探討血液透析中心集中供液的細(xì)菌控制

袁董瑤 曹佳浩 顧偉萍

1 張家港市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程處 （江蘇 張家港 215600）

2 張家港市第一人民醫(yī)院血透室 （江蘇 張家港 215600）

內(nèi)容提要： 血液透析是當(dāng)前治療慢性腎病的一種常規(guī)手段，由于桶裝式的透析液使用成本過高及使用不便等諸多原因，目前逐漸被集中供液的方法所取代。透析液中細(xì)菌超標(biāo)可能對(duì)患者造成致命傷害，臨床工程師必須做好透析液的監(jiān)測和維護(hù)工作。文章就集中供液的消毒時(shí)間、采樣方式、循環(huán)時(shí)間等細(xì)菌控制方法及心得來進(jìn)行探討，從而達(dá)到細(xì)菌控制符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，保障醫(yī)療質(zhì)量安全。

血液透析是利用半透膜的原理，通過擴(kuò)散、對(duì)流體將患者體內(nèi)多余的水分、代謝廢物和電解質(zhì)排除體外，起到維持水、電解質(zhì)和酸堿等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用[1]。在血液透析過程中，透析液、透析用水是其中的關(guān)鍵組成部分，直接影響到患者透析的生命安全。

1.透析液細(xì)菌超標(biāo)的原因分析

本院于2016年引進(jìn)了一套全自動(dòng)集中供液系統(tǒng)，依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及說明書對(duì)透析液每月進(jìn)行一次消毒，院感部門在消毒后的二周通過采樣監(jiān)測初端檢測口和末端采樣口的細(xì)菌結(jié)果超預(yù)警。醫(yī)學(xué)工程處通過現(xiàn)場調(diào)研，懷疑采樣方式不夠標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)橹行墓┮旱牟蓸咏涌诒容^小，直徑只有0.15cm左右，而集中供液的流速慢，采樣快速接口在取樣前的消毒及沖洗并不能完全清除細(xì)菌。通過研究采樣口的結(jié)構(gòu)，快速接口前端是可以螺紋旋下，并且材質(zhì)可以高溫消毒，即采用采樣前把采樣頭消毒后更換上去，排除采樣頭的干擾。

院感部門通過對(duì)第二、第三次細(xì)菌采樣，每次分別采集5個(gè)點(diǎn)，初端監(jiān)測細(xì)菌都正常。但有一個(gè)不同的中間點(diǎn)及末端出現(xiàn)細(xì)菌超預(yù)警，繼續(xù)分析原因如下：①采樣問題；②管道有菌。首先采樣問題，采樣前雖已更換了消毒后的接頭，但接頭連接處的螺紋以及內(nèi)徑口有殘液流出，其流速不大不能消毒，不能將接口處的細(xì)菌清除，也不能長時(shí)間放液，否則影響血透機(jī)的正常運(yùn)行。采樣以后的培養(yǎng)，通過幾次培養(yǎng)皿的細(xì)菌結(jié)果圖的觀察，發(fā)現(xiàn)好幾次培養(yǎng)液都堆在一起，并不能分清細(xì)菌量，而且都是單點(diǎn)單次采樣，培養(yǎng)時(shí)的環(huán)境及培養(yǎng)方法也不盡如人意。

院感部門連續(xù)5次檢測，每次經(jīng)過消毒后1周正常，第2周就超預(yù)警，院感部門發(fā)出了整改通知。經(jīng)現(xiàn)場分析，血透室夜間配好第2d上午用的液，夜間模式中循環(huán)泵每隔2h進(jìn)行循環(huán)一次，循環(huán)時(shí)間5min，配置好的液流動(dòng)性差，而B液呈堿性，細(xì)菌容易在B液的塑料桶表層生長[2]。同時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)，儲(chǔ)液桶的噴淋頭在運(yùn)行噴淋時(shí)存在死角，即在消毒及清洗時(shí)，有可能未把細(xì)菌全部清除。儲(chǔ)液桶蓋子存在縫隙，且血透機(jī)連接中心供液管路的快速接頭，經(jīng)常有結(jié)晶漏液，有可能造成管路不密閉。

經(jīng)分析總結(jié)，上述細(xì)菌采樣都是在常規(guī)消毒后一周、二周內(nèi)進(jìn)行，且都是采樣檢測的B液。因?yàn)锳液是酸性液體，不利于細(xì)菌的生長，而B液是堿性物質(zhì)，有利于細(xì)菌生長，因此檢測B液是最主要的[3]。經(jīng)醫(yī)學(xué)工程處與廠家工程師現(xiàn)場分析探討，逐一找到了解決問題的方法。

2.細(xì)菌超標(biāo)的解決方法

2.1 初次整改方案和效果

2.1.1 初次整改方案。在透析液供液管路中間每隔幾臺(tái)透析機(jī)再增加一臺(tái)中繼泵，避免透析液的流速不均而導(dǎo)致透析機(jī)吸不到液。消毒時(shí)，把配置好的消毒液，放在配液桶中，進(jìn)行整個(gè)設(shè)置好的消毒程序運(yùn)行，完成整個(gè)設(shè)備包括管路的消毒及清洗，每天把未用完的透析液排空，并且進(jìn)行清洗模式，排空所有的殘留，夜間保留在管道里的是反滲水[4]。

