視頻喉鏡引導(dǎo)下術(shù)中置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管在食管手術(shù)中的應(yīng)用

李文錦，楊中影，王德領(lǐng)，張大葵，李會(huì)，章進(jìn)

（江蘇省徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 徐州 221002）

消化道腫瘤患者術(shù)后進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)支持方式[1]。食管手術(shù)患者術(shù)中放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管可利于吻合口上段食管分泌物引流，避免和減輕吻合口感染，減少吻合的張力，減少并發(fā)癥。但在鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管的放置過(guò)程由于食管病變，食管胃吻合口的存在，實(shí)施全身麻醉后的患者在體位上和吞咽動(dòng)作上都無(wú)法配合實(shí)施者，氣管導(dǎo)管又會(huì)對(duì)會(huì)厭部產(chǎn)生阻礙，導(dǎo)致鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管有效置入到食道入口，造成其盤(pán)在口腔內(nèi)置管難度替換生，且置管的不順會(huì)造成手術(shù)進(jìn)程延誤，患者患有口腔咽部粘膜損傷幾率提升，增加患者的痛苦。我科將視頻喉鏡應(yīng)用在鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置管過(guò)程中，收到了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月-2018年5月在全麻插管下需行鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入的食管手術(shù)患者60例，其中男性39例，女性21例，年齡56歲-83歲，平均年齡為（68.90±8.85）歲。美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）I級(jí)-IV級(jí)。排除依據(jù)：①藥物過(guò)敏史；②充血性心力衰竭；③妊娠反應(yīng)；④炎性腸炎。采用隨機(jī)數(shù)字表法的形式將其平均分為盲插組（n=30）和視頻喉鏡組（n=30）。兩組患者基線資料如年齡、性別等予以SPSS 17.0 for windows處理，組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一次置管成功率的比較

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較［n（%）］

1.2 方法

1.2.1 準(zhǔn)備工作 ①選擇常用的帶有導(dǎo)絲的長(zhǎng)145 cm的一次性鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管。②視頻喉鏡一套。③用無(wú)菌液狀石蠟潤(rùn)滑鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管前端、導(dǎo)絲和視頻喉鏡備用。④選擇手術(shù)室工作5年以上的主管護(hù)師進(jìn)行置管，參與置管護(hù)士實(shí)驗(yàn)前均在麻醉醫(yī)師的指導(dǎo)下能夠熟練使用視頻喉鏡。兩組鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管放置的時(shí)機(jī)均在吻合口吻合完畢后進(jìn)行。

1.2.2 置管操作 ①盲插組：由巡回護(hù)士清潔鼻孔后帶無(wú)菌手套，盲插放置在鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，直到吻合口，在手術(shù)醫(yī)師的指導(dǎo)下持續(xù)松緊，超出屈氏韌帶大約20 cm拔導(dǎo)絲，這時(shí)術(shù)者應(yīng)在手術(shù)臺(tái)上固定住鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，再讓護(hù)士撤除營(yíng)養(yǎng)管的導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲拔出后，將營(yíng)養(yǎng)管固定放置，應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行封管處理[2]。②視頻喉鏡組：通過(guò)視頻喉鏡組的指導(dǎo)予以鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管插進(jìn)，第一點(diǎn)先將視頻喉鏡的鏡片經(jīng)過(guò)口腔放進(jìn)，這一過(guò)程的完成需要醫(yī)師仔細(xì)分析記錄視頻喉鏡的屏幕，將舌體勾進(jìn)后將鏡片放置到咽喉位置，而后食管看到后，在咽喉部開(kāi)頭固定設(shè)備，將鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管涂抹潤(rùn)滑劑，而后從鼻腔位置緩慢送進(jìn)，通過(guò)視頻喉鏡屏幕分析營(yíng)養(yǎng)管到達(dá)咽喉部位時(shí)，輕輕旋轉(zhuǎn)并對(duì)營(yíng)養(yǎng)管末端進(jìn)行擺動(dòng)，讓營(yíng)養(yǎng)管的前端逐步靠在食管在咽喉部的開(kāi)口位置，在營(yíng)養(yǎng)管的前端對(duì)準(zhǔn)食道開(kāi)口后，將營(yíng)養(yǎng)管末端推進(jìn)后，送進(jìn)食管內(nèi)[3]。鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)入食管后操作同盲插組。兩組患者在置管過(guò)程中均需要嚴(yán)密檢測(cè)患者的心率指標(biāo)、脈搏指數(shù)、血壓指標(biāo)、心電波形、血氧飽和度指數(shù)。如果發(fā)生異常情況則停止操作，待加深麻醉或癥狀緩解后再行置管。

1.2.3 判斷指標(biāo) 記錄兩組鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管一次置管成功率（置管順利、中途無(wú)往返操作為一次置管成功）；觀察兩組術(shù)后咽喉水腫、鼻腔出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一次置管成功率的比較，視頻喉鏡組患者一次置管成功率明顯高于盲插組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）；兩組并發(fā)癥的比較，視頻喉鏡組術(shù)中鼻腔出血、喉頭水腫發(fā)生率低于盲插組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

3 討論

食管手術(shù)患者經(jīng)鼻腔置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管是巡回護(hù)士術(shù)中重要的工作之一。術(shù)后通過(guò)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管鼻飼流質(zhì)飲食，可使術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提前，既能支持全身營(yíng)養(yǎng)又能保護(hù)粘膜屏障，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。安全準(zhǔn)確地放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有重要的意義。但進(jìn)行全身麻醉下，鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管放置難度較大，氣管導(dǎo)管對(duì)會(huì)厭部阻擋，影響鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管送進(jìn)食管入口，讓營(yíng)養(yǎng)管盤(pán)在口腔內(nèi)部，置管不順利會(huì)延誤手術(shù)進(jìn)程，且患者沒(méi)有意識(shí)或者失去吞咽功能，不能主動(dòng)配合，會(huì)增加置管難度。而反復(fù)置管易對(duì)患者鼻腔和咽喉部粘膜產(chǎn)生損害，給患者帶來(lái)二次傷害[4,5]。

由于全麻后患者咽部組織比較松弛，而鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管的質(zhì)地又比較柔軟，容易盤(pán)卷于口腔中致置管失敗。反復(fù)多次盲插可能會(huì)造成鼻腔出血、咽喉部粘膜水腫等并發(fā)癥。視頻喉鏡將視線從口外移到了喉鏡的前端，不僅視角大、視野開(kāi)闊、食道暴露清晰，成功率也高；同時(shí)視頻喉鏡能夠使?fàn)I養(yǎng)管很順利的通過(guò)食管入口，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響和咽喉粘膜損傷較小，避免了盲插營(yíng)養(yǎng)管放置方法的缺陷。

采用視頻喉鏡直視下插鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管提高了一次插營(yíng)養(yǎng)管的成功率，減少了病人的痛苦和損傷。但全麻氣管插管條件下應(yīng)用視頻喉鏡對(duì)咽喉部位食管開(kāi)口時(shí)，因氣管導(dǎo)管處在咽喉部，造成位置被占據(jù)，食管以及食道開(kāi)口出現(xiàn)擠壓，在尋找食道開(kāi)口中存在難度，因此熟練運(yùn)用視頻喉鏡對(duì)準(zhǔn)確找到食道在咽喉部開(kāi)口意義重大。由此可見(jiàn)，視頻喉鏡引導(dǎo)下順利置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管與護(hù)士嫻熟的操作密不可分，這也對(duì)護(hù)士的臨床操作技能提出了更高的要求。