xiàn)例數(shù)呈逐年增長趨勢(表1)。

表1 艾滋病雙陽家庭夫妻雙方基本情況描述

*因1997-2009年期間，部分年份無數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)太小，故合并在一起描述

2.2 雙陽家庭夫妻雙方生存時(shí)間描述

2.2.1 雙陽家庭夫妻雙方生存概率及生存率描述

截止2017年9月底，仍在隨訪1 223例(80.6%)，失訪及轉(zhuǎn)出45例(3.0%)，死亡250例(16.4%)。1 518例HIV/AIDS的中位隨訪時(shí)間為51個(gè)月，最長為240個(gè)月，最短為<1個(gè)月。HIV/AIDS的1、3、5、10年生存率分別為90.71%、84.82%、81.11%、72.45%(表2)。

表2 成都市艾滋病雙陽家庭夫妻雙方生存率

2.2.2 艾滋病抗病毒治療對(duì)生存率及配偶治療情況的影響 HIV/AIDS是否接受艾滋病抗病毒治療的生存曲線有明顯差異(2=777.292，P<0.001)，接受抗病毒治療的患者生存率高于未接受治療者(圖1)。

圖1 患者接受抗病毒治療對(duì)生存時(shí)間的影響

排除患者自身是否接受抗病毒治療的因素影響，配偶接受艾滋病抗病毒治療的HIV/AIDS生存曲線與配偶未接受治療的有差異，配偶接受治療的HIV/AIDS生存率更高(2=50.835，P<0.001；2=41.205，P<0.001)(圖2～3)。

圖2 患者接受抗病毒治療時(shí)配偶接受抗病毒治療對(duì)生存時(shí)間的影響

圖3 患者未接受抗病毒治療時(shí)配偶接受抗病毒治療對(duì)生存時(shí)間的影響

2.3 HIV/AIDS生存時(shí)間的影響因素分析

以是否死亡作為因變量，以性別、年齡組、文化程度、職業(yè)、感染途徑、發(fā)現(xiàn)方式、首次CD4+T、抗病毒治療、配偶接受抗病毒治療作為自變量，進(jìn)行Cox回歸分析。結(jié)果顯示，性別、年齡、職業(yè)、發(fā)現(xiàn)方式、CD4+T、是否治療等因素是影響HIV/AIDS生存時(shí)間的重要因素。男性HIV/AIDS死亡風(fēng)險(xiǎn)是女性的1.39倍，95%CI(1.14,1.99)；HIV/AIDS死亡風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長而增加，40～、50～、≥60歲年齡組HIV/AIDS死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是17～歲組的3.81倍，95%CI(2.25,6.48);3.34倍，95%CI(1.96,5.70); 4.29倍，95%CI(2.51,7.35)。職業(yè)中農(nóng)業(yè)從業(yè)者較未工作者的HIV/AIDS死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。發(fā)現(xiàn)方式中主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的HIV/AIDS死亡風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)院就診的0.44倍，95%CI(0.32,0.59)。首次CD4+T越小，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大， 首次CD4+T結(jié)果未知的風(fēng)險(xiǎn)最大，首次CD4+T<200個(gè)/μL和首次CD4+T結(jié)果未知的死亡風(fēng)險(xiǎn)是首次CD4+T≥350個(gè)/μL 的4.21倍，95%CI(2.76,6.44)和6.58倍，95%CI(4.14,10.45)。未接受艾滋病抗病毒治療的HIV/AIDS的死亡風(fēng)險(xiǎn)是已治療的12.01倍，95%CI(8.38,17.20)。配偶接受艾滋病抗病毒治療的較未治療的增加另一方死亡風(fēng)險(xiǎn)3.08倍，95%CI(2.24,4.24)(表3)。

表3 成都市艾滋病雙陽家庭夫妻雙方生存情況影響因素

3 討論

雙陽家庭是夫妻一方發(fā)生高危行為后，又在家庭內(nèi)造成的二代傳播，導(dǎo)致HIV從高危人群向普通人群擴(kuò)散。本研究發(fā)現(xiàn)成都市雙陽家庭在數(shù)量上逐年增長，夫妻雙方年齡大、學(xué)歷低，傳播方式以異性傳播為主，發(fā)現(xiàn)時(shí)首次檢測CD4+T值偏低，1、3、5、10年生存率下降速度較快。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，雙陽家庭中女性較男性的死亡風(fēng)險(xiǎn)小；隨著年齡的增長，死亡風(fēng)險(xiǎn)也隨之增長，此外，在醫(yī)院就診時(shí)發(fā)現(xiàn)的病例較患者主動(dòng)求詢檢測發(fā)現(xiàn)的死亡風(fēng)險(xiǎn)高。艾滋病抗病毒治療是一個(gè)提升生存率非常有效的方法，陽性家庭夫妻雙方促進(jìn)接受艾滋病抗病毒治療會(huì)增加生存時(shí)間。

