耳鳴聽力學(xué)管理臨床指南I：評(píng)估*

/陳劭立 吳雙劍 摘譯 李明 張劍寧 審校/

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科(上海 200437)

聽力障礙的臨床管理包含各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間能廣泛適用的、統(tǒng)一的完善流程，聽力師能借此評(píng)估聽力狀況并為交流障礙提供康復(fù)服務(wù)。然而，當(dāng)患者以耳鳴為主訴就診時(shí)，他們的治療卻得不到系統(tǒng)保障。

耳鳴有許多治療方案，但是大多都沒有明確依據(jù)。因此，耳鳴患者很難對(duì)最適合自己的治療做出判斷，只有為耳鳴的臨床管理建立協(xié)商一致的指導(dǎo)方針，這種狀況才能改變。評(píng)估和干預(yù)是耳鳴管理的兩個(gè)主要組成部分，本文提供了一個(gè)循序漸進(jìn)的指南，描述了耳鳴聽力學(xué)管理(audiologic tinnitus management，ATM)的過程是如何展開的，供聽力師對(duì)耳鳴患者進(jìn)行基本的評(píng)估，其核心為使用現(xiàn)有問卷和標(biāo)準(zhǔn)聽力檢測設(shè)備。

1 聽力師在耳鳴管理中的角色

聽力師了解聽覺障礙、聽覺系統(tǒng)功能、聲學(xué)和心理聲學(xué)，清楚這些是耳鳴評(píng)估、治療的重要組成部分。聽力師能熟練地使用聽力設(shè)備評(píng)估聽功能，也可用于耳鳴心理聲學(xué)評(píng)估，聽力師亦是助聽器專家，熟悉通過聽覺刺激來改善耳鳴；他們與耳鼻咽喉科醫(yī)師有工作上的聯(lián)系，是耳鳴評(píng)估和管理所必須的。聽力師通常擁有良好的溝通和咨詢技巧，這對(duì)任何形式的耳鳴管理至關(guān)重要。

2 ATM適用的患者群體

ATM評(píng)估適用于所有耳鳴患者，也適用于以下相對(duì)特殊的群體。

2.1退伍軍人 退伍軍人主要是平均年齡較大的男性，噪聲、心理和頭部創(chuàng)傷的比例都較高。退伍軍人與普通人群耳鳴管理需求基本一致。

2.2兒童 耳鳴也經(jīng)常發(fā)生于兒童，兒童與成年人的主要區(qū)別在于兒童很少自訴耳鳴，很難確定其患病率以及耳鳴如何影響他們的生活。耳鳴對(duì)于兒童的影響可能與成年人相似，因此有時(shí)需要干預(yù)。ATM流程也適用于兒童，簡化的耳鳴習(xí)服療法已成功地應(yīng)用于4歲以下兒童。耳鳴兒童應(yīng)接受耳鼻喉科全面檢查及聽力學(xué)測試，年幼兒童的父母應(yīng)更多參與。必要時(shí)患兒可佩戴助聽器，部分患兒也受益于耳鳴掩蔽器。

2.3聽覺過敏患者 絕大多數(shù)聽覺過敏患者也伴有耳鳴，ATM同樣適應(yīng)于伴耳鳴的聽覺過敏患者(聽覺過敏的治療方法另述)，同時(shí)采用脫敏方案治療聽覺過敏。

3 ATM評(píng)估的應(yīng)用

目前其他耳鳴管理方案可能與ATM相似，如：患者可能受益于耳鳴習(xí)服療法、耳鳴掩蔽或認(rèn)知行為治療，但研究并未明確支持這些方法的療效，也不清楚哪種方法對(duì)特定耳鳴患者是最有效的。

ATM為聽力師提供了一個(gè)模板，以向患者提供優(yōu)質(zhì)的耳鳴服務(wù)，也可作為聽力師發(fā)展耳鳴管理技能的框架。臨床醫(yī)生則通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)如何優(yōu)化ATM以滿足患者個(gè)性化需求。強(qiáng)烈建議聽力師熟練掌握耳鳴習(xí)服療法、耳鳴掩蔽和認(rèn)知行為療法的原理，將有助于促進(jìn)耳鳴管理方法的改進(jìn)。

