導絲引導留置胃管在重癥監(jiān)護室困難置管中的應(yīng)用

柳麗麗 王立影 高紅艷 牡丹江醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 （黑龍江 牡丹江 157000）

內(nèi)容提要： 目的：探究導絲引導留置胃管在重癥監(jiān)護室困難置管中的應(yīng)用效果。方法：選取2017年1月～2017年12月本院重癥監(jiān)護室收治的32例按照常規(guī)手法留置胃管未成功的患者作為研究對象。給予所有患者導絲引導留置胃管，觀察所有患者的置管完成情況、一次置管成功情況。結(jié)果：經(jīng)重新置管，置管失敗者1例，失敗原因為頸部腫塊并胸廓畸形。留置胃管成功者31例，成功率為96.88%，其中有26例一次置管成功。結(jié)論：給予置管困難者導絲引導留置胃管能夠降低反復(fù)置管次數(shù)，增加留置胃管成功率。

胃管是由鼻孔插入，經(jīng)過咽部、食管到達胃部，多是用來抽胃液，也可以用來往胃里注入液體提供給患者必須的食物和營養(yǎng)，應(yīng)注意避免胃管污染，以及胃管脫出，導致誤吸[1]。留置胃管是外科醫(yī)護人員常見的操作技術(shù)，胃管能降低胃腸道內(nèi)壓力和張力，改善胃腸壁的血液循環(huán)，是促進胃腸功能恢復(fù)的一種有效的治療措施，同時還能通過胃管注入食物、藥物，達到補充營養(yǎng)、維持生命的作用[2]。鼻胃管置入方法雖較易掌握，但胃管留置的不適、插管困難、胃管位置的判斷、胃管滑脫以及一些相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生一直困擾著臨床護士。尤其對于重癥監(jiān)護室（ICU）內(nèi)大部分危重患者來說，因其多數(shù)處于昏迷狀態(tài)，間接增大了胃管留置難度，致使口腔內(nèi)胃管盤曲或打折，而多次插入還可導致咽喉部黏膜受損，增加咽喉部水腫情況及顱內(nèi)感染情況。本文筆者通過對2017年1月～2017年12月本院重癥監(jiān)護室收治的32例按照常規(guī)手法留置胃管未成功的患者采用導絲引導留置胃管，效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2017年12月本院重癥監(jiān)護室收治的32例按照常規(guī)手法留置胃管未成功的患者作為研究對象。所有患者均處于意識模糊、中重度昏迷狀態(tài)中。其中，男性患者25例，女性患者7例，年齡21～75歲，平均（48.52±5.16）歲；17例呼吸衰竭機械通氣，9例重型顱腦外傷，3例面部挫裂傷及鼻骨骨折，2例頸椎骨折，1例頸部腫塊并胸廓畸形。本研究方案已經(jīng)本院倫理委員會批準，且所有參與患者家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 材料。準備好留置胃管所有物品，包括基礎(chǔ)物品及1根紐迪西亞鼻空腸管導絲。導絲準備好后，應(yīng)清洗干凈，浸泡在戊二醛內(nèi)1h，再沖洗干凈，置入供應(yīng)室高壓消毒。

1.2.2 評估。插胃管前應(yīng)先對患者進行全面評估，然后根據(jù)患者病情給予針對性插管。其中，針對重型顱腦外傷腦脊液鼻漏患者及面部挫裂傷、鼻骨骨折患者采取由口腔插胃管方法，在插管時還應(yīng)提前放好牙墊；對于頸椎骨折患者來說，插胃管時應(yīng)避免抬高患者頭部，以保護頸椎。在對患者進行插管時，為避免患者嘔吐，應(yīng)準備好吸引器，若患者分泌物過多，應(yīng)首先吸凈口鼻腔內(nèi)分泌物。

1.2.3 插管。（1）插管過程中，操作者應(yīng)佩戴無菌手套，并提前測量好須插入胃管的長度，同時進行導絲潤滑，再將導絲插入胃管內(nèi)，切記插入時應(yīng)避免導絲前端超過胃管最后一個側(cè)開口，且距離胃管前端1～2cm左右。導管其余部分應(yīng)留置在胃管外；（2）潤滑胃管，確保潤滑部分為所需插入胃管的全長，并應(yīng)保證潤滑充足，以降低插入胃管時因摩擦而增加阻力。在插入胃管時，將有弧度的部分弓背向上，沿著一側(cè)口腔或鼻腔插入。待導絲插至咽喉時俯屈混著頭部，再插入胃管，過程中若遇到阻力，可先將胃管拔出部分再逐漸推進，或者將患者頭偏向一側(cè)，在插管時逐漸旋轉(zhuǎn)胃管，待胃管插入約40cm時漸漸將導絲拔出，在將胃管插至預(yù)設(shè)位置[3]；（3）插入胃管后，確認胃管成功插入后將胃管固定后即可。

