妊娠期梅毒臨床干預(yù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響分析

王琴

（江蘇省泰興市婦幼保健院，江蘇 泰州 225400）

梅毒是蒼白螺旋體引起的慢性性傳播疾病，可以侵犯任何器官。妊娠合并梅毒除了對(duì)母體造成傷害，還會(huì)通過胎盤引起胎兒宮內(nèi)感染，導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡以及先天性梅毒兒[1]。因此，及時(shí)有效的母嬰阻斷具有重大意義。本文回顧性分析泰興市2014年-2017年期間經(jīng)過血清學(xué)檢查確診的55例妊娠期梅毒孕婦的臨床資料，對(duì)其妊娠期治療情況、妊娠結(jié)局進(jìn)行對(duì)比、觀察和研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集泰興市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及助產(chǎn)機(jī)構(gòu)2014年-2017年期間檢查確診并上報(bào)的55例梅毒孕產(chǎn)婦，其中：年齡20歲以下1例，20歲-25歲15例，26歲-30歲28例，31歲-35歲4例，36歲-40歲7例，集中于20歲-30歲之間，占78.18%；初中29人，高中14人，大專11人，碩士1人，初中高中及中專文化占比較大，為78.18%；除1例16歲未婚，其余均為已婚；1例為彝族，其余均為漢族。所有梅毒感染孕產(chǎn)婦，除3例早期發(fā)現(xiàn)感染梅毒終止妊娠外，其余患者均按不同程度的臨床治療干預(yù)，隨機(jī)分為規(guī)范治療組（G組，36例）和非規(guī)范治療組（N組，16例）。兩組患者在一般資料方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 梅毒的篩查和診斷 55例病人均是經(jīng)過非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)和梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)這兩項(xiàng)檢查顯示陽性而確診。妊娠期梅毒孕產(chǎn)婦所生兒童先天梅毒的診斷依據(jù)是按照王千秋的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 治療方法[3]孕婦產(chǎn)前檢查常規(guī)檢驗(yàn)確診后，芐星青霉素240萬單位分兩側(cè)臀部肌注，一周1次，連續(xù)3周為一療程。孕早中期及晚期各一療程，2個(gè)療程之間間隔4周以上，且孕晚期必須有一療程，孕晚期及臨產(chǎn)發(fā)現(xiàn)的也應(yīng)立即治療。對(duì)青霉素過敏者，用推薦的其他藥物進(jìn)行治療并定期血清學(xué)檢測(cè)。對(duì)其分娩的新生兒進(jìn)行隨訪排除先天梅毒兒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 梅毒感染孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局 55例妊娠期梅毒患者中，有3例孕產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)感染梅毒后要求人工終止妊娠，52例繼續(xù)妊娠，1例在孕22+周時(shí)發(fā)生死胎引產(chǎn)，2例妊娠晚期死胎引產(chǎn)，其余49例感染孕產(chǎn)婦所分娩的圍產(chǎn)兒中均是活產(chǎn)兒，其中3例早產(chǎn)，46例足月。52例梅毒孕產(chǎn)婦中36例孕早中期正規(guī)治療，11例孕晚期治療，5例產(chǎn)時(shí)接受治療。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦及新生兒血清學(xué)檢測(cè)情況比較 N組（2例死胎及其產(chǎn)婦未檢測(cè)TRUST）與G組產(chǎn)婦TRUST滴度相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組新生兒TRUST滴度相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 新生兒隨訪情況 隨訪發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)時(shí)母親TRUST陰性所生新生兒皆為陰性，G組新生兒滴度較低者隨訪3個(gè)月-6個(gè)月很快轉(zhuǎn)陰，N組滴度較高者轉(zhuǎn)陰較慢。49例活產(chǎn)兒，除4例仍在隨訪，目前未發(fā)現(xiàn)先天梅毒患兒。

