中文簡版Spatial Hearing Questionnaire的信效度分析

張娟唐艷天朱家硯吳薇郝鵬鵬周沫付欣劉佳星李歡樊知桐何曉霖王興王寧宇*

1首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100020）

2湖北中醫(yī)藥大學信息工程學院（湖北430065）

3北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院耳鼻咽喉科（北京100007）

人工輔聽設(shè)備，無論是助聽器還是人工耳蝸，在多聲源存在的噪聲環(huán)境下的言語識別能力遠遜于安靜環(huán)境下的言語識別能力，主要原因之一是在噪聲環(huán)境下患者的聲源定位能力和空間聽覺能力（spatial hearing）不足[1]。

空間聽覺指在復(fù)雜聲環(huán)境下，患者能夠理解言語和識別不同方位聲音的能力，包括聲源定位能力、噪聲環(huán)境下的言語識別能力?？臻g聽覺的影響因素很多，比如年齡、聽力損失的程度、雙耳聽力是否對稱、認知程度等[2]。

評估患者的空間聽覺有助于醫(yī)生和研究人員了解患者的聲源定位能力及噪聲環(huán)境下的言語能力，也有助于評估助聽設(shè)備干預(yù)前后的療效，其測試方法包括實驗室測試和問卷。

實驗室測試主要包括言語測試和聲源定位測試。言語測試主要采用言語聲和噪聲來自不同的揚聲器并且同時給聲，判斷患者在噪聲環(huán)境下的言語識別能力[3，4]。聲源定位測試采用的方法是：在一組揚聲器中，讓患者判斷聲音來自哪個揚聲器，計算患者判斷聲源位置的準確率，用均方根差RMS（root mean square）表示[5，6]。

實驗室測試的優(yōu)點是方法統(tǒng)一，如標準的測試聲和測試流程等，結(jié)果易于比較。缺點是實驗室測試與生活場景不同，不能反映患者在真實環(huán)境中的情況。此外，還需要專門的設(shè)備和儀器。而這些恰好是量表評估的優(yōu)點。量表評估可以個體化地了解每位患者在真實環(huán)境中的情況，具有簡單、快捷、方便的優(yōu)點[7-9]。鑒于實驗室測試和量表測試各自的優(yōu)缺點，將兩者結(jié)合起來，更有利于醫(yī)生及研究人員全面地個體化地評估患者的空間聽覺能力。

目前國外評估患者空間聽覺能力的量表主要是SHQ量表（Spatial Hearing Questionnaire）[8]和SSQ量表（Speech,Spatial and Qualities of Hearing Scale）[7]。SHQ量表于2009年由美國的Rich Tyler教授及其團隊研發(fā)，其目的是設(shè)計一種主要對空間聽力敏感的問卷，希望通過該問卷了解患者雙耳助聽及單耳助聽的不同。SHQ量表由24個獨立的問題組成，每個問題的打分從0到100分。0分表示非常容易，100分表示非常困難。問卷由患者自行打分完成。SHQ量表包括8個方面，分別是男性、女性和兒童聲音的識別、音樂感知、聲源定位能力、安靜和噪聲環(huán)境下的言語識別能力。研究表明SHQ量表信度和效度很好，Cronbach’s α=0.98。因子分析主要有三個因子，分別是聲源定位能力、噪音環(huán)境下的言語能力和安靜環(huán)境下的音樂感知能力、安靜環(huán)境下的言語能力[8,10,11]。SHQ量表至今已被翻譯為荷蘭語、法語、波斯語、韓語等多種語言，廣泛應(yīng)用于正常人群、人工耳蝸植入群體以及助聽器佩戴群體的空間聽覺研究[12-14]。

SSQ量表于2004年由Gatehouse&Noble團隊研發(fā)，主要評估安靜和噪聲環(huán)境下的言語能力、聲源定位能力以及聽覺質(zhì)量。SSQ量表包含49個問題，每個問題打分從0到10分[7]。SSQ量表也被證實有很好的信度和效度，被翻譯成多國語言，在臨床得到了廣泛應(yīng)用[15-17]。

