肝細胞肝癌患者術(shù)前NLR、APRI與臨床病理特征及預(yù)后的關(guān)系

鄭玉芬 杜菊萍 顏海希 吳春龍 李俊 陳世勇 沈波

肝細胞肝癌是全球范圍內(nèi)的高發(fā)惡性腫瘤，其發(fā)病率在男性人群中排第5位，在女性人群中排第7位；病死率在男性人群中排第2位，在女性人群中排第6位[1]。盡管目前臨床對肝細胞肝癌的治療水平已有很大提高，但患者的預(yù)后仍然較差。研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)與許多腫瘤的較差預(yù)后有關(guān)，包括結(jié)直腸癌、肝癌、肝內(nèi)膽管細胞癌、胰腺癌等[2]。系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)通過上調(diào)細胞因子、抑制細胞凋亡、促進血管生成、破壞DNA等方式，促進腫瘤發(fā)展、侵襲[3-5]。中性粒淋巴細胞比率（NLR）[6-7]、格拉斯預(yù)后評分（GPS）[8]、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）[9]、血小板淋巴細胞比率（PLR）[10]等反映炎癥狀態(tài)的指標已被證明與肝細胞肝癌患者的預(yù)后有關(guān)。肝纖維化是發(fā)展成肝細胞肝癌的重要危險因素，也是肝細胞肝癌切除術(shù)后患者復發(fā)的危險因素[11-12]。研究顯示，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶血小板比率（APRI）[13]、FIB-4[14]等反映肝纖維化的指標也與肝細胞肝癌患者的預(yù)后有關(guān)。基于此，本研究通過回顧性分析肝細胞肝癌切除術(shù)患者的臨床資料，探討患者術(shù)前NLR、APRI與臨床病理特征及預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012年1月至2016年9月本院收治的行肝細胞肝癌切除術(shù)的患者263例。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）首次被診斷為肝細胞肝癌；（3）術(shù)前臨床資料完整。排除標準：（1）合并有血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病或其它惡性腫瘤；（2）術(shù)前接受過輔助化療或放療。肝細胞肝癌患者的臨床分期參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》，根據(jù)患者的全身狀況、肝功能情況、肝外轉(zhuǎn)移、血管侵犯、腫瘤數(shù)目、腫瘤大小等特征分為Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期及Ⅳ期。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集每例患者的臨床資料，包括患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、肝臟破裂出血、門靜脈高壓、術(shù)后腹水、術(shù)后胸腔積液、病理分期、肝被膜侵犯、肝切緣、神經(jīng)侵犯、血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、乙肝感染、肝硬化、甲胎蛋白（AFP）水平等；回顧患者術(shù)前的實驗室檢查結(jié)果，包括中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、PLT、AST等。NLR、APRI計算公式如下：NLR=中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)；APRI=[AST（U/L）/正常參考范圍上限]/PLT（×109/L）×100。

1.2.2 隨訪 自患者手術(shù)結(jié)束后開始計算隨訪時間，以門診復查、電話等方式進行隨訪。每月監(jiān)測血清AFP水平，每3個月復查腹部B超，每6個月復查腹部CT。隨訪時間截至2017年4月21日或患者死亡日期。無瘤生存時間（DFS）定義為術(shù)后第1天至患者出現(xiàn)腫瘤復發(fā)的時間；總生存時間（OS）定義為術(shù)后第1天至患者死亡或隨訪截止的時間。

