HELLP綜合征合并肝破裂1例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊樺 王小菊

病歷資料

患者，女，33歲，因“停經(jīng)36+6周，不規(guī)律下腹痛6 h?！庇?017年6月入北京西城區(qū)某醫(yī)院。孕期糖耐量檢查正常，孕17+周產(chǎn)檢血壓141/84 mmHg，血壓波動(dòng)在130～140 mmHg/70～90 mmHg之間，尿蛋白均陰性。孕中晚期無(wú)頭暈、眼花及血壓升高等不適。入院查體：貧血貌，體溫36.6℃，脈搏80次/分，血壓102/62 mmHg，宮高33 cm，腹圍111 cm，胎位為枕左前位，不規(guī)律宮縮，有間歇。宮底較前無(wú)明顯升高，無(wú)陰道流水及流血。

入院后急診查化驗(yàn)血細(xì)胞:白細(xì)胞(WBC)13.18×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(GR)11.89×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(GR%)90.2%，紅細(xì)胞(RBC)2.96×1012/L，血紅蛋白(HGB)95 g/L，紅細(xì)胞壓積(HCT)28.9%，血小板(PLT)111×109/L。生化P2+P3:葡萄糖(GLU)8.45 mmol/L，鈣(Ca)2.05 mmol/L，總蛋白(TP)51.7/L，白蛋白(ALB)24.0 g/L，白球比值(A/G)0.87，直接膽紅素(D-BIL)12.70 umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)281 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)392.2 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)525 U/L。DIC初篩:抗凝血酶III(AT-III)55.9%，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)31.80 mg/L，D二聚體(D-Dimer)13.00mg/L。血?dú)?二氧化碳分壓(PCO2)25.50 mmHg，實(shí)際體溫血漿CO2分壓[PCO2(t)]25.50 mmHg，總血紅蛋白濃度(tHb)8.90 g/dl，高鐵血紅蛋白百分含量(MetHb)0.70%，紅細(xì)胞壓積(Hct)26.30%，血漿總氧含量(tO2)12.20 ml/dl，血漿碳酸氫根(HCO3-)17.30 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(SBC)19.80 mmol/ L，血漿總二氧化碳(tCO2)18.10 mmol/L，全血剩余堿(ABE)-5.60 mmol/L，細(xì)胞外剩余堿(SBE)-6.70 mmol/L，血漿pH值7.45，血氧分壓(PO2)105.60 mmHg。BNP、TNT正常。B超：未見(jiàn)胎心搏動(dòng)。腹腔內(nèi)見(jiàn)大量液性暗區(qū)，最深處深6.7 cm。入院后查HGB較前下降明顯，查體可見(jiàn)患者貧血貌，考慮患者腹腔內(nèi)出血可能，B超引導(dǎo)下腹腔內(nèi)穿刺抽出陳舊性積血5 ml。予行心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)放靜脈通路快速補(bǔ)液，予備紅細(xì)胞懸液6單位，血漿600 ml、急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+開(kāi)腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)大量腹腔積血，量約2 000 ml，剖宮娩出一死女?huà)耄蛩?，量約400 ml，胎盤(pán)胎膜娩出順利，胎盤(pán)未見(jiàn)剝離及積血。仔細(xì)探查子宮及雙附件外觀未見(jiàn)異常，表面無(wú)異常新生物及出血。探查腹腔，肝區(qū)周?chē)罅垦獕K，清除血塊可見(jiàn)活動(dòng)性出血。