很遺憾這兩個量表在國內(nèi)都沒有得到很好的普及和應(yīng)用。2015年Hua Ou在SHQ英文版本的基礎(chǔ)上，翻譯了中文版本的C-SHQ,并提出了簡版的C-SHQ[18]。簡版的C-SHQ量表相比原量表，只包含12個問題，去掉了安靜環(huán)境下的言語理解，更關(guān)注于聲源定位和噪聲言語。本項研究的目的：①對簡版C-SHQ進行部分修改和語言潤色，形成C-SHQ12，使之更適合于漢語的習慣。②在正常人、耳聾受試者以及人工耳蝸植入受試者中進行C-SHQ12的信效度檢驗。③將C-SHQ12量表得分與實驗室測試的聲源定位得分進行相關(guān)分析，旨在形成適合中國耳聾患者的空間聽覺問卷。

1 材料和方法

1.1 研究對象

從2015年至2018年在首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診就診及住院病人共107人參與了本項研究。平均年齡35.62+15.72歲，其中正常聽力受試者50人（占47%），耳聾受試者57人（占53%）。正常聽力受試者年齡分布從21歲～50歲，平均年齡27.74i 7.28歲，見圖1。耳聾患者年齡分布從17歲～70歲，平均年齡41.78i 17.73歲，見圖2。耳聾患者中耳聾程度從輕度到極重度，耳聾類別包括傳導(dǎo)性耳聾、感音神經(jīng)性聾及混合性耳聾。耳聾患者中有36例受試者沒有助聽設(shè)備，19例受試者為人工耳蝸植入者。其中5人為單側(cè)人工耳蝸植入者，4人為雙側(cè)序貫人工耳蝸植入，10人為一側(cè)人工耳蝸植入對側(cè)佩戴助聽器。受教育程度平均為13年，所有患者均可理解并完成量表。本項研究通過了醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 測試方法

1.2.1 收集患者的一般情況：包括性別、年齡、受教育程度。

1.2.2 形成中文版C-SHQ量表

征得原作者Rich Tyler教授同意后，使用SHQ量表。由6名英語已過六級水平或有出國留學經(jīng)歷的成員組成翻譯小組，由2名研究者將原版英文量表翻譯成中文，由另2名研究者比較2份譯稿，與2名翻譯者一起討論后形成翻譯初稿，再由2名未見過原量表的研究者回譯，由原作者比較原版與英文回譯稿，指出其中有歧義的條目，提出修改意見，最終形成C-SHQ12。

1.2.3 問卷調(diào)查

研究前采用統(tǒng)一解釋語就問卷內(nèi)容和形式對受試者進行同質(zhì)性的簡要說明，由受試者自行完成問卷。本研究共發(fā)出110份量表，收回量表110份，量表回收率為100%，其中有效量表107份，有效率97%。

1.2.4 純音聽閾測試

對所有受試者進行250Hz-8000Hz的純音聽閾測試。在500Hz-1000Hz-2000Hz-4000Hz范圍內(nèi)平均聽閾≤25dB HL的受試者定為正常聽力受試者，在500Hz-1000Hz-2000Hz-4000Hz范圍內(nèi)氣導(dǎo)平均聽閾＞25dB HL的受試者定為耳聾受試者。

1.2.5 聲源定位測試

在57名耳聾受試者中，有55名受試者除了量表評估外，還進行了實驗室聲源定位測試，主要是水平方位的聲源定位測試。測試在符合GBT16403的標準測聽室內(nèi)進行，背景噪聲＜30dB(A)。測試方法如下：水平方位放置7個揚聲器，編號1-7號，依次排列成半徑為1.2m的半圓形，間隔角度為15h，揚聲器中心高度與測試者雙耳在同一個水平。揚聲器為Fostex型號6301BX，在各個頻段波動值均控制在i 1.0dB（A）范圍內(nèi)。12種不同頻率的日常測試音[1]，如吉他聲、鐘聲、犬吠聲、蜂鳴器、笑聲、伐木聲等分別從7個揚聲器隨機給出，聲壓級為65～70dB(A)，播放時間為3s，間隔時間為5s。讓受試者判斷發(fā)出聲音的揚聲器,由計算機處理后計算均方根差值即RMS值。