1.2.4 清潔及消毒。將患者所用床品及物品整理好，準備好經(jīng)消毒的導絲。

1.3 觀察指標

觀察所有患者的置管完成情況、一次置管成功情況。

2.結(jié)果

經(jīng)重新置管，置管失敗者1例，失敗原因為頸部腫塊并胸廓畸形。留置胃管成功者31例，成功率為96.88%，其中有26例一次置管成功。

3.討論

作為臨床外科的基本操作，留置胃管的難度來自于重癥患者，因多數(shù)重癥患者處于昏迷狀態(tài)，無法有效配合操作者進行插管，導致插管時易出現(xiàn)食管黏膜受刺激而引發(fā)的疼痛及不適，從而使患者躁動不安，并可能增加患者感染幾率等。因此在對重癥患者行胃管留置時，應(yīng)先全面評估患者病情，并做好相應(yīng)工作，具體內(nèi)容為：（1）插管前：首先應(yīng)清洗鼻腔、口腔，并探查患者鼻腔、口腔內(nèi)息肉、腫瘤、鼻黏膜充血、鼻黏膜水腫或鼻腔狹窄情況等，明確患者出血性疾病史，一旦發(fā)現(xiàn)患者鼻腔或口腔異常，應(yīng)立即通知醫(yī)生以便采取針對性措施。此外，插胃管時，咽喉部易因插管插入使得上神經(jīng)受刺激而出現(xiàn)惡心嘔吐等情況，從而升高顱腦損傷患者顱內(nèi)壓，導致腦疝死。這就需要操作者在插管前明確患者顱內(nèi)壓情況，并邊插管邊降低顱內(nèi)壓，若患者生命危重或生命體征嚴重不穩(wěn)應(yīng)先暫停插管[4]；（2）插管時：因重癥監(jiān)護室患者基本處于昏迷狀態(tài)，很難自主配合操作者順利進行插管，這時可通過刺激法進行插管，也就是通過一些刺激手段在操作者插入胃管時讓患者有吞咽反射作用，并立即進行插管，或者通過側(cè)臥位來幫助患者插管，文中已有概述；（3）插管后：①胃管位置確認：在插管結(jié)束后，易出現(xiàn)咽部盤曲胃管或氣管誤吸胃管等情況，易誘發(fā)嗆咳，嚴重時甚至可導致患者出現(xiàn)呼吸困難而死亡。尤其對于重癥患者來說，本已處于生命垂危階段，更應(yīng)明確胃管插管正確無誤方可行固定胃管程序；②固定胃管：可用腳步或一次性鼻貼將胃管固定至鼻竇兩側(cè)及面頰部，胃管開端反折，用紗布包好，以T形夾夾緊，用別針固定于床單上；③胃管留置長度：45～55cm為常規(guī)置管長度。按照研究步驟，對成人胃腸減壓胃管置入長度進行了完善，應(yīng)在55～68cm間。但這并不是絕對的，胃管留置長度一般因人而異，比如患者性別、身高、體型、疾病情況等均會影響胃管留置長度，切不可盲目執(zhí)行統(tǒng)一標準；④胃管留置時間：長期鼻飼患者每周更換1次胃管，改插另一側(cè)鼻孔，以免鼻咽黏膜刺激性損傷；若為硅膠胃管則每月更換1次；⑤確保胃管暢通：每日用20mL生理鹽水沖洗2次，以免胃管因堵塞或胃液黏稠而引流不暢；⑥口腔清潔：胃管留置期間患者機體抵抗力也會下降，隨著口腔自潔能力隨之下降。因此，醫(yī)護人員在患者昏迷期間應(yīng)幫助患者清理口腔；⑦機體養(yǎng)護：患者昏迷期間，醫(yī)護人員應(yīng)定時幫助患者翻身、拍背及肩頸部，以免因頭頸部制動及被動體位給留置胃管患者帶來的不適。

綜上所述，給予置管困難者導絲引導留置胃管能夠降低反復(fù)置管次數(shù)，增加留置胃管成功率。