聽力師在ATM評(píng)估中的作用在于：(a)進(jìn)行基本的聽覺和耳鳴評(píng)估;(b)管理耳鳴問卷;(c)耳鳴問詢;(d)酌情提供助聽器、聲發(fā)生器或帶有聲治療功能的助聽器(聲發(fā)生器和助聽器相結(jié)合);(e)提供個(gè)性化的聽覺改進(jìn)計(jì)劃；(f)管理關(guān)于聽力、聽力損失、耳鳴的信息咨詢。

4 ATM的多方合作

雖然聽力師可獨(dú)立地為大多數(shù)耳鳴患者進(jìn)行臨床管理，但也會(huì)將患者轉(zhuǎn)診給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。聽力師應(yīng)該與專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作，熟悉能夠提供幫助的非聽力學(xué)專業(yè)人員。

4.1醫(yī)師 耳鳴可以由神經(jīng)生理或軀體刺激產(chǎn)生，耳鳴的軀體來源(軀體聲音)可能可以通過治療或外科手術(shù)來糾正。耳鳴患者必須接受完善的頭頸部檢查，例如：“搏動(dòng)性”耳鳴是軀體或客觀耳鳴的最常見類型，通常有可找到的潛在病因。聽力師必須意識(shí)到耳鳴者的特異癥狀，需要進(jìn)行耳科學(xué)評(píng)估，包括：新發(fā)耳鳴、進(jìn)行性耳鳴、搏動(dòng)性耳鳴，以及提示聽神經(jīng)瘤或梅尼埃病患者的評(píng)估；當(dāng)觀察到上述任何癥狀時(shí)，聽力師應(yīng)讓患者完成全面的聽力學(xué)檢查，并在進(jìn)一步耳鳴治療之前完成全面的耳科學(xué)檢查。

聽力師應(yīng)經(jīng)過訓(xùn)練，應(yīng)能識(shí)別聽神經(jīng)瘤和梅尼埃病的癥狀，聽神經(jīng)瘤在大約95%的病例中是單側(cè)的，聽力損失是聽神經(jīng)瘤最常見的癥狀，通常是進(jìn)行性的，也可突然發(fā)生；耳鳴是第二常見的癥狀，通常為高頻音調(diào)。梅尼埃病表現(xiàn)為四種經(jīng)典癥狀，包括低頻感音神經(jīng)性聽力損失、耳悶、眩暈和耳鳴，均有波動(dòng)性，耳鳴往往是低調(diào)的“咆哮”聲。有時(shí)波動(dòng)的聽覺癥狀也可能由耳硬化癥引起。

許多耳鳴患者的表現(xiàn)與感音神經(jīng)性聾伴耳鳴者一致，包括：(a)有噪聲暴露史，并發(fā)或隨后發(fā)生的耳鳴;(b)耳鳴對(duì)稱、穩(wěn)定和非搏動(dòng);(c)持續(xù)時(shí)間長的耳鳴;(d)與對(duì)稱性感音神經(jīng)性聽力損失診斷一致的聽閾圖。具有這些特征的耳鳴患者進(jìn)一步的診斷測試是非必需的。

4.2心理健康專業(yè)人士 一些耳鳴患者需要由精神科醫(yī)生、心理學(xué)家或其他精神衛(wèi)生專業(yè)人員進(jìn)行評(píng)估。耳鳴患者中伴焦慮癥和/或抑郁癥者比率較高，但大多數(shù)患者精神或情緒障礙并不是很明顯，應(yīng)向患者詢問相關(guān)病史，選擇合適工具協(xié)助篩查，如：快速篩查測試的Beck抑郁量表及Spielberger焦慮量表。具有心理問題的耳鳴患者應(yīng)由精神衛(wèi)生專業(yè)人員評(píng)估，如果患者表達(dá)了自殺想法，或者他們“聽到了某些很具體的聲音時(shí)”，也應(yīng)該轉(zhuǎn)交心理健康專業(yè)人士。

