提升Ⅱ型糖尿病患者自我照顧能力的小組工作介入研究
——以上海市A醫(yī)院內(nèi)分泌病區(qū)的Ⅱ型糖尿病患者為例

龔曉龍

(南京理工大學(xué)公共事務(wù)學(xué)院，江蘇 南京 210094)

一、緒論

(一)研究背景

糖尿病是一種以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝性疾病群，它已經(jīng)成為繼心血管疾病和腫瘤之后第三大嚴(yán)重威脅人類健康的重要慢性非傳染疾病。據(jù)2015年報(bào)告顯示，目前我國(guó)成年糖尿病患者約有9700萬(wàn)人，其中60歲及以上老年人患病率已經(jīng)高達(dá)19.6%，而隨著生活水平的提高，工作與家庭的壓力以及生活方式的改變，中年糖尿病患者也呈上升趨勢(shì)，達(dá)到4.41%①。本文所研究的住院Ⅱ型糖尿病患者住院時(shí)間短，病床流轉(zhuǎn)率較快，基本7至9天即可出院，他們只要獲得正確的自我照顧知識(shí)和提升自我照顧的能力，通過(guò)正確服藥以及科學(xué)地使用生活保健技巧，那么糖尿病發(fā)作的次數(shù)會(huì)減少，并發(fā)癥也會(huì)隨之減少。

(二)研究的意義

1.理論意義

目前，中國(guó)社會(huì)工作的發(fā)展多是“重實(shí)務(wù)，輕理論”。本研究注重收集實(shí)務(wù)過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)以及實(shí)務(wù)結(jié)束后的反思，結(jié)合其它學(xué)者的研究資料，將經(jīng)驗(yàn)和反思上升到理論層面，豐富了本研究中所采用的社會(huì)學(xué)習(xí)理論和社會(huì)支持理論的內(nèi)涵；同時(shí)，也增加了社會(huì)工作在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的理論資料，為后人提供了以實(shí)務(wù)為基礎(chǔ)的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作理論資料，可以到達(dá)“積前人之經(jīng)驗(yàn)，啟后人之智力?！?/p>

2.現(xiàn)實(shí)意義

研究是以案主的需求為出發(fā)點(diǎn)，而不是研究者自身研究的滿足。本研究通過(guò)對(duì)A醫(yī)院的Ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查和干預(yù)，可以減輕和解決患者的問(wèn)題，滿足其需求，從而以醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一份子，促進(jìn)醫(yī)療事務(wù)的全方位發(fā)展。

醫(yī)務(wù)領(lǐng)域的社會(huì)工作在我國(guó)還處于探索階段，并且Ⅱ型糖尿病患者的研究多在于醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)和心理學(xué)等領(lǐng)域，社會(huì)工作在這方面的研究資料較少。通過(guò)此次研究，可以避免后人重復(fù)此領(lǐng)域的研究，也可以避開相關(guān)錯(cuò)誤進(jìn)行修正，完善不足的方面。

二、研究綜述

(一)國(guó)外社會(huì)工作對(duì)Ⅱ型糖尿病的研究綜述

國(guó)外社會(huì)工作研究于20世紀(jì)90年代就開始關(guān)注社會(huì)工作在糖尿病領(lǐng)域的作用，并陸續(xù)有學(xué)者出版相關(guān)的學(xué)術(shù)研究資料，Ⅱ型糖尿病患者的自我照顧能力也逐漸出現(xiàn)在人們的視野中；2000年，Vaughn A.DeCoster學(xué)者認(rèn)為社會(huì)工作者在介入Ⅱ型糖尿病患者時(shí)，自己要先熟悉糖尿病的原因、病痛、治療等基本原理；他認(rèn)為Ⅱ型糖尿病患者必須要“自己對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)有所了解，強(qiáng)調(diào)患者自己可以很好地照顧自己”。

Liat Ayalon等多位學(xué)者關(guān)注了社會(huì)工作者與初級(jí)糖尿病患者生活質(zhì)量的關(guān)系，他們提出不同的假設(shè)來(lái)檢驗(yàn)影響糖尿病患者的潛在因素，包括健康狀況、主觀心理以及醫(yī)療質(zhì)量等多方面，并建議提供更加嚴(yán)格的自我護(hù)理和藥物治療的建議，從而促使疾病往更好的方向發(fā)展。

(二)國(guó)內(nèi)社會(huì)工作對(duì)Ⅱ型糖尿病的研究現(xiàn)狀綜述

隨著醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的有序推進(jìn)，我國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者開始關(guān)注Ⅱ型糖尿病領(lǐng)域，并注重用專業(yè)的視角與專業(yè)手法，與醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)共同協(xié)作，使得Ⅱ型糖尿病患者的利益得到保障。