肝膽外科醫(yī)師臺(tái)上會(huì)診：肝臟呈明顯脂肪肝樣改變，肝臟體積明顯增大、質(zhì)地糟脆。肝臟右葉臟面、膈面大面積被膜破裂，并有大量血凝塊聚集在肝臟表面。適當(dāng)清理血凝塊，見(jiàn)肝實(shí)質(zhì)多處活動(dòng)性出血及被膜下血腫，未見(jiàn)占位性病變(見(jiàn)圖1、圖2)?？紤]肝破裂出血、HELLP綜合征、脂肪肝，予行間斷褥式縫合，肝臟被膜質(zhì)地糟脆，于肝被膜不完整處覆蓋止血紗布和止血海綿、噴灑止血粉，共計(jì)7塊沙墊于肝臟周?chē)员銐浩戎寡?。術(shù)中自體血回輸900 ml，輸入濃縮紅細(xì)胞8單位，血漿1 200 ml，凝血酶原復(fù)合物600單位，纖維蛋白原4 g，氨甲環(huán)酸1 g，腹腔游離血加術(shù)中出血共4 000 ml。病情危重，術(shù)后病人帶管轉(zhuǎn)入ICU病房。

術(shù)后診斷：肝破裂，脂肪肝，HELLP綜合癥？胎死宮內(nèi)，妊娠36+6周，孕1產(chǎn)1，手術(shù)分娩，枕左前位，死嬰，先兆早產(chǎn)，慢性高血壓病合并妊娠，妊娠合并子宮肌瘤，肥胖癥，貧血。術(shù)后血色素72 g/L，血小板35×109/L，肝酶明顯升高，膽紅素輕度升高，以直接膽紅素為主，白蛋白14 g/L，血?dú)馐竞粑δ苌锌?，血鈣低，予以對(duì)癥補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣，術(shù)后再次予紅細(xì)胞懸液6 U，冰凍血漿600 ml，血小板1個(gè)治療量輸注。予以對(duì)癥保肝及補(bǔ)充人血白蛋白治療，補(bǔ)充人凝血酶原復(fù)合物，纖維蛋白原治療。血?dú)鈖H 7.32，乳酸升高，心率持續(xù)快120～140 次/分，考慮低血容量性休克。當(dāng)前予積極補(bǔ)液并應(yīng)用去甲腎上腺素維持血壓，去甲腎上腺素劑量為0.1 ug/kg·min，補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂。第一次手術(shù)后第6天再次剖腹探查取出紗條、再次止血，可見(jiàn)肝右葉膈面破裂為多塊，大脈管未見(jiàn)破裂，并于滲血處予氬氣刀及止血粉、止血海綿止血，肝臟脂肪變較前好轉(zhuǎn)，手術(shù)出血約100 ml，放置引流，逐層關(guān)腹、內(nèi)外減張縫合(見(jiàn)圖3，圖4),術(shù)后入ICU，術(shù)后患者血壓平穩(wěn)，繼續(xù)予抗感染及維持臟器功能等，患者術(shù)后39 d出院。

討論

1.發(fā)病率：妊娠合并肝破裂的發(fā)病為40 000～250 000例產(chǎn)婦中可見(jiàn)1例[1]，圍生期病死率為7.7%～60.0%。肝血腫和/或破裂多發(fā)生于腫瘤、肝硬化、血管瘤甚至脂肪浸潤(rùn)等肝臟病患者[2]，但多見(jiàn)于妊娠合并高血壓疾患的婦女，尤其是HELLP 綜合征。肝血腫和/或破裂個(gè)別也可發(fā)生于正常妊娠婦女[3]。 HELLP綜合征并發(fā)肝被膜下血腫是1種罕見(jiàn)的產(chǎn)科急重癥，0.9%～1.6%的HELLP綜合征孕婦可繼發(fā)肝被膜下血腫[4]。孕婦的死亡率可達(dá)17%～59%，與血腫部位及診治時(shí)機(jī)密切相關(guān)[5]。該病可發(fā)生于妊娠晚期或產(chǎn)后數(shù)天內(nèi)，多見(jiàn)于肝臟右葉。

2.病理分型：有3種，肝破裂、包膜下血腫、中央型裂傷。其病理生理變化是全身小動(dòng)脈痙攣，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，肝細(xì)胞出現(xiàn)缺血、缺氧以及肝實(shí)質(zhì)的缺血和壞死。嚴(yán)重時(shí)肝被膜下出現(xiàn)許多大小不等的出血點(diǎn)，融合后形成肝被膜下血腫，當(dāng)血腫增大到一定程度后，肝被膜自發(fā)性破裂導(dǎo)致內(nèi)出血，失血性休克。右側(cè)肝破裂較左側(cè)為多,肝破裂后可有膽汁溢入腹腔,故腹痛和腹膜刺激癥明顯且嚴(yán)重。