4.3管理睡眠障礙 睡眠障礙是耳鳴患者最常抱怨的非聽覺問題。伴有睡眠障礙的耳鳴患者往往耳鳴最嚴(yán)重。通過醫(yī)師或心理健康專業(yè)人員的適當(dāng)治療可以緩解睡眠問題，如果睡眠障礙是耳鳴的直接后果，有效的耳鳴管理可以解決。睡眠環(huán)境中適當(dāng)使用聲音是必要的。

4.4藥物干預(yù) 許多對(duì)照研究都未明確證明哪種藥物比安慰劑能更有效地使患者獲益。伴有抑郁、焦慮或睡眠障礙的患者應(yīng)考慮相應(yīng)的藥物治療，如果癥狀可以通過藥物消除，耳鳴也可能變得微不足道。需要注意，一些抗抑郁藥的副作用或戒斷癥狀可能會(huì)引起或加劇耳鳴。

5 ATM評(píng)估計(jì)劃概述

5.1聽力學(xué)檢查 絕大多數(shù)耳鳴患者有一定程度的聽力損失，因此應(yīng)對(duì)這些患者進(jìn)行常規(guī)聽力學(xué)測試。聽力評(píng)估(包括耳鳴和響度不適閾測試)應(yīng)包括以下測試，按照推薦的測試順序列出：①純音聽閾；②揚(yáng)揚(yáng)格閾；③耳鳴響度和音調(diào)匹配；④最小掩蔽級(jí)和殘余抑制；⑤響度不適閾(僅當(dāng)報(bào)告對(duì)聲音不耐受的問題時(shí))；⑥言語識(shí)別率；⑦鼓室導(dǎo)抗圖測試(通常不建議耳鳴患者做鐙骨肌反射，因?yàn)槠渫ǔ?huì)降低對(duì)聲音耐受度)。

這個(gè)測試順序解決了兩個(gè)潛在的問題：首先，聲刺激會(huì)改變?nèi)藢?duì)耳鳴的感受，隨著刺激水平的提高，影響也越大，故閾值測試應(yīng)在耳鳴測試之前；第二，許多耳鳴患者對(duì)聲音的耐受性降低，因此響度不適閾測試應(yīng)在閾上測試之前進(jìn)行。如果噪聲給患者帶來不適，患者應(yīng)立即報(bào)告并終止耳鳴測試。通常不建議鐙骨肌反射檢測。以下是測試注意事項(xiàng)：

①測試前應(yīng)常規(guī)行電耳鏡檢查，耵聹可能是耳鳴的原因，即使少量的耵聹也可以產(chǎn)生很大影響，聽力檢查之前去除耵聹可避免很多問題。

②純音聽閾測試通常推薦使用脈沖音，當(dāng)測試閾值時(shí)，要向患者解釋高低音的概念。應(yīng)要求患者識(shí)別與耳鳴聽起來“真正接近”的任何音調(diào)，在純音測試時(shí)解決這些問題，將有助于患者準(zhǔn)備隨后的耳鳴響度和音調(diào)匹配任務(wù)。

③耳鳴心理聲學(xué)評(píng)估 包括耳鳴響度和音調(diào)匹配，最小掩蔽級(jí)和殘余抑制。

大多數(shù)患者能夠根據(jù)自身耳鳴聲選擇純音的響度和音調(diào)，并提供與耳鳴的響度和音調(diào)的近似匹配，如果復(fù)述的響度在幾分貝以內(nèi)，通常結(jié)果是可靠的，并可用于耳鳴咨詢。許多患者從知道他們的耳鳴被量化和客觀化中得到一定的安慰。客觀匹配的結(jié)果將主觀感覺數(shù)字化，將音調(diào)繪制成聽力圖上的點(diǎn)，使患者 “看到”他們的耳鳴。

在心理聲學(xué)中，掩蔽是指通過施加一種聲音來提高另一種聲音的聽覺閾值的過程。聽力學(xué)中，掩蔽是指在一只耳(掩蔽耳)中施加噪聲，以防止其聽到施加給對(duì)側(cè)耳的聲音。

殘余抑制指的是聽覺刺激后耳鳴感知強(qiáng)度降低或完全消除的現(xiàn)象。

④響度不適閾對(duì)于報(bào)告聽覺過敏的耳鳴患者應(yīng)列為初步評(píng)估的一部分，且每次隨訪都應(yīng)重復(fù)這一過程。如患者未報(bào)告聽覺過敏，則無需測試。