在Ⅱ型糖尿病社會(huì)工作介入方面，張一奇在2004年和2005年發(fā)表了社會(huì)工作專業(yè)對(duì)于Ⅱ型糖尿病患者的影響。文中運(yùn)用社會(huì)工作的方法，通過(guò)講課、咨詢、游戲、討論、分享經(jīng)驗(yàn)及配合個(gè)別心理輔導(dǎo)以及戶外活動(dòng)等，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，讓社會(huì)工作的技巧成為“干預(yù)利器”。陸培蘭、方秉華、閻瑋婷三位醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者以52名糖尿病患者分為實(shí)驗(yàn)組24例，對(duì)照組28例。在小組干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組的焦慮水平和社會(huì)支持相比干預(yù)前有顯著差異，也充分證明了醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的小組干預(yù)可降低糖尿病患者的焦慮水平，提升社會(huì)支持水平。

三、概念界定

(一)二型糖尿病

由于胰島素抵抗為主伴胰島素分泌相對(duì)不足，或胰島素分泌缺陷為主伴胰島素抵抗所致的病稱為Ⅱ型糖尿病。

(二)自我照顧能力

此模式是美國(guó)護(hù)理學(xué)專家奧瑞姆(Orem)于1971年提出的，又稱自理模式，是圍繞護(hù)理目標(biāo)而組織的，對(duì)于Ⅱ型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，自我照顧活動(dòng)是在人類成熟過(guò)程中學(xué)習(xí)到的，受文化、信仰、家庭、社會(huì)及風(fēng)俗習(xí)慣的影響，每個(gè)人的年齡、發(fā)展?fàn)顟B(tài)和健康情況也能影響Ⅱ型糖尿病患者的自我照顧能力②。

(三)社會(huì)支持理論

本研究中，Ⅱ型糖尿病患者組成小組，不僅可以達(dá)到社會(huì)工作者與患者的支持，也達(dá)到專家與患者的支持，最后還可以形成組員之間的互動(dòng)支持，構(gòu)建了一個(gè)較為穩(wěn)固的“三角支持”，有利于案主獲得自身不具有或者極度缺乏的資源，豐富自身的自我照顧經(jīng)驗(yàn)，從而提升其自我照顧能力。

四、研究?jī)?nèi)容與方法

(一)研究對(duì)象

筆者選取2018年4月一2018年5月某市某醫(yī)院Ⅱ型糖尿病患者120例，作為研究對(duì)象。其中男63例，女57例，平均年齡59歲。

(二)研究方法

1.問(wèn)卷調(diào)查

通過(guò)檢索和查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，根據(jù)《糖尿病生存特異性量表》來(lái)設(shè)計(jì)《糖尿病患者需求調(diào)查問(wèn)卷》初版。首先預(yù)調(diào)查5份問(wèn)卷，經(jīng)過(guò)專家查看，對(duì)初始問(wèn)卷進(jìn)行修改，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的信效度后，制定最終問(wèn)卷?；厥諉?wèn)卷120份問(wèn)卷，回收率為100%。剔除20份無(wú)效問(wèn)卷，有效率為83.3%。數(shù)據(jù)采用SPSS22.0錄入，進(jìn)行分析。

2.訪談法

以標(biāo)準(zhǔn)化開放式訪談形式進(jìn)行，主要采用深度訪談手段，進(jìn)入病區(qū)與Ⅱ型糖尿病患者深度訪談，通過(guò)言語(yǔ)分析Ⅱ型糖尿病患者的現(xiàn)狀與實(shí)際需求是什么，獲得了一手資料。

五、Ⅱ型糖尿病患者的自我照顧問(wèn)題綜述

本研究中患者的支持系統(tǒng)以及醫(yī)護(hù)知識(shí)技巧的學(xué)習(xí)存在缺失，社會(huì)工作者在此時(shí)此景中充分發(fā)揮“鏈接資源者的角色”，一是滿足大家對(duì)于專業(yè)醫(yī)護(hù)知識(shí)與技巧的學(xué)習(xí)，改變錯(cuò)誤的醫(yī)護(hù)認(rèn)知，從而提供自我照顧能力，減少疾病復(fù)發(fā)率；二是患者在社區(qū)、醫(yī)院的支持系統(tǒng)缺失，通過(guò)小組工作的模式，建立支持系統(tǒng)，使得Ⅱ型糖尿病患者在系統(tǒng)中能夠?qū)W習(xí)和了解正確的自我照顧模式，從而擴(kuò)大其資源網(wǎng)，能夠自我應(yīng)對(duì)更多的疾病問(wèn)題。

六、醫(yī)務(wù)社工小組介入

(一)介入理念

本次糖尿病患者的“糖人街”小組依據(jù)小組社工的理論，針對(duì)社區(qū)內(nèi)的糖尿病病人存在的自我照顧能力的需求，對(duì)住院的Ⅱ型糖尿病病人嘗試運(yùn)用小組社工的手法進(jìn)行糖尿病醫(yī)護(hù)知識(shí)的教育與組員之間的相互學(xué)習(xí)；通過(guò)為組員鏈接社會(huì)資源，建立起社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，讓組員們相互學(xué)習(xí)，形成小組的力量，降低組員的情緒壓力，建立共有經(jīng)驗(yàn)，樹立正確的醫(yī)療保健觀念，滿足住院的Ⅱ型糖尿病患者自我照顧能力提升的需求。