在我國部分地區(qū)調(diào)查[10]顯示，夫妻間HIV的傳播率在10.34%～44.78%之間，2006～2013年玉溪市報(bào)告的已婚病例中雙陽家庭有42.0%[11]，由此可見，雙陽家庭數(shù)量可觀。成都市的雙陽家庭從基本情況來看，主要以農(nóng)村地區(qū)為主，其平均年齡也較其他經(jīng)性傳播的病例更大，文化程度更低[9]，農(nóng)村居民對(duì)艾滋病相關(guān)知識(shí)的知曉率處在較低的水平[12]，同時(shí)艾滋病在潛伏期時(shí)又沒有任何特殊表現(xiàn)，等到艾滋病期免疫力下降，即首次CD4+T<200個(gè)/μL，感染其他的較為嚴(yán)重的疾病就醫(yī)時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。因此時(shí)CD4+T水平低，體內(nèi)艾滋病毒含量(病毒載量)高，傳染性強(qiáng)，通過性行為傳播給配偶的幾率高[2]。

由于年齡偏大，首次CD4+T水平偏低，雙陽家庭的1年到10年的生存率下降明顯。但同時(shí)，數(shù)據(jù)[6-9]顯示死亡人數(shù)卻在逐年下降，這得益于我國當(dāng)下大力推廣的免費(fèi)艾滋病抗病毒治療。如果接受艾滋病抗病毒治療則可以明顯的降低艾滋病的死亡風(fēng)險(xiǎn)，這與國內(nèi)外研究結(jié)果一致。而本研究還發(fā)現(xiàn)，雙陽家庭中另一方是否接受艾滋病抗病毒治療也會(huì)對(duì)患者的死亡率造成影響，考慮原因可能是雙陽家庭夫妻間有相互影響。Yu[13]的研究發(fā)現(xiàn)，雙陽家庭夫妻間會(huì)共享艾滋病相關(guān)信息，對(duì)提高生存質(zhì)量可以相互影響。

在雙陽家庭中，多數(shù)為男性傳播給女性[2]，因此男性感染時(shí)間更早，首次CD4+T水平明顯低于女性。而女性在感染HIV后，接受艾滋病抗病毒治療的比例高于男性，也是死亡風(fēng)險(xiǎn)低于男性的一個(gè)重要原因。陳美玲[14]的研究也發(fā)現(xiàn)，女性患者在治療12個(gè)月后及48個(gè)月后都比男性患者更易達(dá)到病毒抑制。雙陽家庭中的女性從發(fā)現(xiàn)到開始艾滋病抗病毒治療的間隔時(shí)間較男性更短，研究[15-16]顯示感染HIV的患者推遲治療較立即治療的死亡風(fēng)險(xiǎn)更大。

年齡方面，雙陽家庭的年齡主要集中在50歲及以上，且該年齡段死亡風(fēng)險(xiǎn)也是最高的。根據(jù)艾滋病防治基本信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，成都市每年新發(fā)現(xiàn)的HIV/AIDS中50歲以上人群增長較快，其構(gòu)成比由2011年的24.41%上升至2017年的46.37%。2017年新報(bào)告的50歲以上HIV/AIDS發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)為艾滋病病人或當(dāng)年就死亡的比例高達(dá)44.20%。Hoffmann等[17]研究發(fā)現(xiàn)，CD4+T水平低時(shí)，接受艾滋病抗病毒治療會(huì)增加患者死亡率，也會(huì)減慢其免疫重建的速度。然而，現(xiàn)實(shí)中，多數(shù)老年人認(rèn)為無論是否接受艾滋病抗病毒治療，其生存時(shí)間也不會(huì)有大幅度的增加。此外，服藥后的毒副反應(yīng)更是讓老年人拒絕接受艾滋病抗病毒治療的重要原因。

綜上所述，雙陽家庭夫妻雙方年齡大、發(fā)現(xiàn)時(shí)間較晚都提示我們，僅僅只是被動(dòng)的等待這些患者因其他疾病就醫(yī)時(shí)被發(fā)現(xiàn)，還需要繼續(xù)擴(kuò)大HIV篩查的覆蓋面，例如在慢性病人和老年人的定期體檢中增加HIV檢測，能夠讓HIV/AIDS盡早被發(fā)現(xiàn)。如何更有效促進(jìn)老年HIV/AIDS人群接受艾滋病抗病毒治療也是需要迫切解決的問題。本研究將陽性家庭夫妻雙方之間的相互作用納入到生存時(shí)間的影響因素中，但其是否在單陽家庭中同樣存在，還需要進(jìn)一步研究。