術(shù)中CT在疑難人工耳蝸植入手術(shù)中的應(yīng)用

張德軍 高搏戴樸*

1解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100000）

2吉林大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（長春130041）

人工耳蝸是目前能夠幫助重度及以上感音神經(jīng)性耳聾患者恢復(fù)聽力、回歸有聲世界的唯一有效的人工裝置。隨著人工耳蝸植入及相關(guān)技術(shù)水平的提高，其適應(yīng)癥也不斷得到拓展，許多過去被認為是手術(shù)禁忌的疾病如嚴(yán)重的內(nèi)耳畸形、耳蝸骨化及內(nèi)聽道狹窄等也已不再成為“手術(shù)禁區(qū)”。我們將這一部分工作稱為疑難人工耳蝸手術(shù)。對于人工耳蝸手術(shù)本身來說，正確的電極植入位置對保證手術(shù)成功及術(shù)后患者的言語康復(fù)效果都至關(guān)重要。然而，如何確保將電極精準(zhǔn)地植入到結(jié)構(gòu)異常的耳蝸內(nèi)而不出現(xiàn)面神經(jīng)損傷、腦脊液耳漏等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，是留給每位從事人工聽覺植入的耳科醫(yī)生的一項嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。術(shù)中影像如術(shù)中X線透視、X線平片，尤其是術(shù)中CT技術(shù)的應(yīng)用能夠幫助醫(yī)生確定手術(shù)中電極的位置而實現(xiàn)精準(zhǔn)植入的目標(biāo)，日益受到廣大耳科醫(yī)生的青睞[1]。解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科在2010年9月至2018年10月間對收治的47例伴嚴(yán)重的內(nèi)耳畸形、耳蝸骨化或需二次修正手術(shù)等疑難病例，利用術(shù)中CT引導(dǎo)行人工耳蝸植入手術(shù)，取得了良好的植入效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究采用回顧性分析方法，研究對象為2010年9月至2018年10月于解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行人工耳蝸植入的疑難重度-極重度感音神經(jīng)性耳聾患者共47例50手術(shù)耳，術(shù)中均采用術(shù)中CT引導(dǎo)確定耳蝸電極植入位置，其中男性29例，女性18例，最大年齡71歲，最小年齡1歲，平均年齡為8.27i 2.46歲。

將所有疑難耳蝸植入病例主要分成三種類型，即嚴(yán)重的先天性內(nèi)耳畸形、耳蝸骨化和人工耳蝸植入術(shù)后電極異位需修正手術(shù)。所有患者術(shù)前均行詳細的影像學(xué)檢查、聽力學(xué)評估及全身體格檢查，符合人工耳蝸植入指征。內(nèi)耳畸形診斷按照Sennaroglu等2017年提出的最新分類方法[2]；耳蝸骨化分級按Balkany等提出的分類標(biāo)準(zhǔn)，將耳蝸骨化分為∶Ⅰ級圓窗龕骨化，Ⅱ級耳蝸底轉(zhuǎn)骨化和Ⅲ級超出底轉(zhuǎn)范圍的骨化[3]；植入電極異位行修正手術(shù)的病例中亦有合并內(nèi)耳畸形者，本研究未將其歸入內(nèi)耳畸形組。具體分類詳見表1。

所有患者及其家屬手術(shù)前都被詳細告知需行術(shù)中CT檢查及相關(guān)風(fēng)險性，并簽訂知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均按照標(biāo)準(zhǔn)的人工耳蝸植入方法，采用經(jīng)耳后入路開放乳突、鼓竇，以砧骨短腳和水平半規(guī)管為解剖定位標(biāo)志，開放面神經(jīng)隱窩進入后鼓室，對于面神經(jīng)隱窩狹窄或面神經(jīng)垂直段前移病例，可以通過游離鼓索神經(jīng)、磨去后拱柱摘除砧骨或者經(jīng)面神經(jīng)后入路等方式進入后鼓室，通過鐙骨、鼓岬及圓窗龕等結(jié)構(gòu)及相互之間的毗鄰關(guān)系確定耳蝸開窗位置，開窗后植入電極。術(shù)中出現(xiàn)腦脊液“井噴”時采用肌肉組織進行開窗口的封堵，確保無腦脊液漏出。

對于共同腔畸形病例，采用經(jīng)水平半規(guī)管隆突(該處即為共同腔的外側(cè)骨壁)開窗行耳蝸電極植入。所有手術(shù)均由本院高年資耳科專家主刀。

1.3 CT手術(shù)間及術(shù)中CT的使用

手術(shù)在經(jīng)過特殊改造的手術(shù)間內(nèi)進行，手術(shù)間內(nèi)配置有一臺CT掃描機、一對可延伸滑軌和一張能夠靈活升降且與CT位置相匹配的手術(shù)床，術(shù)中具體布局見圖1。CT機為德國西門子公司生產(chǎn)，型號為Somatom Sensation Open，圖像層厚為1.5 mm，掃描電壓為100-120 kV，電流為150-190 mAs。輻射量為7.5-8.3 mGy/次，窗位范圍為2670-4096Hu，窗寬為 1065-1763Hu，每次掃描時間為3-5 s。