5.2耳鳴的問卷調(diào)查 患者應(yīng)完成書面問卷調(diào)查，以評(píng)估其耳鳴的嚴(yán)重程度。理想情況下，應(yīng)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估手段，準(zhǔn)確反映干預(yù)前患者耳鳴嚴(yán)重程度，并評(píng)估治療效果。為此制定了許多方法(主要是評(píng)估問卷)，但沒有一個(gè)能被普遍接受。我們通常使用耳鳴嚴(yán)重程度指數(shù)(TSI)評(píng)估俄勒岡州耳鳴診所就診患者耳鳴嚴(yán)重程度，通?？梢栽?～3分鐘內(nèi)完成。耳鳴障礙問卷和/或耳鳴殘疾量表也被推薦。

除書面問卷外，問診可直接獲得患者的詳細(xì)信息；我們從習(xí)服療法中開發(fā)了信息采集的方式，大多數(shù)問題是非特異性的，也適用于ATM。

5.3耳鳴的相關(guān)設(shè)備評(píng)估 助聽器被提倡用于治療耳鳴超過50年，具有緩解耳鳴和輔助聽力的雙重作用。在ATM中使用聲發(fā)生器和帶有聲治療功能的助聽器，其方式與掩蔽或耳鳴習(xí)服療法一致，臨床醫(yī)生須了解如何正確使用。以下流程用于評(píng)估耳鳴患者從聲發(fā)生器獲得的潛在療效：①如患者適用助聽器，試用助聽器和帶有聲治療功能的助聽器；②如不適用助聽器，試用聲發(fā)生器；③應(yīng)用個(gè)人收聽裝置(即收音機(jī)、磁帶播放器、CD和MP3播放器)。

聽力師提供助聽器是常規(guī)服務(wù)。聽力師已經(jīng)訓(xùn)練有素，可熟練選配助聽器以幫助患者改善聽力。如果將助聽器納入耳鳴治療中，聽力師具備執(zhí)行此項(xiàng)服務(wù)所需的大部分技能。

助聽器與助聽器適用者：助聽器適用者是聽力損失到一定程度的患者，(a)放大聲音將改善其交際和其他聽力問題，以及(b)他們有佩戴助聽器的愿望。也可使用帶有聲治療功能的助聽器，但這需要聽力師額外的專業(yè)知識(shí)。聽力師應(yīng)非常熟悉這些裝置如何與耳鳴掩蔽和習(xí)服療法一起使用。耳鳴患者的助聽器都是基于提供最有利于矯正聽力缺陷和個(gè)人獲益最大化的特征來選擇的，應(yīng)特別考慮的問題有：①耳道應(yīng)盡可能保持開放，以便環(huán)境聲(尤其是助聽器未放大的最低頻率聲)正常進(jìn)入并減少閉塞感，這兩個(gè)因素對(duì)于減少耳鳴感覺都很重要；②可推薦使用開放式設(shè)計(jì)或者更大通氣口徑的助聽器；③特殊的噪聲抑制功能可能不利于耳鳴患者，因會(huì)增加信噪比(耳鳴/背景音)；④助聽器內(nèi)部噪音強(qiáng)度的降低也可能對(duì)耳鳴治療無益(在老年助聽器配戴者中，助聽器的基礎(chǔ)噪聲通常對(duì)耳鳴患者有幫助)。

助聽器與助聽器邊緣適用者(marginal hearing aid candidates)：助聽器邊緣適用者符合助聽器適用者的以上兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一，也就是說，邊緣適用者的聽力損失有可能從使用助聽器中受益，或者潛在獲益不確定，但有使用助聽器的意愿。助聽器邊緣適用者通常報(bào)告“偶爾有聽力問題”，3 000 Hz聽閾約25～35 dB HL，4 000 Hz約40～45 dB HL；這些患者可能從用于治療耳鳴的助聽器中獲益，能否改善聽力是次要的。在決定助聽器邊緣適用者是否應(yīng)配助聽器時(shí)，應(yīng)考慮以下問題：(a)助聽器應(yīng)被認(rèn)為有助于減少耳鳴的困擾；(b)理想情況下患者應(yīng)獲得聽力改善，但如果對(duì)耳鳴有益，改善聽力并非絕對(duì)必要；(c)患者應(yīng)有一定的依從性。上述選擇助聽器的四個(gè)特殊考慮因素也適用于助聽器邊緣適用者。