3 討論

梅毒因?yàn)閭魅拘詮?qiáng)、病程長(zhǎng)、能侵犯各個(gè)器官、對(duì)人體危害比較大，是許多國(guó)家重點(diǎn)控制的一種性病。我們國(guó)家多數(shù)地區(qū)妊娠合并梅毒的發(fā)生率為0.2%-0.5%[4]。我市近四年產(chǎn)婦妊娠梅毒發(fā)病率分別為1.56‰、1.09‰、0.97‰、3.39‰，平均發(fā)病率1.62‰，低于全國(guó)發(fā)病水平，有上升趨勢(shì)。梅毒孕產(chǎn)婦集中于20歲-30歲之間，與這一年齡段處于性活躍期有關(guān)，文化層次集中于初中高中，以后要加強(qiáng)這些高危人群的管理、健康宣教。梅毒螺旋體能通過胎盤將疾病傳染給胎兒，孕早期治療可避免胎兒感染，孕中晚期治療可使受感染的胎兒在分娩前治愈[5]。目前，芐星青霉素治療妊娠期梅毒價(jià)廉效好。分析資料顯示，孕早期發(fā)現(xiàn)梅毒即開始規(guī)范治療妊娠結(jié)局要好于孕晚期治療者。一例合并肝炎引產(chǎn)發(fā)生于孕22周，在此之前沒有治療，兩例孕晚期死胎引產(chǎn)均為孕晚期死胎發(fā)生后才發(fā)現(xiàn)，規(guī)范治療組與不規(guī)范治療組的死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異。此外，對(duì)49例梅毒孕產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)TRUST檢測(cè)與所生圍產(chǎn)兒TRUST對(duì)比發(fā)現(xiàn)，規(guī)范治療組產(chǎn)時(shí)轉(zhuǎn)陰所生兒童皆為陰性，產(chǎn)時(shí)TRUST 1∶1，所生兒童55%為陰性，45%為1：1，隨訪很快轉(zhuǎn)為陰性，而產(chǎn)時(shí)≥1：1，所生兒童滴度相對(duì)較高，且轉(zhuǎn)陰時(shí)間比滴度低者要慢。不規(guī)范治療組產(chǎn)時(shí)孕婦TRUST滴度及新生兒TRUST滴度與規(guī)范治療組有差異。我市孕產(chǎn)婦感染梅毒者分娩的圍產(chǎn)兒49例是活產(chǎn)兒，妊娠梅毒活產(chǎn)兒結(jié)局（94.23%）與林松等統(tǒng)計(jì)的江蘇省近幾年94.0%活產(chǎn)兒比例[6]接近。49例梅毒孕產(chǎn)婦所生兒童，除4例仍在隨訪外，目前未發(fā)現(xiàn)先天梅毒兒。所以必須強(qiáng)調(diào)早期、規(guī)范、足量、全程抗梅毒治療。孕期診斷干預(yù)梅毒越早效果越好。但在妊娠晚期也應(yīng)積極治療，爭(zhēng)取在分娩前治愈。為保證梅毒孕婦早發(fā)現(xiàn)、早治療，應(yīng)對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行規(guī)范化的管理以及注意以下幾方面：①加強(qiáng)婚前、孕前檢查及早孕檢查：孕婦可能由于體內(nèi)免疫系統(tǒng)暫時(shí)處于抑制狀態(tài)，均為無癥狀的隱形梅毒，病人一般不會(huì)主動(dòng)求醫(yī)，所以根據(jù)臨床癥狀很難早期發(fā)現(xiàn)。因此，婦女在婚前檢查、孕前檢查時(shí)應(yīng)常規(guī)篩查梅毒，對(duì)于陽性患者，治療后再備孕。孕婦懷孕后應(yīng)該進(jìn)行早孕建卡系統(tǒng)管理，檢測(cè)梅毒艾滋病等，妊娠晚期和分娩時(shí)應(yīng)該進(jìn)行再次檢測(cè)。陽性患者，醫(yī)生詳細(xì)告知孕婦病情危害性，患者知情選擇是否終止妊娠，對(duì)繼續(xù)妊娠者，按高危孕婦管理，用紫色標(biāo)志轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行孕產(chǎn)期保健服務(wù)和定點(diǎn)住院分娩。婦幼醫(yī)生及皮膚科醫(yī)生共同監(jiān)測(cè)隨訪結(jié)局。由于梅毒抗體無保護(hù)性免疫力，對(duì)于既往感染的單陽孕產(chǎn)婦也應(yīng)預(yù)防性治療一療程并定期監(jiān)測(cè)RPR或TRUST。梅毒孕婦丈夫也應(yīng)該進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢查，如果陽性應(yīng)該同時(shí)治療。②文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)[7]妊娠期梅毒患者孕中晚期治療過程中有部分可能會(huì)出現(xiàn)吉海反應(yīng)，多在孕中期治療24 h后，發(fā)生胎動(dòng)減少、胎兒窘迫、早產(chǎn)等現(xiàn)象。因此我們應(yīng)該在治療開始的時(shí)候就告訴患者風(fēng)險(xiǎn)的可能性，可以使用可的松5 mg每天4次口服，共4 d，治療期間密切觀察胎兒情況，必要時(shí)住院治療。③妊娠期梅毒患者屬于高危妊娠，如果胎兒未見明顯異常不需要終止妊娠。B超檢查時(shí)如果出現(xiàn)胎兒肝脾腫大、胎兒水腫、胃腸道擴(kuò)張、腹水或者胎盤增大變厚等常常提示發(fā)育不好，妊娠結(jié)局由患者本人知情同意選擇。梅毒感染并不是剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征，對(duì)于接受規(guī)范治療并且治療效果較好的孕婦，新生兒未感染可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。④不及時(shí)和不規(guī)范治療將引起梅毒的持續(xù)感染和復(fù)發(fā)，造成先天梅毒的發(fā)病率增加。部分患者治療依從性差也是導(dǎo)致感染孕產(chǎn)婦不規(guī)范治療的主要原因，有的患者擔(dān)心自己的隱私可能被泄露出去，擔(dān)心受到周圍人包括家屬歧視，隱瞞病情，變換電話號(hào)碼甚至住址。因此我們應(yīng)該保護(hù)病人隱私、提供個(gè)性化人性化服務(wù)，相對(duì)專人負(fù)責(zé)、提高妊娠期梅毒病人的依從性，從而改善妊娠的結(jié)局。⑤患者治療后隨訪3個(gè)月效價(jià)沒有降低4倍，應(yīng)該給與重新評(píng)估與治療，孕婦分娩以后應(yīng)該定期半年檢測(cè)1次，一直到分娩后2年。對(duì)于新生兒有先天梅毒癥狀、嬰兒血清TRUST比媽媽血清升高4倍、或者懷孕期間沒有經(jīng)過正規(guī)治療、治療距離分娩時(shí)間小于4個(gè)星期者都應(yīng)該給予青霉素G 10萬-15萬U/kg/d預(yù)防治療，時(shí)間10 d-14 d。所有血清學(xué)陽性的兒童（或其媽媽分娩時(shí)血清學(xué)陽性）都應(yīng)該加強(qiáng)隨訪，并且2個(gè)月-3個(gè)月就復(fù)查非梅毒螺旋體血清，直到結(jié)果轉(zhuǎn)陰或滴度下降4倍以上。