1.3 觀察指標 應(yīng)用X-tile統(tǒng)計軟件確定NLR、APRI的最佳截斷值，觀察患者術(shù)前NLR、APRI與臨床病理特征及預(yù)后的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存率的比較采用logrank檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床病理資料 本研究患者男217例（80.5%），女46例（19.5%）；年齡51~64歲，中位年齡57歲；有吸煙史125例（47.5%），有飲酒史74例（28.1%），肝臟破裂出血24例（9.1%），門靜脈高壓17例（6.5%），術(shù)后腹水77例（29.2%），術(shù)后胸腔積液75例（28.5%），病理分期Ⅰ~Ⅱ期 221例（84.0%）、Ⅲ~Ⅳ期 42例（16.0%），肝被膜侵犯77例（29.3%），肝切緣陽性20例（7.6%），神經(jīng)侵犯 12例（4.6%），血管侵犯 67例（25.5%），有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例（1.5%），腫瘤最大徑＜5cm 162例（61.6%）、≥5cm 101例（38.4%），腫瘤單發(fā) 198例（75.3%）、多發(fā) 65例（24.7%），乙肝感染 250例（95.1%），肝硬化157例（59.7%），AFP＜400ng/ml 182例（69.2%）、≥400ng/ml 81例（30.8%）。

2.2 患者術(shù)前NLR、APRI與臨床病理特征的關(guān)系 應(yīng)用X-Tile統(tǒng)計軟件確定NLR、APRI的最佳截斷值分別為2.4、0.3。以最佳截斷值為界，分析患者術(shù)前NLR、APRI與臨床病理特征的關(guān)系，見表1。

續(xù)表1

由表1可見，術(shù)前NLR≥2.4患者與NLR＜2.4患者相比，肝臟破裂出血風險較大、腫瘤較大、腫瘤數(shù)量較多（均P＜0.05）；術(shù)前 APRI＜0.3患者與 APRI≥0.3患者相比，血管侵犯與肝硬化發(fā)生率、AFP水平較高（均P＜0.05）。

2.3 患者術(shù)前NLR與預(yù)后的關(guān)系 本組患者中位隨訪時間為24.8個月。NLR＜2.4患者中位DFS為43.6個月，NLR≥2.4患者中位DFS為20.9個月；NLR＜2.4患者1、3、5年無瘤生存率均高于NLR≥2.4患者（82.2%、64.1%、35.4%vs 65.0%、39.5%、31.6%，均P＜0.05），見圖1a。NLR＜2.4患者中位OS為69.4個月，NLR≥2.4患者中位OS為34.0個月；NLR＜2.4患者1、3、5年總生存率均高于NLR≥2.4患者（92.4%、84.4%、79.8%vs 88.7%、72.4%、59.4%，均P＜0.05），見圖 1b。

圖1 術(shù)前NLR＜2.4患者與NLR≥2.4患者生存曲線（a：無瘤生存曲線；b：總生存曲線）

2.4 患者術(shù)前APRI與預(yù)后的關(guān)系 APRI＜0.3患者中位DFS為19.4個月，APRI≥0.3患者中位DFS為40.9個月；APRI≥0.3 患者 1、3、5 年無瘤生存率明顯高于APRI＜0.3患者（76.7%、56.1%、34.6%vs 62.2%、34.6%、0.00%，均P＜0.05），見圖2a。APRI＜0.3患者中位 OS為30.6個月，APRI≥0.3患者中位OS為61.3個月；APRI≥0.3患者1、3、5年總生存率明顯高于APRI＜0.3患者（94.9%、85.2%、81.6%vs 65.7%、0.00%、0.00%，均P＜0.05），見圖2b。

圖2 術(shù)前APRI＜0.3患者與APRI≥0.3患者生存曲線（a：無瘤生存曲線；b：總生存曲線）

2.5 患者術(shù)前NLR聯(lián)合APRI與預(yù)后的關(guān)系 NLR＜2.4且APRI≥0.3患者中位DFS為46.5個月，中位OS為 69.4個月，1、3、5年無瘤生存率分別為 91.6%、79.6%、73.1%，總生存率分別為91.6%、83.5%、78.2%；NLR≥2.4且APRI≥0.3或NLR＜2.4且 APRI＜0.3患者中位DFS為23.1個月，中位OS為35.5個月，1、3、5年無瘤生存率分別為88.8%、67.3%、51.4%，總生存率分別為 88.8%、74.5%、59.2%；NLR≥2.4且 APRI＜0.3患者中位DFS為16.7個月，中位OS為20.8個月，1、3、5年無瘤生存率分別為20.5%、0.0%、0.0%，總生存率分別為34.2%、0.0%、0.0%。NLR＜2.4且APRI≥0.3患者1、3、5年無瘤生存率與總生存率＞NLR≥2.4且APRI≥0.3或 NLR＜2.4且 APRI＜0.3患者＞NLR≥2.4且APRI＜0.3 患者（均P＜0.05），見圖 3。