3.臨床表現(xiàn)及鑒別診斷：患者主訴多為腹痛，特別是上腹痛，少數(shù)患者有惡心、嘔吐，放射至肩部等疼痛，右上腹劇痛并向右側(cè)肩部放射。因?yàn)楦骨粌?nèi)大出血,可導(dǎo)致胎心的變化。易與胎盤(pán)早剝、子宮破裂、妊娠期子宮靜脈自發(fā)破裂等疾病相混淆，所以產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)注意到患者的蛛絲馬跡，注意診斷及鑒別診斷。

4.診斷：HELLP診斷呈現(xiàn)多樣化，(1)血管內(nèi)溶血。外周血涂片見(jiàn)破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞；膽紅素≥20.5 μmol/L(1.2 mg/dl)；血紅蛋白輕度下降；LDH水平升高。(2)肝酶水平升高，ALT≥40 U/L或AST≥70 U/L。(3)血小板計(jì)數(shù)減少。血小板計(jì)數(shù)<100×109/L。但要注意孕期血小板計(jì)數(shù)下降趨勢(shì)，對(duì)存在血小板計(jì)數(shù)下降趨勢(shì)且血小板計(jì)數(shù)<150×109/L的孕婦應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。若考慮HELLP綜合征合并肝破裂，行B超進(jìn)行肝臟等部位的掃描可診斷。B超可見(jiàn)肝臟異常增大或探及液性暗區(qū)，腹腔大量積液等，要考慮HELLP合并肝破裂。

5.治療：(1)先行剖宮產(chǎn)再行腹腔探查。妊娠婦女肝血腫和/或破裂多發(fā)生在妊娠37周前，少數(shù)發(fā)生于產(chǎn)后，極個(gè)別發(fā)生于中期妊娠，此時(shí)增大的子宮影響肝區(qū)術(shù)野的暴露，尤其是接近足月胎兒存活者，應(yīng)先行剖宮產(chǎn)術(shù)搶救胎兒，利于肝臟探查及手術(shù)操作[6]。

(2)肝包膜下血腫的處理及破裂止血。Smith等[7]復(fù)習(xí) 1976年以來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)治療肝血腫和/或破裂 28例，加上其經(jīng)治的7例，從中發(fā)現(xiàn)27例行填塞及引流術(shù)的患者存活率達(dá)82%,行肝葉切除者僅有25%存活。提出對(duì)于血液及血制品治療無(wú)效的持續(xù)低血壓的肝出血患者，應(yīng)在清除血腫后對(duì)損傷的肝臟行填塞及引流術(shù)，處理無(wú)效時(shí)再行肝動(dòng)脈結(jié)扎及肝葉切除術(shù)。此后不少學(xué)者[8]認(rèn)識(shí)到對(duì)這類(lèi)患者區(qū)別對(duì)待保守治療的重要性，特別是 O′Brien 等[9]提出全面的保守治療方案，僅少數(shù)不能保守治療的患者轉(zhuǎn)入對(duì)肝臟手術(shù)(包括肝移植)。保守療法即非手術(shù)治療，也稱延遲干預(yù)(delayed intervention)[10]。據(jù)統(tǒng)計(jì)80%以上肝血腫和/或破裂能夠保守治療，成功率達(dá)90%以上[8]。