Table 1

圖1 術(shù)中CT手術(shù)室布局：a：CT掃描前布局 b：CT掃描時布局。A：麻醉師AM：麻醉機As：助手G：CT滑軌IT：器械盤MI：顯微鏡N：洗手護士S：術(shù)者Fig.1 Room arrangements for cochlear with intraoperative CT scanner.a:Room arrangements before scanning b:Room arrangements during scanning A:anesthesiologists AM:anesthetic machine As:assistant G:guide rail for CT scanner IT:instrument table MI microscope N:scrub nurse S:surgeon

2 結(jié)果

本研究中實施人工耳蝸植入手術(shù)的疑難耳蝸植入患者共有47例（50耳），雙側(cè)植入者3例。其中內(nèi)耳畸形42例（44耳），包括共同腔畸形17耳（38.6%）、IP-I 14耳（31.8%）、IP-II 4耳（9.1%）和IP-III 9耳（20.5%）；耳蝸骨化2例（3耳），包括耳蝸骨化Ⅱ級1例2耳（腦膜炎后遺癥）、耳蝸骨化Ⅲ級1耳（中耳炎乳突根治術(shù)后）；因植入電極異位行修正手術(shù)3例，包括因合并有嚴(yán)重外、中耳畸形導(dǎo)致電極植入到咽鼓管內(nèi)1例、因合并有IP-I導(dǎo)致電極植入前庭1例以及因合并有IP-III導(dǎo)致電極植入到內(nèi)聽道1例。本研究中所有病例在植入人工耳蝸后即刻行術(shù)中CT檢查，均證實電極植入到耳蝸內(nèi)，術(shù)中出現(xiàn)腦脊液“井噴”21耳（42.0%），術(shù)中需再次調(diào)整電極位置7耳（14.0%），所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)腦脊液漏、腦膜炎及面癱等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 疑難人工耳蝸植入術(shù)中CT使用的必要性

目前全球有數(shù)量龐大的人工耳蝸植入候選耳聾人群，這其中多數(shù)為中、內(nèi)耳形態(tài)和結(jié)構(gòu)正常患者，可以經(jīng)常規(guī)的面神經(jīng)隱窩入路、鼓岬或圓窗開窗的方法實現(xiàn)人工耳蝸的正常植入。然而，在實際臨床工作中，合并有內(nèi)耳畸形的比例并不低。根據(jù)文獻報道，內(nèi)耳畸形占所有先天性感音神經(jīng)聾的比例高達20%[5]。而這部分患者中，除了Michel畸形（內(nèi)耳未發(fā)育）和初期聽泡（內(nèi)聽道缺如）外，幾乎所有內(nèi)耳畸形都可以通過人工耳蝸植入的方式來獲得合理的預(yù)期聽力效果，甚至很多患者的術(shù)后聽力恢復(fù)與內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常的耳蝸植入者相差無幾[6]。此外，還有合并有嚴(yán)重的面神經(jīng)走形異常、嚴(yán)重外中耳畸形、耳蝸骨化及初次手術(shù)耳蝸電極異位需二次修正手術(shù)等耳聾患者同樣有人工耳蝸植入的需求，可稱之為疑難人工耳蝸植入病例，后者大大增加了人工耳蝸植入手術(shù)的難度和風(fēng)險，最常見的情況是腦脊液“井噴”、電極異位和面神經(jīng)損傷等。在本研究中，術(shù)中出現(xiàn)腦脊液“井噴”的比例為42.0%，其中IP-III、IP-I和共同腔畸形出現(xiàn)“井噴”的比例分別為100%、50%和24%，術(shù)中出現(xiàn)電極異位的比例為14.0%。而據(jù)文獻報道，在常規(guī)人工耳蝸植入人群中，電極異位或打折的發(fā)生率為0.2%-1%[7]。由此可見，在疑難人工耳蝸植入的病例中，術(shù)中出現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險的比例極高，如果僅憑經(jīng)驗，即使最高水平的耳科醫(yī)師也不能保證所有手術(shù)都一次獲得成功。