1.2.6 統(tǒng)計學方法

采用內(nèi)部一致性檢驗評價量表的信度，采用探索性因子分析評價量表的結(jié)構(gòu)效度。采用t檢驗分析正常聽力受試者與耳聾受試者C-SHQ12得分的差別，采用pearson相關(guān)分析SHQ量表得分與實驗室聲源定位測試的相關(guān)性。采用配對t檢驗對人工耳蝸植入術(shù)前和術(shù)后的C-SHQ12得分進行比較。使用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 信度分析

2.1.1 內(nèi)部一致性信度（Internal Consistency Reliability）

量表總的Cronbach’s α系數(shù)為0.98，說明量表具有良好的內(nèi)部一致性信度。

2.2 效度分析

2.2.1 因子分析

通過探索性因子分析評價C-SHQ12量表的結(jié)構(gòu)效度。本研究的抽樣適度測定值KMO為0.906,該值＞0.5，表明變量間的偏相關(guān)性較弱，適合做因子分析。Barlett球形檢驗P＜0.05，表明適合做因子分析。采取主成分分析法對12個條目提取公因子，經(jīng)方差最大正交旋轉(zhuǎn)后提取出2個公因子，其中第一個因子解釋了47.8%的方差，第二個因子解釋了47%的方差，累計貢獻率為94.8%，具體見圖3、圖4和表1。

2.2.2正常聽力受試者和耳聾受試者SHQ得分比較

將正常聽力受試者和耳聾受試者的每個問題得分及SHQ總分進行比較，見表2。正常聽力受試者SHQ總分為87.74i 7.99，耳聾受試者SHQ總分為52.80i 21.76。采用t檢驗對兩者進行比較，P=2.2 10-16＜0.01。采用t檢驗對聽力受試者和耳聾受試者的第一因子得分進行比較，P=1.824 10-9＜0.01；采用t檢驗對兩者的第二因子得分進行比較，P=2.251 10-7＜0.01，差異均有統(tǒng)計學意義。說明正常聽力受試者的空間聽覺能力要遠好于耳聾受試者。

表1 因子載荷矩陣Table 1 Factor Load Matrix

表2 正常聽力受試者和耳聾受試者C-SHQ12每個問題及總分比較Table 2 Comparisons of C-SHQ12 Total Scores and Each Question Score between Normal Hearing Subjects and Hearing Loss Subjects

表3 第一公因子、第二公因子、RMS和SHQ得分的相關(guān)系數(shù)矩陣Table 3 Coefficient Matrix of between the First Common Factor,the Second Common Factor,RMS and C-SHQ12 Scores

2.2.3 C-SHQ12量表得分與實驗室聲源定位得分的相關(guān)性分析。

在57例耳聾患者中，有55例患者進行了實驗室聲源定位測試，測試結(jié)果用RMS表示，RMS越小表示聲源定位能力越好。采用pearson相關(guān)系數(shù)檢驗法將55例耳聾受試者的C-SHQ12得分與聲源定位結(jié)果進行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示RMS和量表得分呈負相關(guān)，相關(guān)系數(shù)是-0.584，且P=2.858 10-6＜0.01,說明C-SHQ12量表得分與實驗室聲源定位得分有很好的相關(guān)性，可以反映受試者的聲源定位能力，見圖5。

2.2.4 人工耳蝸植入術(shù)前和術(shù)后的C-SHQ12得分比較

在19例人工耳蝸植入者中，14例受試者均有人工耳蝸植入術(shù)前和開機半年以上的C-SHQ12量表的數(shù)據(jù)。其中有4例受試者是雙側(cè)人工耳蝸序貫植入患者，術(shù)前和開機均指第二次人工耳蝸手術(shù)。如果受試者在術(shù)后多次隨訪均有C-SHQ12的數(shù)據(jù)，我們選擇最近一次隨訪獲得的量表得分作為術(shù)后量表得分。