(二)介入

介入框架以完整的小組介入模式為參考，先對(duì)Ⅱ型糖尿病患者的需求進(jìn)行測(cè)量，得出Ⅱ型糖尿病患者的詳細(xì)需求是什么，分清主次需求，針對(duì)Ⅱ型糖尿病患者的自我照顧能力設(shè)計(jì)相關(guān)的干預(yù)計(jì)劃，設(shè)置了4節(jié)連續(xù)的小組，在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行小組活動(dòng)，并逐漸進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)前對(duì)小組組員派發(fā)前測(cè)量表，并記錄；干預(yù)后，對(duì)于干預(yù)效果較好的Ⅱ型糖尿病患者患者可以逐漸結(jié)束專業(yè)關(guān)系，進(jìn)行結(jié)案，可以在下一期同樣的小組中邀請(qǐng)他回來(lái)組內(nèi)進(jìn)行反饋，植入希望；對(duì)于效果不明顯的患者，對(duì)其進(jìn)行重新測(cè)量其需求，需求一致未改變，那可以再次干預(yù)，當(dāng)其需求發(fā)生了巨大的改變，可以進(jìn)行轉(zhuǎn)介與結(jié)案，并做好跟蹤工作。

(三)效果評(píng)估

本次研究采用前后測(cè)，前期以Ⅱ型糖尿病患者的保健知識(shí)、醫(yī)療知識(shí)以及心理情況三方面進(jìn)行基線測(cè)量，進(jìn)行干預(yù)后，后期對(duì)三方面進(jìn)行再測(cè)，對(duì)比前后，分析得出效果；例如在Ⅱ型糖尿病患者是否泡腳方面，基線數(shù)據(jù)顯示，49位患者依然泡腳，對(duì)于Ⅱ型糖尿病的禁忌與保健是存在較大誤區(qū)的，人數(shù)也占了一半以上。在醫(yī)療知識(shí)與保健技巧干預(yù)后，對(duì)于保健知識(shí)認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤的人數(shù)由49下降到11人，也就是38人認(rèn)知得到改變；其他變量經(jīng)過(guò)前后測(cè)量后，答對(duì)人數(shù)急劇上升，并通過(guò)觀察以及監(jiān)測(cè)患者的病情，整個(gè)干預(yù)過(guò)程對(duì)患者的認(rèn)知有較大的影響，減少了患者的病情復(fù)發(fā)與并發(fā)癥的發(fā)作。

七、總結(jié)與反思

本文通過(guò)實(shí)務(wù)資料前后測(cè)分析得出，社會(huì)工作通過(guò)小組工作的模式，建立起支持Ⅱ型糖尿病患者的網(wǎng)絡(luò)，聯(lián)接到正確有效的疾病保健知識(shí)，改變患者的認(rèn)知，對(duì)其自我照顧能力有一定的提升，例如在是否知道Ⅱ型糖尿病患者知識(shí)的一些禁區(qū)，以及正確的保健技巧知識(shí)的方面，其正確率都有很大提升，從51%上升到89%。通過(guò)對(duì)Ⅱ型糖尿病患者的病情監(jiān)測(cè)對(duì)比，可以明顯看到Ⅱ型糖尿病患者掌握正確自我照顧方法的人數(shù)大幅度上升，他們對(duì)自己的疾病以及并發(fā)癥有較好的自我照顧。

此次的小組內(nèi)雖然有專業(yè)的組員，對(duì)自己的專業(yè)帶領(lǐng)方法有所質(zhì)疑，但是由于其受到過(guò)較專業(yè)的訓(xùn)練，在小組工作進(jìn)程中，擔(dān)任了一個(gè)較為積極的角色，帶動(dòng)了組員的積極性，在小組中逐漸成為領(lǐng)導(dǎo)者，加強(qiáng)支持框架，不斷學(xué)習(xí)正確有效的醫(yī)護(hù)知識(shí)，從而不斷完善自我照顧能力。這一介入模式不是簡(jiǎn)單的一次性小組工作，相反，社會(huì)工作者把這個(gè)干預(yù)模式帶入到了病區(qū)，病區(qū)成員或者是醫(yī)護(hù)人員在社會(huì)工作者的指導(dǎo)下可以長(zhǎng)期開展，并且具有一定的持續(xù)性與長(zhǎng)效性，對(duì)于提升整個(gè)病區(qū)的患者自我照顧能力有較大的好處。

當(dāng)然，本文僅僅針對(duì)的是一個(gè)時(shí)間段內(nèi)的Ⅱ型糖尿病患者，在影響因素上未考慮到性別差異、城鄉(xiāng)差異、以及年齡段差異等潛在干擾因素；而集中于對(duì)Ⅱ型糖尿病患者的自我照顧能力方面進(jìn)行研究，研究中難免會(huì)出現(xiàn)一些潛在的干擾因素與不足，但是影響效果不明顯。

[ 注 釋 ]

①WHO Library Cataloguing-in-Publication DataGlobal report on diabetes.

②汪翼，解晨.中華內(nèi)科護(hù)理“三基”訓(xùn)練手冊(cè)[M].山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006.