顳骨放射性骨壞死行人工耳蝸植入的經驗分析

賴彥冰陳抗松 譚玲梅劉振林楓虞幼軍*

1佛山市第一人民醫(yī)院耳側顱底外科

2廣東省聽覺與平衡醫(yī)學工程技術研究開發(fā)中心

人工耳蝸植入（cochlear implantation，CI）是重度/極重度感音神經性聾患者的重要康復手段之一。鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）患者接受頭頸部放射性治療后，顳骨放射性骨壞死（osteoradionecrosis，ORN）和聽力損失是常見的并發(fā)癥。顳骨ORN的臨床癥狀常見反復或持續(xù)性耳漏、耳痛、耳悶，不同程度的聽力下降，檢查可見外耳道積聚痂皮，不同程度外耳道骨壁壞死、裸露，伴滲液或壞死物[1]。放射治療后外耳道骨壞死可能導致電極裸露，中耳反復感染的環(huán)境可能因電極植入致內耳感染，以上因素可能影響經典人工耳蝸植入手術的遠期療效，故我們對有鼻咽癌放射治療病史而需人工耳蝸植入的患者采用了巖骨次全切除術（subtotal petrosectomy，STP）聯合人工耳蝸植入術（CI）這一手術方法。

1 手術技巧

在過去，人工耳蝸植入受到某些中耳病理和解剖變異的限制。如果中耳有感染，或中耳與顱內相通，人工耳蝸植入是被禁止的，但利用巖骨次全切除技術，通過將鼓室乳突與外部環(huán)境隔離，是可以安全的植入人工耳蝸的[2]。巖骨次全切除術（STP）聯合人工耳蝸植入（CI）已經得到越來越多學者的肯定及應用[3-5]，是治療復雜人工耳蝸植入的一種有效替代方法。顳骨ORN出現中耳反復感染，骨質漸進性受到侵犯腐蝕，阿姆斯特丹學術醫(yī)療中心的研究結果[6]顯示，巖骨次全切除術加外耳道及咽鼓管封閉能很好的切斷中耳感染源，治愈率高，推薦作為顳骨ORN的手術治療方案。我們對該技術的一些細節(jié)進行改進并進一步探討。

皮膚切口：耳后皮膚切口，距耳后溝約1cm，上與耳顱角水平持平，繞耳后，到達乳突尖后方，略向后下延長至胸鎖乳突肌表面。（如圖1 a）

制作肌骨膜瓣：制作基于前方帶蒂的耳后肌骨膜瓣，預設耳后肌骨膜瓣長度向前翻轉后能覆蓋外耳道口（如圖1 b），蒂部上方位于顳線水平，下方到達外耳道下壁。

STP：在開放式乳突根治[7]的基礎上，術中判斷放射性骨壞死的范圍，可以擴大范圍切除包括頸內動脈區(qū)域、頸靜脈球區(qū)域、迷路間氣房及上鼓室前間隙內側氣房，解剖面神經[8]。如果術中所見，放射性骨壞死范圍局限于乳突氣房及中耳，在確保徹底切除感染的腐骨的情況下，以上解剖區(qū)域結構可保留（如圖1 c）。使用游離肌瓣碎塊及骨皮質填塞咽鼓管口。外翻縫合外耳道口殘端。在鼓骨前壁鉆孔，向前翻轉耳后肌骨膜瓣，縫扎固定于鼓骨前壁，確保覆蓋外耳道口殘端，作為第二層加強封閉外耳道口。

制作植入體骨槽：取頭夾肌及部分胸鎖乳突肌作為游離肌瓣備用。在頂切跡區(qū)域分離頭皮及皮下組織，向后上延長切口，確保足夠的皮下組織及肌瓣完全覆蓋人工耳蝸接收/刺激器前端部分，切開皮下組織，向后剝離頭皮，按標記距離磨出植入體骨槽。

人工耳蝸植入：放好植入體，行耳蝸開窗或開放圓窗龕，將人工耳蝸電極植入耳蝸鼓階（如圖1 d）。盤好電極線貼附于術腔內側骨壁（如圖1 e），將游離肌瓣碎塊逐漸封閉耳蝸開窗或圓窗、鼓室及整個巖骨術腔（如圖1 f）。注入生物蛋白膠封閉組織腔隙。病例分析

研究納入了9例患者，進行STP聯合CI，觀察術后并發(fā)癥，并隨訪聽力康復效果。人工耳蝸品牌為諾爾康。參數如下：電極陣列長度20.5mm，電極點數24。表1總結了所有病例的情況。

圖1 a顯示皮膚切口范圍Fig.1 a Incision of the skin

圖1 b顯示肌骨膜瓣向前翻轉作為第二層封閉外耳道Fig.1 b Asecond layer of closure is achieved by turning the retroauricular fascial flap.

