大前庭水管綜合征患者ABR和人工耳蝸術(shù)后EABR反應(yīng)特征分析

王宇 潘滔周娜 魯兆毅 馬芙蓉

北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻喉科

大前庭水管綜合征（large vestibular aqueduct syndrome，LVAS）是一種以前庭導(dǎo)水管擴大和感音神經(jīng)性聾為特征的常染色體隱性遺傳性聽力障礙性疾病，是臨床最常見的先天性內(nèi)耳畸形之一，約占兒童和青少年感音神經(jīng)性聾的1-12%[1-2]。LVAS的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，在聽力學(xué)檢查方面，LVAS患者ABR測試?？梢鎏卣餍缘穆曊T發(fā)短潛伏期負(fù)反應(yīng)（acoustically evoked short latency negative response，ASNR），文獻報道其ASNR引出率高達50.0-75.71%[3-5]。電誘發(fā)聽性腦干反應(yīng)（electrically evoked auditory brainstem response，EABR）是以聽覺誘發(fā)電位為基礎(chǔ)，當(dāng)用電刺激聽神經(jīng)末梢后，在前10ms內(nèi)產(chǎn)生的可在頭顱表面記錄到的一組短潛伏期電位。EABR波形與ABR具有同源性，對于人工耳蝸植入患者進行EABR測試可以客觀的反映其聽覺傳導(dǎo)通路的功能狀態(tài)，有助于預(yù)后評估和輔助調(diào)機[6-7]。

本文選擇進行人工耳蝸植入手術(shù)的大前庭水管患者，植入前進行ABR測試，植入后進行EABR測試，分析二者的波形特點，為LVAS患者人工耳蝸植入圍手術(shù)期的電生理監(jiān)測反應(yīng)特征提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013年1月至2016年3月在我院確診為大前庭導(dǎo)水管綜合征，行人工耳蝸植入且植入后進行EABR測試的患者，共14例，其中男9例，女5例，植入年齡2.2-8.7歲，中位年齡3.4歲?；颊呔鶠檎Z前聾，術(shù)前常規(guī)行行為測聽、聲導(dǎo)抗、耳聲發(fā)射（OAE）、ABR、多頻穩(wěn)態(tài)聽覺反應(yīng)（ASSR）等聽力學(xué)檢查，結(jié)果均示雙耳極重度感音神經(jīng)性聾，術(shù)前常規(guī)行顳骨CT、MRI等影像學(xué)檢查。

1.2 研究方法

1.2.1 LVAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）CT診斷依據(jù)[8]：矢狀面CT掃描見前庭水管的直徑，即測量LVAS患者前庭總腳至前庭水管外口之間中點的最大管徑寬度＞1.5mm；水平半規(guī)管或總腳層面顯示巖骨后緣深大三角形明顯骨缺損影，取代細(xì)長狀影；三角底為前庭水管外口的前后唇；骨缺損影邊緣清晰銳利，內(nèi)口多與前庭或總腳直接相通。（2）MRI診斷依據(jù)：T2加權(quán)像中發(fā)現(xiàn)內(nèi)淋巴囊擴大。

1.2.2 ABR測試方法

ABR檢查在標(biāo)準(zhǔn)隔聲電屏蔽室中進行，采用Bio-logic公司Navigator Pro誘發(fā)電位儀。因研究對象均為兒童患者不能配合，予口服6.5%水合氯醛鎮(zhèn)靜后進行檢查。記錄電極和接地電極放置于前額正中近發(fā)際處，參考電極放置于同側(cè)耳垂。最大輸出強度100dBnHL，刺激聲為交替短聲（click），記錄時程10ms，疊加次數(shù)1000-2000次，濾波范圍100-3000Hz。

ASNR的評判標(biāo)準(zhǔn)：負(fù)相波在高刺激強度（≥90dBnHL）時出現(xiàn)，潛伏期在3.26i 0.57ms處，波I消失或不能清晰辨認(rèn)和定位；此負(fù)相波可重復(fù)出現(xiàn)并隨刺激聲強度減低潛伏期延長，可伴有波V的存在或消失。按照ABR有無ASNR波將患者分為2組：ASNR組和無ASNR組。