表1 兩組妊娠梅毒治療結(jié)局

表2 兩組產(chǎn)婦及新生兒血清TRUST滴度檢測(cè)情況

我市近幾年已將梅毒血清學(xué)檢查項(xiàng)目列入到婚檢及孕婦產(chǎn)前檢查免費(fèi)常規(guī)檢查項(xiàng)目，制定了孕婦、產(chǎn)婦、新生兒及嬰幼兒梅毒診斷、治療及隨訪一系列規(guī)范，并按照分級(jí)診療要求將梅毒孕婦定點(diǎn)醫(yī)院分娩，所生新生兒在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范診治、隨訪。雖然已經(jīng)開展許多工作，但仍存在許多不足。部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)妊娠梅毒的危害認(rèn)識(shí)不足；早期檢測(cè)率還偏低，群眾對(duì)性病防治知識(shí)還不夠普及，社會(huì)歧視等等都將影響母嬰阻斷的效果，因此我們應(yīng)該加強(qiáng)健康教育，把性病健康教育與婦女保健等工作相互結(jié)合，加強(qiáng)孕前、產(chǎn)前檢查才能控制和杜絕圍生期梅毒的發(fā)生。

因此，開展婚前、孕前、孕早期梅毒血清學(xué)篩查，及時(shí)規(guī)范治療，是改善妊娠期梅毒妊娠結(jié)局，降低先天梅毒發(fā)生的關(guān)鍵。