聲發(fā)生器：一些耳鳴患者不會(huì)從助聽器中受益。如果助聽器不是一個(gè)可行的治療方案，那么應(yīng)考慮使用便攜的聲發(fā)生器。因?yàn)榇蠖鄶?shù)聽力師在使用聲發(fā)生器方面經(jīng)驗(yàn)不足，所以需要特殊訓(xùn)練。如果在ATM過程中應(yīng)用聲發(fā)生器，聽力師則必須熟練掌握。

(1)帶有聲治療功能的助聽器：帶有聲治療功能的助聽器是在同一套設(shè)備中融合聲發(fā)生器和助聽器的可戴式耳塞裝置。這種組合對(duì)于耳鳴患者似乎是理想的，已被有效地用于習(xí)服療法和掩蔽。然而，許多技術(shù)限制可能使其不如單獨(dú)使用助聽器有效，這些限制有：(a)助聽信號(hào)的質(zhì)量較差，(b)有限的助聽器特征，(c)操控困難。

(2)個(gè)人收聽設(shè)備：應(yīng)向患者告知個(gè)人收聽設(shè)備(收音機(jī)、CD播放器、盒式磁帶播放器和MP3播放器)的潛在治療優(yōu)勢。“個(gè)性化”意味著這些設(shè)備是便攜和可穿戴式的，能在多種環(huán)境中使用。不需要助聽器的患者可以方便地使用個(gè)人收聽裝置。

適當(dāng)使用聲音在耳鳴治療中至關(guān)重要。應(yīng)告訴患者可以使用的不同類型的聲音，以及這些聲音在不同情況下的治療特性。聽力師參與指導(dǎo)決策過程，并提供適當(dāng)范圍可供選擇的聲音，最終由患者決定哪種組合最有效。

5.4耳鳴問詢

用于患者問詢的模板是ATM過程中初始評(píng)估的一部分，源于耳鳴習(xí)服療法初始問卷內(nèi)容，忽略了某些不必要的問題，增加了患者選項(xiàng)，并對(duì)大多數(shù)問題提供了固定的答案選項(xiàng)。耳鳴問詢提供統(tǒng)一的提問和回答格式，能在30分鐘內(nèi)完成。

該問詢表格包含耳鳴、聲音耐受和聽力損失的問題。表格開頭提供了耳鳴標(biāo)準(zhǔn)化問詢流程的注意事項(xiàng)及術(shù)語解釋，應(yīng)逐條對(duì)患者說明，以確保正確理解。聽力問題應(yīng)與耳鳴治療相結(jié)合，患者不應(yīng)將耳鳴與聽覺過敏或聽力問題相混淆。沒有被明確診斷為聽力損失的患者，經(jīng)常會(huì)認(rèn)為他們難以理解言語是因?yàn)槎Q掩蓋的結(jié)果，因此應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)解釋一個(gè)常見的誤解，即“耳鳴產(chǎn)生困擾，是因?yàn)樗鼤?huì)影響聽力”。事實(shí)上，耳鳴僅僅干擾注意力，而不會(huì)干擾聽力。

耳鳴問詢表共有20個(gè)問題：1，你最無法忍受的耳鳴是什么聲音？2，你最無法忍受的耳鳴位于哪里(顱內(nèi)或顱外)?3，你的耳鳴聲是否一側(cè)比另一側(cè)更大？4，第1部分：請(qǐng)描述你第一次出現(xiàn)的耳鳴；第2部分：你有耳鳴多久了？5，你在安靜的環(huán)境中是否能聽到耳鳴？6，耳鳴的響度是否自行變化？7，外界聲音是否會(huì)引起你耳鳴聲音的改變?什么樣的聲音可以引起這種改變？持續(xù)多久？8，你的耳鳴如何影響你(不包括影響聽力或理解言語)？9，耳鳴會(huì)對(duì)你的注意力有多大影響？睡覺？心情？安靜的休息生活？還有別的嗎？10，你在過去一周中白天注意到你的耳鳴了嗎?請(qǐng)給出一個(gè)上周的平均百分比。11，你在過去一周中白天是否因?yàn)槎Q而感到懊惱，不安或煩惱？請(qǐng)給出上周的平均百分比。12，你的耳鳴在上周一般有多大聲？13，耳鳴在過去一周內(nèi)有多少次讓你感到煩惱(不包括影響聽力或理解言語的煩惱)？14，是否有些聲音對(duì)周圍人沒什么影響，卻給你帶來煩惱或者不愉快?15，你覺得有聽力問題嗎？16，你曾經(jīng)戴過助聽器嗎？17，是否有人建議你嘗試助聽器？18，你的耳鳴有多嚴(yán)重(不包括任何影響聽力或理解言語)？19，無法忍受某些聲音的問題有多嚴(yán)重？20，聽力問題有多嚴(yán)重？