1.2.3 EABR測試方法

EABR測試在人工耳蝸植入術(shù)中電極植入后，利用關(guān)閉傷口的時間在全身麻醉狀態(tài)下進行。刺激設(shè)備采用Cochlear Nucleus 24CA植入體與體外言語處理器，由電腦連接便攜式編程系統(tǒng)（portable programming system，PPS）及言語處理器，在Nucleus NRT 3.1軟件中設(shè)置為EABR模式。用雙相脈沖（biphasic pulse）刺激，刺激電極和參考電極分別采用20號和10號電極，電刺激脈寬50，刺激速率37pps，刺激強度以電流級（current level，CL）為單位。記錄設(shè)備采用Bio-logic Navigator Pro誘發(fā)電位儀，在AEP Version 7.0軟件中設(shè)置記錄參數(shù)：記錄窗寬10.66ms，疊加次數(shù)800次，濾波帶寬100-3000Hz，增益100K。記錄電極的非反向電極置于前額正中發(fā)跡處，反向電極置于對側(cè)耳后乳突區(qū)，地極置于眉間。

在測試時，以150CL為初始電刺激強度，以10CL為步長遞增，直至出現(xiàn)明確且可重復(fù)的V波的刺激強度作為EABR的閾值。因記錄的起始段為一較大的電刺激偽跡，其主波從基線開始偏轉(zhuǎn)點應(yīng)為潛伏期的零點，根據(jù)這一原則進行時間軸的校正。根據(jù)2009年Gibson分級標(biāo)準(zhǔn)（表1），按照EABR各波的波形、潛伏期對各個研究對象進行分級。

1.2.4 統(tǒng)計方法

研究對象的EABR各項參數(shù)結(jié)果以xi SD表示。應(yīng)用SPSS軟件，用獨立樣本t檢驗對ASNR組和無ASNR組的EABR閾值、潛伏期結(jié)果進行比較，用卡方檢驗對兩組EABR分級進行比較，用配對t檢驗對EABR與ABR的V波潛伏期進行比較，以P＜0.05為標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果是否具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ABR測試結(jié)果

14例（28耳）患者中有5例（9耳）引出ASNR（圖1），引出率32.14%。其中有6例可引出明確的V波，僅1例可引出明確的III波。ABR的V波潛伏期在6.6～8.15ms（表2）。

表1 電刺激聽性腦干反應(yīng)（EABR）分級標(biāo)準(zhǔn)（Gibson，2009）[9]Table 1 Classification criteria of electrically evoked auditory brainstem response(EABR)(Gibson,2009)

表2 兩組患者ABR與EABR結(jié)果比較Table 2 Comparison ofABR and EABR.Results between two groups

圖1 11號患者ABR波形，可見ASNR波Fig.1 ABR responses of patient No.11 showingASNR

2.2 EABR測試結(jié)果

14例患者中有13例引出有意義的EABR波形，所有患者EABR均未引出與ABR測試中ASNR類似的短潛伏期負(fù)反應(yīng)。EABR平均閾值190.8CL，EABR的V波潛伏期均值為4.69ms，而ABR的V波潛伏期均值為7.27ms，二者有統(tǒng)計學(xué)差異（t=-10.209，P＜0.05）。

根據(jù)Gibson分級標(biāo)準(zhǔn)，ASNR組（5例）中EABR分級1例4級，2例3級，1例2級，1例1級；無ASNR組（9例）中EABR分級4例4級，3例3級，2例2級（圖2，表2），兩組患者的EABR分級無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

圖2 -1 14號患者（ASNR組）EABR波形，分級1級Fig.2-1 EABR responses of Patient No.14(ASNR group),grade 1

圖2 -2 4號患者（無ASNR組）EABR波形，分級4級Fig.2-2 EABR responses of Patient No.4(non-ASNR group),grade 4

ASNR組EABR平均閾值177.5CL，無ASNR組平均閾值196.7CL，二者有統(tǒng)計學(xué)差異（t=2.754，P＜0.05）。ASNR組EABR平均V波潛伏期4.71ms，無ASNR組平均V波潛伏期4.68ms，二者無統(tǒng)計學(xué)差異（t=-0.536，P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者EABR閾值、V波潛伏期平均值比較（xi SD）Table 3 Comparison of EABR threshold and latency of wave V between two groups