有人主張用大網(wǎng)膜或手術(shù)補(bǔ)片(可加用明膠海綿或淀粉海綿)包繞肝臟加強(qiáng)整體效果[9]，填塞的紗條有在腹部切口以外部位另戳切口引出紗條尾端以備將來(lái)取出者，也有不引出紗條尾端將來(lái)重新開(kāi)腹取出者[1]。前一種做法可于 24～48 h 后每日撤出部分紗條(最長(zhǎng)時(shí)間有達(dá)12d者)[11]，后一種做法可了解壓迫止血的效果，并可酌情重新填塞[1]，填塞物 5 d 左右取出。填塞后可腹部加壓包扎加強(qiáng)止血。需要時(shí)以褥式縫合或深 8 字縫合止血[12]。操作要輕巧，避免縫線割裂肝組織。針眼有滲血時(shí)可壓迫止血。常將大網(wǎng)膜嵌入裂口處以加強(qiáng)縫合止血效果。有條件者可用電凝、激光、氬光束凝固刀止血[13]。

(3) 損傷控制外科 (damage control surgery,DCS)理念的實(shí)施。損傷控制性剖腹術(shù)最早由Harlan Stone醫(yī)師于1983年提出[14]，主張對(duì)于存在凝血功能障礙嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)早期實(shí)施簡(jiǎn)短的一期剖腹術(shù),待其生理功能恢復(fù)后再進(jìn)行確定性手術(shù)。隨后的臨床實(shí)踐也逐漸驗(yàn)證了這一理念在降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥等方面的臨床獲益。目前，損傷控制策略已經(jīng)廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷性患者的外科處理。它通過(guò)避免在患者生理極度紊亂的情況下行確定性手術(shù),極大地降低了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡率。這種治療理念可以很大程度上避免患者生理環(huán)境紊亂的進(jìn)一步加劇，有充足的時(shí)間逆轉(zhuǎn)“酸中毒、低體溫及凝血障礙”致死三聯(lián)癥。多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者進(jìn)行早期確定性手術(shù)對(duì)其生存結(jié)局的影響是有害的[15-18]，而損傷控制性手術(shù)通過(guò)初期簡(jiǎn)單地控制出血以及感染，為其生理功能的恢復(fù)贏得時(shí)機(jī)，再接受手術(shù)則可以大大降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。 實(shí)施損傷控制的時(shí)機(jī)，及時(shí)準(zhǔn)確地反映當(dāng)前病情，綜合評(píng)估病人當(dāng)前的狀態(tài)，包括出血部位、出血量、血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定、生理潛能參數(shù)、凝血功能和手術(shù)時(shí)間等因素，對(duì)決定開(kāi)始填塞的時(shí)機(jī)十分重要。①酸中毒，pH<7.3；②低體溫，體溫<35℃；③復(fù)蘇和手術(shù)時(shí)間>90 min；④凝血機(jī)制障礙、有非機(jī)械性出血證據(jù)；⑤大量輸血>10 U，濃縮紅細(xì)胞(PRBC)，對(duì)于難以控制的腹腔大出血早期行腹腔填塞。而不是等到生理潛能耗竭狀態(tài)下再?zèng)Q定實(shí)行DCS。腹腔填塞是一個(gè)古老、簡(jiǎn)捷而又有效的止血方法。作為DCS的重要組成部分。腹腔填塞實(shí)際上幾乎已經(jīng)用于所有的腹腔內(nèi)器官和腹膜后組織的各種出血，包括動(dòng)脈、靜脈出血和創(chuàng)面滲血。對(duì)于采用標(biāo)準(zhǔn)止血方法處理后仍無(wú)法控制的出血，腹腔填塞是可靠的止血方法。腹腔填塞應(yīng)強(qiáng)調(diào)三原則，即提供足夠的止血壓力、壓力向量與創(chuàng)面相應(yīng)、保持組織良好灌注及活力。充分填塞應(yīng)滿足三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即覆蓋整個(gè)出血面；對(duì)于不規(guī)則創(chuàng)面，應(yīng)通過(guò)足量填塞以封閉小的間隙，使壓力矢量能更好傳導(dǎo)至出血面，產(chǎn)生直接壓迫止血作用；將填塞材料塑型成與創(chuàng)面結(jié)構(gòu)相匹配的形狀，以保持更好的壓力矢量傳導(dǎo)及原位壓迫。腹腔填塞應(yīng)避免過(guò)度填塞、填塞不夠和填塞不當(dāng)。前者增加腹腔內(nèi)壓，可能導(dǎo)致腹腔間室綜合征，而填塞不夠和填塞不當(dāng)均不能取得止血效果。對(duì)于腹腔填塞下是否需要引流，以往曾有所爭(zhēng)論，但目前多數(shù)學(xué)者比較一致的觀點(diǎn)是需要引流。對(duì)于存在腹腔污染并有可能導(dǎo)致腹腔感染的病人，單純的腹腔紗布填塞會(huì)加重腹腔感染，建議采用“三明治”法腹腔負(fù)壓填塞方式，既能保證填塞的效果，同時(shí)通過(guò)雙套管也能很好地引流，可有效地預(yù)防和控制腹腔感染.對(duì)出血不能控制、病情持續(xù)惡化、有肝壞死或肝衰竭者，行肝移植術(shù)仍可挽救近80%患者的生命[19]。