圖1 c巖骨次全切除術術腔包括切除感染的腐骨Fig.1 c Subtoal petrosectomy includes complete exenteration of rotten bone

圖1 e/圖1 f顯示人工耳蝸電極貼附骨壁及游離頭夾肌肌瓣填塞術腔Fig.1 e/f The electrode is clung to the medial bone.Free muscle flap harvested from splenius capitis is to obliterate the cavity

2 結果

所有患者人工耳蝸電極為全植入。術后隨訪時間為4月-38月，平均為13.3月，1例在術后2周出現小并發(fā)癥[4]（外耳道口滲液）。5例雙側聾患者表示術后可清楚聽到環(huán)境聲音，并可進行日常簡單交流。2例單側聾患者表示術后能適應雙耳聆聽并耳鳴減輕。1例患者（病例6）表示辨別言語聲比較困難。1例（病例2）拒絕使用并要求取出植入體。

3 討論

3.1 CI在顳骨ORN所面臨的問題

骨組織放射性損傷有兩種病理改變，一是放射性動脈內膜炎、血管閉塞，導致營養(yǎng)障礙；二是直接導致骨細胞壞死，抑制成骨細胞的增值，并以纖維組織代替。放射線導致骨組織低細胞、低血管、低氧狀態(tài)，抗感染能力差，“三低”狀態(tài)可導致骨組織崩解或慢性不愈性創(chuàng)傷，骨壞死的進程加速[9-12]。顳骨由于其表面位置、皮膚覆蓋薄，在鼻咽癌放射治療中接受的射線劑量很高。中耳與上呼吸道通過咽鼓管相通，極其容易因感染出現骨壞死[12]。外耳道表面軟組織覆蓋較少，放射性骨壞死的風險更高，出現外耳道皮膚感染壞死并骨質裸露。此類患者聯合徑路術后可能會因中耳乳突感染和外耳道炎而出現外耳道后壁缺損。同時放射治療后中耳和呼吸道黏膜功能受損，中耳感染機率增加，也可能影響到植入電極后的耳蝸。所以不建議在ORN病例中采用經典的耳后入路人工耳蝸植入技術。

Formanek等在1988年報道第一例為放射性耳聾患者成功植入人工耳蝸的病例[13]。文中考慮因耳蝸纖維化，Combi 40電極假體植入深度僅為17mm，改為植入短版的11mm Combi 40。有文獻顯示[20]，高分辨率CT及病理學提示放射線能導致耳蝸內上皮組織萎縮、退化，纖維化甚至耳蝸骨化。我們的病例接受放射治療年限在7-20年，選取諾爾康人工耳蝸，術中均為全植入，未出現植入困難病例。我們推測，鼻咽癌放療后出現耳蝸纖維化或骨化的情況少見。

3.2 STP填充材料和技術要點

關于術腔填塞材料的選擇，按文獻報道[4,14]有以下幾種材料：1、帶蒂顳肌瓣，2、腹部脂肪，3、帶蒂顳肌瓣聯合腹部脂肪，4、游離頭夾肌瓣聯合腹部脂肪。術腔填塞包括兩個要點：一是封閉咽鼓管口及外耳道口，阻斷感染途徑；二是填塞材料具備良好的抗感染能力。腹部脂肪抗感染能力較弱，容易液化感染，不建議選用。人工耳蝸植入體需要顳肌的保護，因此在顳骨放射性骨壞死的病例，我們保留顳肌，選取游離頭夾肌肌瓣填塞術腔。肌瓣填塞術腔時，需注意將人工耳蝸電極線壓至緊貼術腔內側骨壁，避免發(fā)生因加壓包扎和術后肌瓣萎縮牽拉電極造成電極線移位而使電極脫出。

關于術腔沖洗和傷口縫合。顳骨ORN長期反復出現感染，厭氧菌或多重耐藥病原菌出現概率高，術腔填塞之前使用大量的雙氧水、甲硝唑/抗生素溶液、安爾碘及生理鹽水依次沖洗，加強術腔的抗菌能力。術腔填塞之后，耳廓復位，直接縫合耳后切口，注入生物蛋白膠止血并封閉組織間隙，加壓包扎。如果術后出現皮下積血或積液，采用穿刺抽液及加壓包扎。

本文中，除病例1術后2周出現外耳道口滲液，給予局部換藥及口服抗生素治療后痊愈，未見嚴重并發(fā)癥，顯示STP在ORN手術治療的可靠性，確保人工耳蝸植入體及電極的安全，有效避免內耳感染，是顳骨ORN手術治療的關鍵。

3.3 NPC放射治療后聽覺損傷的因素分析

在以往動物實驗及人體試驗的研究中，NPC放射治療對聽覺損傷的影響，在早期表現為血管內皮的炎性反應，在晚期，表現為黏膜萎縮/退化及骨組織壞死[15]。Bhide 等[16]和 Borsanyi等[17]研究發(fā)現，在放射治療早期咽鼓管水腫以及分泌性中耳炎是早發(fā)型傳導性耳聾的主要因素。外耳道狹窄、慢性中耳炎、咽鼓管退化以及耳蝸損傷是遲發(fā)型傳導性聾、感音神經性聾或者混合性聾的因素。