3 討論

大前庭水管綜合征（LVAS）是臨床常見的引起重度感音神經(jīng)性聾的疾病，也是人工耳蝸植入患者中最為多見的遺傳性聾。LVAS的診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查，包括高分辨率顳骨CT和MRI的特征性表現(xiàn)。近年來，有文獻報道在對重度聾患者進行ABR檢查時記錄到ASNR[10-12]，經(jīng)過ASNR與LVAS的相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)LVAS患者中ASNR出現(xiàn)率高達50.00-75.71%[3-5]，認(rèn)為ASNR波是大前庭水管患者的臨床聽力學(xué)特點之一。關(guān)于ASNR波的起源，Nong等[11]認(rèn)為其起源于前庭中的球囊。Ochi[13]與吳子明[14]等的研究亦認(rèn)為ASNR來源于前庭，且可能與前庭誘發(fā)肌源電位（vestibular evoked myogenic potentials，VEMP）同源，均來源于球囊。關(guān)于LVAS患者聽力下降的確切機制，至今尚無統(tǒng)一學(xué)說，目前較被學(xué)界接受的理論包括內(nèi)淋巴液倒流理論、鐙骨底板活動限制理論、內(nèi)耳機械系統(tǒng)失衡理論、內(nèi)淋巴液成分改變理論等。有學(xué)者通過ASNR與LVAS的相關(guān)性，結(jié)合鐙骨底板活動限制理論推測，由于LVAS患者內(nèi)耳壓力增加，從內(nèi)側(cè)推動鐙骨地板，導(dǎo)致球囊與鐙骨底板之間的接觸面積增大，從而使球囊對聲刺激的敏感性增高，以致ABR檢查過程中記錄到ASNR的比例增高[5]。

隨著人工耳蝸植入手術(shù)的廣泛開展，電刺激聽覺誘發(fā)電位（EABR）的臨床應(yīng)用逐漸受到重視，對于重度至極重度聾的患者，EABR可以反映聽覺傳導(dǎo)通路的完整性和反應(yīng)性，對人工耳蝸植入的術(shù)后效果起到一定的預(yù)估作用，并能夠為術(shù)后的開機、調(diào)試提供參考。EABR雖在解剖和電生理上與ABR同源，但是EABR通過電信號誘發(fā)，電極在耳蝸內(nèi)直接刺激螺旋神經(jīng)節(jié)，不經(jīng)過鐙骨底板與前庭的連接，因此不能誘發(fā)前庭中球囊的反應(yīng)。本研究中，術(shù)前可引出ASNR的LVAS患者在人工耳蝸植入后EABR測試均未引出類似的短潛伏期負(fù)反應(yīng)，也從另一角度證明了ASNR波不來源于耳蝸和聽神經(jīng)。ABR出現(xiàn)ASNR波的概率較大是LVAS區(qū)別于非LVAS的重度聾患者的聽力學(xué)特征，這一點已在學(xué)界得到公認(rèn)。但是既往文獻中并未報道LVAS大前庭導(dǎo)水管綜合征患者的EABR特征，或?qū)ABR與ABR測試進行相關(guān)研究。在本研究中，兩組患者EABR波形分化和潛伏期無明顯差異，而術(shù)前可引出ASNR的患者術(shù)后EABR閾值相對較低，有可能表明該組患者聽神經(jīng)對電刺激的反應(yīng)性較好。能夠引出ASNR的患者，是由于其球囊先于耳蝸對聲刺激出現(xiàn)反應(yīng)，即耳蝸的反應(yīng)閾值相對較高，亦可認(rèn)為毛細(xì)胞的受損程度相對較重，或者由于鐙骨底板被推擠的程度較重，相應(yīng)的反映出其內(nèi)耳壓力相對更大。該組患者術(shù)后EABR的反應(yīng)閾值較低，反映的是自螺旋神經(jīng)節(jié)（I波）至下丘（V波）部分的聽覺通路功能良好，不受內(nèi)耳毛細(xì)胞或鐙骨底板的影響。

4 結(jié)論

LVAS患者的ABR反應(yīng)中出現(xiàn)ASNR波是其聽力學(xué)特征性表現(xiàn)之一，但EABR記錄不到相應(yīng)的短潛伏期負(fù)反應(yīng)。EABR的V波潛伏期較ABR短。植入前可引出ASNR的大前庭水管綜合征患者具有較低的植入后EABR反應(yīng)閾。