14例人工耳蝸植入受試者術(shù)前C-SHQ12得分為16.86 i 18.94；術(shù)后C-SHQ12得分為47.58 i 19.99。采用配對t檢驗對兩者進行比較，P=0.0000＜0.01，說明人工耳蝸植入術(shù)后的C-SHQ12得分比術(shù)前有了顯著提高，見圖6。

3 討論

評估患者的空間聽覺有助于醫(yī)生了解患者在復(fù)雜聲環(huán)境下的言語和聲源定位能力，也是評估助聽干預(yù)效果的重要指標。量表評估具有快速、方便、簡單的優(yōu)點，更為重要的是它能個體化地反映患者在真實生活環(huán)境而非實驗室測試環(huán)境下的情況。因此，量表評估是空間聽覺評估的重要工具。

本研究的主要目的是對中文版C-SHQ12進行信度和效度分析，為今后評估患者的空間聽覺提供研究工具。本研究首先嚴格按照量表翻譯修訂的標準對英文版的SHQ量表進行了漢化，與之前翻譯的簡版的C-SHQ量表進行了對比，對簡版C-SHQ進行了部分修改和語言潤色，形成C-SHQ12。比如第6個問題，英文原文是“You are listening to comfortably loud music coming from in front of you.There is also a loud fan off to one side.How easy or difficult is it to hear the music clearly?”原翻譯是“在您側(cè)面有一個很響的電扇，此時從您前方傳來音樂，聲音大小適中，您能聽清楚多少？”。我們認為原文主要是考察聽的難易程度，而非聽清楚多少這種量化的概念。因此將其改為：從您的前方傳來音樂，聲音大小適中，同時在您的側(cè)方有一個很響的電扇，您會多輕松或多困難地聽清楚這段音樂？0分表示非常容易，100分表示非常困難。再比如問題3也是如此。英文原文是“A man talking to you is standing in front of you.There is a loud fan off to one side.How well can you understand him?”。原翻譯是“一男子站在您面前和您說話，此時在其側(cè)面有一個很響的電扇，您能聽懂多少？”。“在其側(cè)面”不能明確是30度、45度，還是90度側(cè)面，而在原文中side指與正前方對應(yīng)的90度，而90度與30度、45度對受試者的影響是不同的。為了嚴謹改為：一位男士站在您面前和您說話，在您的左側(cè)或右側(cè)有一個很響的電扇，此時他說的話您能聽懂多少？這個問題主要考察受試者掩蔽空間疏解(spatial release from masking，SRM)的能力。

其次在正常聽力和耳聾受試者中進行C-SHQ12的信效度檢驗。信度檢驗采用了內(nèi)部一致性信度檢驗。α系數(shù)是目前最常用的信度系數(shù)，取值在0～1之間，α系數(shù)越高，說明量表的信度越高。本項研究中Cronbach’s α系數(shù)為0.98，說明該量表信度良好，測量的結(jié)果具有穩(wěn)定性、可靠性和可預(yù)測性,與國外的文獻報道一致[12-14]。效度檢驗最理想的方法是利用因子分析測量量表的結(jié)構(gòu)效度。本研究采用探索性因子分析提取了2個公因子，分別是聲源定位和噪聲環(huán)境下言語能力，累計貢獻率為94.8%。由上可知，C-SHQ12具有很高的穩(wěn)定性和可靠性，信度和效度指標均達到了測量學要求。