表1 顳骨放射性骨壞死行STP同期CI的臨床資料Table 1 Radiation-induced Osteonecrosis Of Temporal Bone With Cochlear Implants

在解剖定位上，有學者認為[18]，鼻咽癌患者放療后聽力下降主要以內耳病變?yōu)橹?，并伴有中耳損傷。J Singh等通過ABR研究發(fā)現，調強放射治療后I波潛伏期明顯延長，而I～Ⅲ波、I～V波、Ⅲ～V波之間的峰間潛伏期無明顯變化。Lau等人的研究進一步論證，耳蝸毛細胞損傷可能導致I波的延長，輻射誘發(fā)的中耳也會產生類似的效應。動物實驗證實放射治療存在內耳出血或膜迷路積水，Corti器內外毛細胞的缺失，血管紋萎縮、螺旋神經節(jié)退化[19]。

NPC放療后聽覺損傷的因素很多，但還沒有確定耳蝸及神經放射損害的發(fā)病機制、病理生理學和隨后的臨床表現之間的關系[20]。孫映鳳等[18]觀察到，放療結束后時間的長短是放療后聽力損失發(fā)生的相關因素，這與本文納入的9例患者聽力損失情況相當。重度/極重度混合性聾以及感音神經性聾導致患者生存質量明顯下降，而CI是目前改善聽力最有效的方法之一，其效果能夠與未接受放射的患者相媲美[21]。

3.4 NPC放療后單側語后聾的人工耳蝸植入

建議對非對稱聽力損失和單側聾進行干預。傳統(tǒng)的方法為驗配環(huán)繞信號助聽器或佩戴軟帶固定骨導助聽器或植入BAHA獲得“雙耳”聽力，但這些干預并不能給患者帶來真正的雙側聽力。因此，CI是唯一能幫助單側極重度語后聾患者恢復聽力的選擇[22]。

病例資料中有2例NPC放療后單側聾患者，因日常交流場合要選擇好耳朝向聲源，往往造成尷尬和不便。聾耳接受人工耳蝸植入后，均反應能適應雙耳聆聽，在噪音環(huán)境中言語理解能力提高，植入耳耳鳴癥狀較前緩解。目前未將單側聾納入人工耳蝸植入適應證，但我們的2例NPC放療后單側聾患者目前獲得滿意效果，因此更加證實CI是可能恢復雙側聽力的有效方法，同時提示人工耳蝸能抑制極重度耳聾出現的耳鳴癥狀[23]，也為NPC放療后單側聾的人工耳蝸植入領域邁出了重要的一步。

3.5 人工耳蝸植入與放射性腦病的關系

NPC放射性治療不可避免的出現放射性腦損傷（也稱放射性腦?。?。放射性腦病大腦半球型為臨床多見[24]，以額顳葉損傷的癥狀為主，其中認知功能障礙是NPC放療后較早出現且較為突出的癥狀。認知功能障礙包括聽覺功能的減退，聽力障礙可以作為預測認知功能是否下降的指標[25]。臨床上針對以認知功能障礙為主要表現的臨床疾病如阿爾茨海默病或老年癡呆，Stern[26，27]等認為建立豐富的社交關系，增加認知儲備可推遲阿爾茨海默病和老年癡呆的發(fā)病。

聽力損失尤其達到重度以上，患者社交能力將受到顯著影響，不良的負面情緒隨之出現。CI是改善重度/極重度聾患者聽力的有效方法。Mo[28]等研究發(fā)現，成人語后聾患者的生存質量，在術前和術后最大的改善表現在交流、情緒控制和與朋友及家庭關系處理等方面。

我們目前進行STP聯合CI的病例，8例在隨訪時均表示日常交流能力提高，病例9甚至可以進行會議交流。其中病例2患者可聽到聲音，但以為佩戴人工耳蝸能聽到正常聲音，懷疑產品質量，拒不配合言語康復訓練?？紤]耳聾時間過久和放射性腦病對植入的預期值不理解。

我們推測，提高聽力或聲音感知，可改善患者的認知功能，從而延緩放射性腦病的病程。但是放射性腦病患者如出現情緒障礙或嚴重的認知功能障礙，也會導致人工耳蝸植入術后言語訓練及社交訓練的困難，所以我們評估NPC放療后人工耳蝸植入的適應證，必須考慮放射性腦病對手術效果的影響。

4 結論

巖骨次全切除術（STP）是顳骨放射性骨壞死（ORN）手術治療的核心技術。巖骨次全切除術同期人工耳蝸植入是可行的。聽力改善能夠提高NPC放療后重度/極重度聾患者言語交流能力。我們認為，提高聽力或聲音感知，可改善患者的認知功能，從而延緩放射性腦病的病程。其次，考慮到鼻咽癌放射性治療后可能出現放射性腦病，將可能影響人工耳蝸植入的言語康復效果，術前應謹慎評估。