精準(zhǔn)的電極植入是人工耳蝸手術(shù)成功的關(guān)鍵，對于疑難耳蝸植入病例來說，不僅需要術(shù)者有扎實的解剖學(xué)基礎(chǔ)及處理相應(yīng)并發(fā)癥的能力，同時要有術(shù)中影像學(xué)技術(shù)手段來輔助幫助定位耳蝸電極的植入位置以保證手術(shù)的成功。常用的術(shù)中影像學(xué)方法包括X線平片、C型臂X線透視以及術(shù)中CT等。目前很多醫(yī)學(xué)中心已用C型臂X線透視取代了X線平片，其優(yōu)點在于當(dāng)耳蝸電極被植入耳蝸時，它可以提供電極的實時圖像，而它的缺點在于其顯示的是二維圖像且分辨率不高，影響了手術(shù)醫(yī)生對電極精確位置的判斷和清楚地觀察精細顯微結(jié)構(gòu)的能力，同時電極位置的顯示也常依賴于患者的體位和C臂的角度。據(jù)Kim等人報道[1]，在一例耳蝸骨化的患者行人工耳蝸植入后行C型臂X線透視，顯示電極位置正常，但術(shù)后CT檢查則發(fā)現(xiàn)電極打折并部分進入了內(nèi)聽道，最后不得不關(guān)閉部分工作電極。術(shù)中CT的應(yīng)用很好地解決了C型臂X線透視技術(shù)的不足，具有三維成像、較高的分辨率，術(shù)中可以清晰地判斷電極在耳蝸內(nèi)的位置及周圍精細的解剖結(jié)構(gòu)，這種技術(shù)極大提高了疑難人工耳蝸植入手術(shù)的精確性，從而也極大地提高了手術(shù)的安全可靠性。本研究中的所有47例患者通過術(shù)中CT掃描，雖然圖像質(zhì)量與診斷性的高分辨顳骨CT相比存在著差距，但術(shù)中均可以明確地判斷電極的位置（圖2），我們對電極植入位置不佳或異位的病例術(shù)中及時地調(diào)整了電極的植入位置，確保了手術(shù)的成功及術(shù)后聽力康復(fù)效果，避免了病人遭受二次手術(shù)的風(fēng)險。如對于共同腔畸形病例，由于耳蝸神經(jīng)節(jié)位于共同腔的外側(cè)壁，使電極充分貼附于外周骨壁方能使神經(jīng)節(jié)受到最大的刺激，從而實現(xiàn)最佳的術(shù)后聽力康復(fù)效果；又比如對于二次修正手術(shù)病例，由于前次手術(shù)的刺激，圓窗、鼓岬等耳蝸的正常結(jié)構(gòu)消失并有可能出現(xiàn)蝸內(nèi)的嚴(yán)重骨化現(xiàn)象，我們可以根據(jù)術(shù)中CT掃描結(jié)果，通過不斷調(diào)整電極位置而達到最佳的耳蝸植入效果，同時也避免了誤傷頸內(nèi)動脈管出現(xiàn)致死性并發(fā)癥的風(fēng)險，這充分顯示了術(shù)中CT對疑難耳蝸植入手術(shù)的重要性和必要性。

圖2 A：共同腔畸形（A2、A3顯示電極貼壁良好）B：IP-I（B2 and B3 show electrode were implanted into the cochlea） C：IP-II（C2、C3顯示電極植入耳蝸內(nèi)）D：IP-III（D2、D3顯示電極進入內(nèi)聽道，術(shù)中需重新調(diào)整電極位置）E：耳蝸骨化（E1箭頭所示耳蝸底轉(zhuǎn)骨化，圓窗無顯示）F：F1顯示電極異位（電極進入前庭），F(xiàn)2、F3為二次植入后，顯示電極已植入耳蝸內(nèi)。A：Comman cavity(A2 and A3 show that the electrode is inserted along the lateral wall)B：IP-I(B2 and B3 show that electrode is implanted into the cochlear)C：IP-II(C2 and C23show that electrode is implanted into the cochlear)D：IP-III（D2 and D3 show that the electrode enters the internal auditory canal.The electrode position should be readjusted during the operation.）E：Cochlear ossification(E1 shows basal turn ossification,round window is not shown)F：F1 shows that the electrode is misplacement(the electrode enters into the vestibule).F2 and F3 show that the electrode has been implanted into the cochlea after the second implantation.

3.2 疑難人工耳蝸植入術(shù)中CT使用的安全性

對于術(shù)中CT的放射線安全性是一個不容忽視的問題，尤其是我們要面對目標(biāo)人群主要是兒童。已經(jīng)有關(guān)于CT掃描中暴露于電離輻射的兒童患白血病和腦癌的風(fēng)險性增加的研究報道，累計劑量低至2Gy的晶狀體輻射已被證明與白內(nèi)障的發(fā)生有關(guān)[8]。我們所采用的術(shù)中CT掃描系統(tǒng)，一次輻射劑量為7.5-8.3 mGy，明顯要小于診斷CT的輻射劑量（50-100 mGy）[9]，即使術(shù)中需要多次調(diào)整電極而增加掃描次數(shù)，對患者來說也是相對安全的。

4 結(jié)論

我們通過對47例（50耳）術(shù)中CT引導(dǎo)下的疑難人工植入患者的結(jié)果分析，證實了術(shù)中CT不僅可以保證電極的精準(zhǔn)耳蝸內(nèi)植入，而且還能幫助術(shù)者根據(jù)手術(shù)中實際情況調(diào)整決策，避免了因電極異位需二次手術(shù)的風(fēng)險。術(shù)中CT技術(shù)極大地提高了疑難人工耳蝸植入手術(shù)的精確性，保證了手術(shù)的安全性和可靠性，具有廣泛的應(yīng)用前景。