酮咯酸氨丁三醇對椎間孔鏡術(shù)后疼痛的影響

郭金偉 葉 健 楊博文 朱 明 張孝華 程 旗

椎間孔鏡技術(shù)已經(jīng)成為目前治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的最微創(chuàng)的手術(shù)技術(shù)之一，可以在局麻下完成手術(shù)，保證了患者的安全性，但手術(shù)常會(huì)伴有酸麻脹痛等不適。術(shù)后疼痛控制不當(dāng)與許多并發(fā)癥有關(guān)，如出院延遲、肺不張、肺水腫、低氧血癥和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。它還可以延緩早期動(dòng)員和增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致膀胱和腸蠕動(dòng)減少。適當(dāng)?shù)匦g(shù)后疼痛控制可以降低發(fā)病率和死亡率，縮短住院時(shí)間，從而降低總費(fèi)用。阿片類藥物是術(shù)后疼痛控制的首選藥物，但已知的成癮性使醫(yī)生對使用它們持謹(jǐn)慎態(tài)度[1]。酮咯酸是有效的非阿片類NSAID，是阿片類藥物的有效替代藥物，可避免阿片類藥物相關(guān)的副作用。酮咯酸可以注射的形式使用，并已證明有能力減少包括脊柱手術(shù)在內(nèi)的整形外科手術(shù)術(shù)后疼痛[2～6]。本研究旨在探討靜脈滴注酮咯酸氨丁三醇對腰椎間孔鏡術(shù)后疼痛緩解的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月我院收治的腰椎間盤突出癥行腰椎間孔鏡術(shù)治療的患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腰椎間盤突出癥；年齡50～67歲，平均年齡(60.1±1.6)歲；患者均接受腰椎間孔鏡術(shù)治療；均符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)所制定的Ⅰ級和Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎等臟器功能障礙者；存在凝血功能障礙者；對本研究藥物過敏者，拒絕參與這項(xiàng)研究者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署同意書。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對照組，各20例。觀察組男性患者12例，女性患者8例；年齡54～66歲，平均年齡(61.6±1.3)歲。對照組男性患者13例，女性患者7例；年齡50～67歲，平均年齡(58.5±1.6)歲。兩組均行局部麻醉。兩組的性別、年齡、手術(shù)類型、麻醉方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 術(shù)后30分鐘，對照組給予0.9%氯化鈉100ml進(jìn)行靜脈滴注；觀察組給予酮咯酸氨丁三醇注射液(商品名：尼松；廠家：山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20052634)鎮(zhèn)痛治療，取60mg的酮咯酸氨丁三醇注射液加入100ml的生理鹽水進(jìn)行靜脈滴注。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分別比較在不同的時(shí)間點(diǎn)(術(shù)后1h、6h、12h、18h和24h)評估疼痛水平。每組均記錄術(shù)后24h內(nèi)嗎啡用量。觀察兩組藥物副作用，如惡心、嘔吐、頭暈、便秘、尿潴留等。

2.結(jié)果

2.1 兩組疼痛評分比較 兩組隨時(shí)間變化的疼痛評分平均值有顯著性差異，酮咯酸氨丁三醇組在所有時(shí)間點(diǎn)的平均VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者給藥后不同時(shí)間VAS評分比較(分)

2.2 兩組嗎啡用量比較 觀察組嗎啡給藥劑量明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后24h內(nèi)嗎啡的用量(mg)

注：兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯的藥物相關(guān)副作用。

3.討論

腰椎間孔鏡術(shù)是近年來逐漸發(fā)展成熟的技術(shù)，術(shù)中患者處于俯臥位，單純局麻下手術(shù)患者仍有酸麻脹痛等不適，并且術(shù)后通常需要輔助阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，但阿片類藥物的使用常出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，給圍手術(shù)期患者的安全帶來較大隱患。因此，如何更好地管理患者圍手術(shù)期安全是目標(biāo)。多模式鎮(zhèn)痛作為鎮(zhèn)痛新理念，主張應(yīng)用多種作用機(jī)制不同的方法和藥物，作用于疼痛產(chǎn)生的不同時(shí)相和靶位以達(dá)到更完善的鎮(zhèn)痛[7]，因此本研究采用靜脈滴注酮咯酸氨丁三醇對腰椎間孔鏡術(shù)后疼痛緩解的情況，以及對嗎啡給藥劑量的影響。

在目前的研究中，發(fā)現(xiàn)靜脈注射酮咯酸氨丁三醇可以減少術(shù)后疼痛，減少術(shù)后對阿片類藥物的需求[8]。在我們的研究中靜脈注射酮咯酸氨丁三醇是單獨(dú)使用的，也可以與類阿片或其他非甾體抗炎藥聯(lián)用[9]。我們發(fā)現(xiàn)使用酮咯酸氨丁三醇的患者術(shù)后疼痛程度較低，術(shù)后24h內(nèi)平均VAS評分較低。在Anand Amrat等人的研究中[10]，關(guān)于靜脈注射酮咯酸對術(shù)后疼痛緩解的影響觀察到了類似的結(jié)果。Siribumrungwong K等人的研究[11],靜脈注射酮咯酸氨丁三醇組疼痛嚴(yán)重程度明顯低于對照組，術(shù)后疼痛明顯減輕。另外，趙智慧等人[12]表明靜脈應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇，尤其是與地佐辛聯(lián)合使用，可降低患者術(shù)后疼痛評分，降低術(shù)后藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。在Korkmaz Dilmen O等人的類似研究中[13],接受腰椎間盤切除術(shù)的患者靜脈注射酮咯酸組疼痛程度明顯降低，且患者滿意度較高，與藥物有關(guān)的嘔吐較少。事實(shí)上，他們的研究也表明靜脈注射酮咯酸不僅能有效降低術(shù)后疼痛程度，還能提高患者對術(shù)后疼痛緩解的滿意度。Firriolo Joseph M研究證明[14]，酮咯酸的使用在很大程度上可減少圍手術(shù)期阿片類藥物的使用，不增加術(shù)后血腫形成。

在本研究中，我們沒有觀察到任何與藥物相關(guān)的副作用，這可以很好地支持在我們的試驗(yàn)中使用酮咯酸氨丁三醇的劑量是否合適。在Fletcher等人[15]的研究表明，藥物副作用的總體流行率在兩個(gè)研究組之間是相當(dāng)?shù)摹nand Amrat等人[10]在接受酮咯酸治療的患者中，術(shù)后嘔吐的發(fā)生率也較低?？偟膩碚f，由于疼痛嚴(yán)重程度較低，副作用發(fā)生率較低，對疼痛緩解的滿意率較高，靜脈使用酮咯酸在腰椎間孔鏡術(shù)患者中具有潛在的安全性、有效性和滿意性。

我們的研究表明，靜脈注射酮咯酸可以減輕腰椎間孔鏡術(shù)后患者的疼痛，事實(shí)上酮咯酸氨丁三醇的有益作用已被證實(shí)，副作用的發(fā)生率低于常用的藥物如嗎啡，可首選使用。