對(duì)儲(chǔ)液桶的蓋子實(shí)行改造，完全密封，改造儲(chǔ)液桶的噴淋頭，使之噴淋時(shí)，360?無死角。夜間模式下的循環(huán)時(shí)間由原來的每2h運(yùn)行一次，改為0.5h運(yùn)行一次，循環(huán)時(shí)間增加到10min，并且把中繼泵打開，一直處于運(yùn)行狀態(tài)，相當(dāng)于持續(xù)循環(huán)，增加液體的流動(dòng)性。

每天患者下機(jī)后，把快速接頭清洗干凈，如有漏液，馬上更換，每天透析液現(xiàn)配現(xiàn)用，早上配液前，必須用反滲水噴淋二次配液桶并進(jìn)行排空，確保夜間保留在管道內(nèi)的液體無殘留。把整個(gè)管道都整理一遍，確保無軟管打折及死角，并且更換一段后，剝開查看，里面光潔無漬跡，說明前期留有生物膜的可能性不大。

2.1.2 初次整改效果。把整個(gè)設(shè)備整改完畢后，對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行消毒、清洗、配液，進(jìn)行連續(xù)三天的取樣檢驗(yàn)，但檢測結(jié)果仍超預(yù)警。醫(yī)學(xué)工程處聯(lián)合廠家工程師進(jìn)行現(xiàn)場探討，對(duì)該設(shè)備重新做了巡檢、全面消毒、配液，采樣檢測五個(gè)點(diǎn)，但連續(xù)二次都是3點(diǎn)合格，2點(diǎn)超預(yù)警，并且超預(yù)警的都是不同點(diǎn)，這就把檢測超預(yù)警的原因方向帶向了采樣及檢測。以上所有檢測時(shí)，都分別對(duì)反滲水進(jìn)行同時(shí)采樣，反滲水的采樣結(jié)果都是正常。

1個(gè)月后，再經(jīng)消毒、清洗、配液和正常的用透析粉3次配液試驗(yàn)，采樣時(shí)都是多點(diǎn)采集2份樣品，分別送檢本院及另一家檢測機(jī)構(gòu)檢測，而細(xì)菌檢測結(jié)果都存在超標(biāo)現(xiàn)象。經(jīng)多次向?qū)＜彝姓?qǐng)教，同院感部門的采樣檢測人員一起討論并參觀上級(jí)醫(yī)院，再次進(jìn)行了進(jìn)一步的整改。

2.2 再次整改方案和效果

2.2.1 再次整改方案。細(xì)化操作流程。首先確認(rèn)集中供液設(shè)備A系統(tǒng)在啟動(dòng)狀態(tài)，系統(tǒng)正常運(yùn)行。點(diǎn)擊確定A配液桶清洗，清洗配液桶2次，根據(jù)透析人數(shù)調(diào)整配液水量。調(diào)整后點(diǎn)擊A系統(tǒng)自動(dòng)配液，系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)水。待進(jìn)水完畢后，打開配液桶桶蓋，桶蓋倒放。倒入相應(yīng)人數(shù)透析粉A，蓋好桶蓋。加藥后觀察并記錄好電導(dǎo)率，待配液結(jié)束后系統(tǒng)自動(dòng)清洗。B液配置參照A液流程，患者全部下機(jī)后，B系統(tǒng)停止，點(diǎn)擊B儲(chǔ)液桶排空，進(jìn)行清洗模式，連續(xù)3次。

每日工作結(jié)束后，清洗快速接頭，排空A、B液清洗管路3次，清洗完畢，管路進(jìn)入反滲水，點(diǎn)擊中繼泵啟動(dòng)，確保管道內(nèi)液體持續(xù)循環(huán)。A、B液當(dāng)天排空，夜間管路中加入反滲水循環(huán)，原每隔2h循環(huán)10min，現(xiàn)改為持續(xù)循環(huán)，循環(huán)泵改為0.5h運(yùn)行一次，循環(huán)時(shí)間增加到10min，并且把中繼泵打開，處于運(yùn)行狀態(tài)。整個(gè)集中供液主設(shè)備房間增加消毒設(shè)備，每天定時(shí)消毒。

2.2.2 再次整改效果。優(yōu)化并嚴(yán)格進(jìn)行采樣、檢測。采樣的前1d晚上，首先將余液排空并沖洗管道，在采樣口用注射器注入少量的酒精，浸泡15min后，在系統(tǒng)沖洗時(shí)沖洗干凈。采樣當(dāng)天早上配液前再次用反滲水把采樣口沖洗數(shù)5min。檢測前在同一個(gè)采樣口同時(shí)采2份樣品，多點(diǎn)采樣，每大組每份取樣1mL，檢測時(shí)在每大組每份樣品中再分為2小組分別取0.2mL的檢測樣品，分別標(biāo)記后進(jìn)行檢測，經(jīng)檢測后細(xì)菌都合格。

3.總結(jié)

影響血液透析的原因有很多，包含透析治療方案、透析機(jī)的性能、透析用水和透析液。透析過程中若使用不符合要求的透析液，就可能會(huì)引起透析機(jī)的報(bào)警或患者的不適反應(yīng)，所以選擇合適的透析液的配液和供液方法能提高透析液的質(zhì)量安全。對(duì)于規(guī)模達(dá)到30臺(tái)以上的血液透析中心，建議使用中心供液，既能保障透析液的質(zhì)量安全、透析效率，又能降低醫(yī)護(hù)人員工作量[5]。