6.術(shù)后處理：重點(diǎn)監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征，進(jìn)行多臟器功能的維持，抗感染治療。患者術(shù)后易死于DIC、ARDS、感染和臟器衰竭等并發(fā)癥。

7.預(yù)防：加強(qiáng)教育，提高公眾對(duì)妊娠期高血壓相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)；強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，注意識(shí)別子癇前期的高危因素；應(yīng)在孕前、孕早期和對(duì)任何時(shí)期首診的孕婦進(jìn)行高危因素的篩查、評(píng)估和預(yù)防。子癇前期高危因素包括年齡≥35歲、體重指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2、子癇前期家族史(母親或姐妹)、既往子癇前期病史以及存在的內(nèi)科病史或隱匿存在(潛在)的疾病(包括高血壓病、腎臟疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等)。本例患者肥胖、慢性高血壓，具有子癇前期的高危因素，在產(chǎn)檢增加產(chǎn)檢次數(shù)，進(jìn)行全面的化驗(yàn)，多次動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測(cè)，以期望早期診斷和發(fā)現(xiàn)異常的病情變化。妊娠期高血壓疾病可以突然病情惡化，一旦診斷重型子癇前期或者接近孕晚期更加應(yīng)該重視，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

本例患者，慢性高血壓病史，胎死宮內(nèi)，腹腔出血，手術(shù)探查為肝臟破裂，無(wú)外傷史，血小板下降，肝酶升高，考慮患者為子癇前期，HELLP綜合征導(dǎo)致肝破裂。HELLP綜合征本身血小板減少，肝功能異常，肝破裂導(dǎo)致大量腹腔內(nèi)出血，肝功能損害亦影響凝血因子合成，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重凝血功能紊亂，低血容量性休克，急性腎損傷，急性肺損傷，嚴(yán)重DIC，多臟器功能衰竭。結(jié)合文獻(xiàn)，妊娠合并肝破裂，保守治療為主。積極糾正血容量及凝血功能，本例患者肝破裂出血術(shù)后，血小板35×109/L，F(xiàn)bg 1.5 g/dl，PT延長(zhǎng)6 s，F(xiàn)DP輕度升高，存在DIC，必須積極止血治療、支持治療；輸注血小板，纖維蛋白原，新鮮冰凍血漿及血酶原復(fù)合物改善凝血，其次進(jìn)行臟器功能的維持，谷胱甘肽及異甘草酸鎂保肝治療，抗感染，維持腎臟功能。HELLP綜合征，要根據(jù)孕婦狀況整體評(píng)估，適時(shí)終止妊娠，HELLP綜合征孕婦可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征。注意全面的母體狀況整體評(píng)估和病因鑒別，給予合理的對(duì)癥治療和多學(xué)科管理，存在嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)注意強(qiáng)化危重癥管理。本例患者發(fā)病危急，是產(chǎn)科、外科、重癥、輸血科、影像科的團(tuán)隊(duì)多學(xué)科聯(lián)合救治取得成功所致。

(圖1～圖4見(jiàn)封底)