采用C-SHQ12量表對正常聽力受試者與耳聾受試者進行比較發(fā)現(xiàn)：正常聽力受試者C-SHQ12得分為87.74i 7.99，耳聾受試者得分為52.80i 21.76，P=2.2 10-16＜0.01，兩者差異有顯著統(tǒng)計學意義。正常聽力受試者C-SHQ12得分顯著好于耳聾受試者，提示該量表能對正常聽力和耳聾受試者進行區(qū)分，具有較好的區(qū)分效度和靈敏度。Rich Tyler教授等人采用SHQ量表對正常人的研究發(fā)現(xiàn)聲源定位得分為84.1i 13.2；對正常人及人工耳蝸植入群體的對比顯示：正常人SHQ得分顯著高于人工耳蝸植入群體，這些結(jié)論與本研究相似[8,11]。

14例人工耳蝸植入受試者術(shù)后C-SHQ12得分較術(shù)前明顯提高，差異有顯著統(tǒng)計學意義。說明人工耳蝸植入術(shù)后患者主觀空間聽覺能力較術(shù)前有明顯提高，與臨床測試結(jié)果是一致的[1,6,8]。提示C-SHQ12量表對人工耳蝸術(shù)前及術(shù)后的療效對比，有較好的區(qū)分效度和靈敏度。

本研究還發(fā)現(xiàn)：即使是聽覺正常的人群在一些聽覺場景下依然會面臨困難。比如第5個和第6個問題，這兩個問題得分最低，分別是83～84。這些問題評估的是噪聲環(huán)境下對音樂位置的辨別和對兒童言語的識別能力。這些場景代表我們?nèi)粘Ｉ钪斜容^復(fù)雜的聽覺環(huán)境，而這部分聽覺處理需要依賴雙耳的聽覺線索。因此對于不同程度的耳聾患者，復(fù)雜聲環(huán)境下的聽覺處理會更為困難，量表得分僅49。

本研究將C-SHQ12量表得分與實驗室聲源定位測試得分RMS進行了相關(guān)分析，兩者的相關(guān)系數(shù)是-0.584，且P=2.858 10-6＜0.05。說明兩者具有明顯的相關(guān)性，C-SHQ12量表能夠反映患者聲源定位能力。這為臨床對耳聾患者進行聲源定位評估提供了一種方法。因為大部分醫(yī)院目前沒有聲源定位測試的儀器和設(shè)備，我們可以采用量表對耳聾患者進行聲源定位能力的評估，而這一點在常規(guī)的聽力檢查和評估中常被忽視。

當然，量表的應(yīng)用也有一些局限。第一，量表是一種主觀評估，不正確的填寫會得到錯誤的結(jié)論。因此臨床使用時應(yīng)該盡可能采取一切措施保證填寫量表的準確性。比如在正式測試前，要向受試者詳細解釋量表以及量表所使用的測量單位。第二，本研究所獲得的正常受試者大部分都是受過良好教育的年輕人，平均年齡27.74i 7.28歲。今后研究可嘗試從聽力正常的老年人中獲得C-SHQ12得分，以了解由于年齡引起的相關(guān)因素對量表得分的影響。第三，C-SHQ12的前6個問題都涉及“有一個很響的電扇”，在現(xiàn)實生活中不是所有人都容易遇到這種環(huán)境，回答起來有一定的困難。我們曾就此問題和原量表作者Rich Tyler教授溝通過，他認為主要向患者解釋這是指較大的背景噪音存在，大部分患者還是可以很好地回答的。因為對于正常聽力的人來說，這樣的場景確實不太在意。但對于耳聾患者，有無背景噪音對言語交流還是有影響的；且耳聾程度和類型不同，影響也不盡相同。此外，也很難找到一個符合量表要求并且所有人都能輕易經(jīng)歷的場景。根據(jù)國內(nèi)外眾多文獻[8,10-14]和我們的統(tǒng)計學分析來看，雖然有這樣的困惑，但整體數(shù)據(jù)還是比較可信的。

盡管有一些局限性，C-SHQ12量表仍然被證實是一個信效度很高的量表，在正常人群和耳聾患者中可以敏感地區(qū)分其空間聽覺的差別，今后可用于耳聾人群的空間聽覺能力評估。