6 討論及總結(jié)

本文提供了評(píng)估耳鳴患者的臨床指南，同樣適用于有聽覺過敏問題的耳鳴患者。

基本的ATM主要涉及聽覺評(píng)估、耳鳴心理聲學(xué)測試、書面問卷調(diào)查和耳鳴問詢。除了響度不適閾，完成整套聽力學(xué)評(píng)估流程是聽力師面對(duì)每個(gè)耳鳴患者的例行任務(wù)，耳鳴心理聲學(xué)評(píng)估對(duì)于癥狀描述至關(guān)重要，且響度和音調(diào)匹配也可用于耳鳴問詢；耳鳴問詢?yōu)槁犃熖峁┝伺c患者討論導(dǎo)致耳鳴的重要條件和有價(jià)值的信息，問詢的同時(shí)也為患者提供了“耳鳴咨詢”；事實(shí)上，整個(gè)ATM過程中也同時(shí)對(duì)耳鳴提供了足夠程度的干預(yù)。

本指南闡述了選擇便攜式聲發(fā)生器或帶有聲治療功能的助聽器治療耳鳴的方法，并強(qiáng)調(diào)不正確的使用可能對(duì)患者帶來不良影響，因此，聽力師必須熟練掌握這些裝置的使用。聲發(fā)生器和帶有聲治療功能的助聽器也可以用于耳鳴掩蔽和耳鳴習(xí)服療法，負(fù)責(zé)這些設(shè)備的聽力師必須明確了解兩種方法的不同之處，讓患者了解如何使用這些設(shè)備實(shí)現(xiàn)不同的目標(biāo)，患者應(yīng)在聽力師的指導(dǎo)下決定是否以及如何使用這些裝置。耳鳴患者使用助聽器應(yīng)考慮特殊情況，尤其是使用開放式設(shè)計(jì)和具有反饋抑制的助聽器；助聽器適用者應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行試戴，將極大改善使用助聽器的效果。確定患者使用聲發(fā)生器或帶有聲治療功能的助聽器最合適的方案，有許多考量，最佳方案可能需要多次會(huì)談并反復(fù)修訂，多次咨詢對(duì)于達(dá)成最佳方案至關(guān)重要，以實(shí)現(xiàn)設(shè)備的最大收益。

認(rèn)知行為療法是患者進(jìn)一步治療的選擇，通常由心理學(xué)專家執(zhí)行，也可由聽力師適當(dāng)?shù)毓芾恚犃熓褂谜J(rèn)知行為療法時(shí)需要接受相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)。

雖然已有許多問卷評(píng)估耳鳴的嚴(yán)重程度，但沒有任何一個(gè)問卷被廣泛應(yīng)用，因此，無法比較不同機(jī)構(gòu)或不同治療方法之間的療效差異；所以耳鳴診療機(jī)構(gòu)非常有必要采用基本的耳鳴評(píng)估流程來診治耳鳴。很顯然，目前需要努力制定統(tǒng)一的耳鳴標(biāo)準(zhǔn)化臨床評(píng)估流程，本文介紹的內(nèi)容為目前耳鳴診療提供某種程度上的一致性方案。

(摘譯自：Henry JA, Zaugg TL, Schechter MA. Clinical guide for audiologic tinnitus management I: assessment[J]. American Journal of Audiology,2005,14:21.)