3 討論

近年來，越來越多的研究表明，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。這可能與以下機制有關(guān)：第一，腫瘤生長或侵襲可以導致組織炎癥；第二，腫瘤壞死、缺氧或組織破壞，可能會激發(fā)一些炎癥反應(yīng)；第三，腫瘤細胞或腫瘤相關(guān)白細胞能產(chǎn)生一些炎癥因子，如 TNF、IL-1、IL-6、IL-8、IL-17、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）等；這些炎癥因子能促進腫瘤細胞生長、轉(zhuǎn)移和血管生成，破壞宿主免疫反應(yīng)，對細胞毒性藥物產(chǎn)生耐藥[15-18]。反映系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的一項常見指標就是NLR，研究顯示NLR與多種實體腫瘤如肝癌、胰腺癌、肛門鱗狀細胞癌、食管鱗狀細胞癌等患者的預(yù)后有關(guān)[19-23]。NLR在一定程度上反映了機體對腫瘤的免疫反應(yīng)情況。若NLR較高，說明中性粒細胞高或淋巴細胞減少，機體抗腫瘤免疫反應(yīng)的降低或腫瘤負荷的增高。

圖3 術(shù)前NLR＜2.4且APRI≥0.3患者、NLR≥2.4且APRI≥0.3或NLR＜2.4且APRI＜0.3患者與NLR≥2.4且APRI＜0.3患者生存曲線（a：無瘤生存曲線；b：總生存曲線）

肝纖維化是發(fā)展成肝細胞肝癌的重要危險因素。Hung等[24]發(fā)現(xiàn)肝纖維化程度與乙肝導致的肝細胞肝癌切除術(shù)患者的術(shù)后腫瘤復發(fā)和總生存率相關(guān)。盡管肝活檢是評判肝纖維化的金標準，但是這種檢查有創(chuàng)傷性，而且會導致一些嚴重的并發(fā)癥，如大出血、血胸等。此外，取材不好會導致誤診。APRI是基于PLT的指標，被證實是預(yù)測慢性乙肝或丙肝導致肝纖維化程度的一種簡單、可靠、非創(chuàng)傷性的生物標志物[25-26]。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前APRI能預(yù)測乙肝相關(guān)性肝細胞肝癌切除術(shù)患者的預(yù)后[13]，另有研究證明PLT增加與鼻咽癌、結(jié)直腸癌、肝癌的較差預(yù)后有關(guān)[27-29]?？赡艿臋C制為：第一，PLT分泌血管生長因子，促進腫瘤生長；第二，PLT與腫瘤細胞的受體和配體相互作用，促進腫瘤細胞的生長和侵襲。P-選擇素存在于血小板α-顆粒中，能夠促進PLT與腫瘤細胞的直接結(jié)合，幫助腫瘤轉(zhuǎn)移；第三，PLT通過減少NK細胞的溶細胞活性來保護腫瘤細胞免受NK細胞的攻擊。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前NLR≥2.4且APRI＜0.3患者預(yù)后較差。因此，術(shù)前高NLR、低APRI的肝細胞肝癌患者術(shù)后總生存率較低，術(shù)后需要更密切的隨訪。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，術(shù)前高NLR肝細胞肝癌患者肝臟破裂出血風險較大、腫瘤較大、腫瘤數(shù)量較多，術(shù)前低APRI患者腫瘤血管侵犯與肝硬化發(fā)生率、AFP水平較高。術(shù)前高NLR、低APRI肝細胞肝癌患者術(shù)后生存時間較短，預(yù)后較差。