先天性外中耳畸形(5)——外耳道解剖及生理學(xué)研究進展*

張?zhí)煊?王俊

外耳道是外耳非常重要的組成部分，是進入中耳、內(nèi)耳的自然通道，其結(jié)構(gòu)雖然沒有中耳、內(nèi)耳復(fù)雜，但正常的外耳道結(jié)構(gòu)和功能卻是中耳、內(nèi)耳正常功能的前提和基礎(chǔ)。臨床上有很多疾病，如：外耳道閉鎖、外耳道狹窄、外耳道炎、耵聹栓塞、外耳道腫瘤等，都同外耳道解剖及生理功能的異常相關(guān)。耳科手術(shù)中經(jīng)常會造成外耳道皮膚的缺損，也會對術(shù)后外耳道正常功能造成很大影響。為了更好的理解和處理外耳道疾病，本文就外耳道的解剖及生理學(xué)研究進展進行介紹。

1 外耳道的發(fā)育

外耳道源于胚胎的外胚層，由第一、二鰓弓之間的第一鰓溝發(fā)育而來。孕4～5周，第一鰓溝凹陷形成原始的外耳道，上皮細(xì)胞積聚，并與第一咽囊的內(nèi)胚層接觸；孕8周，耳甲腔內(nèi)陷，形成原始耳道并被軟骨包圍，即后來的外耳道纖維軟骨部，原始耳道不斷加深，形成抵達(dá)原始中耳腔的上皮栓；在孕21周左右，原始耳道成管化并形成外耳道,上皮栓的最內(nèi)層就成為了鼓膜的最外層[1]。所以孕期各種影響原始外耳道成管化的因素都有可能造成外耳道的各種畸形,但也有研究認(rèn)為外耳道的發(fā)育依賴于鼓膜環(huán)，當(dāng)鼓膜環(huán)缺失時，外耳道也會缺失[2]。

2 外耳道壁

外耳道直徑約5～7 mm，長約25 mm，外耳道外側(cè)三分之一為軟骨段，為耳廓軟骨的延續(xù)，內(nèi)側(cè)三分之二為骨性段，由顳骨鼓部及鱗部構(gòu)成。外耳道深部的骨性段主要有3種形態(tài)[3]:①直筒形:耳道深部基本一致； ②喇叭形:鼓膜處最窄；③漏斗形：峽部骨質(zhì)突起明顯，鼓膜前隱窩深。骨性段骨質(zhì)也不是均勻一致的，峽部常為骨質(zhì)最厚處，最薄處常位于鼓溝稍外的鼓膜前隱窩。鼓骨在外耳道下壁較厚，在下頜骨頭的上方和下方很厚，但在這兩點之間較薄[4]。在生命早期的外耳道較直，成年之后的外耳道更趨向S型，彎曲首先向前，然后向后，最后再向前，外耳道上壁深約2.5 cm，下壁深約3 cm[5]。耳道容積約為862.0 mm3，軸向第一次彎曲上壁的角度和曲率為121.5°和0.068 5；第一彎下曲壁為246.0°和-0.110 2；第2彎曲上壁為227.8°和-0.033 2；第二彎曲下壁為143.1°和0.013 0[6]。外耳道就像一個共振管，在3 000到4 000 Hz之間放大聲音，增加這些頻率的敏感度(和對損傷的敏感性)。研究發(fā)現(xiàn)，刺激頻率為4 000 Hz時的增益受外耳道內(nèi)部形狀的影響，尤其是在第一個彎和第二個彎，而刺激頻率為2 000 Hz時平均增益只受外耳道長度的影響，也就是說增益不僅受到外耳道長度的影響，而且還受到外耳道內(nèi)部形狀的顯著影響[7]。外耳道的軟骨段具有動態(tài)大小，當(dāng)做咀嚼運動時外耳道軟骨段的大小隨著改變，張口時，軟骨段前后的寬度增大，這對耳道內(nèi)聽力設(shè)備的佩戴有重要意義[8]。了解外耳道骨性及軟骨結(jié)構(gòu)的特點對于外耳道擴大成形以及再造等手術(shù)非常關(guān)鍵，以免損傷周圍組織結(jié)構(gòu)。

3 外耳道皮膚

覆蓋在外耳道不同部位的皮膚特征不同，外耳道外側(cè)軟骨段皮膚比骨性段皮膚厚約0.5～1.0 mm，軟骨段皮膚含有耳毛、皮脂腺和耵聹腺三種皮膚附件，骨性段皮膚很薄，約為0.1 mm，幾乎為表皮組織，含有很少的真皮組織及皮膚附件[9]。外耳道皮膚的表層與鼓膜上皮層延續(xù),這與外耳道發(fā)育中提及的耳道成管化有關(guān)。外耳道耳毛分兩種，較大的耳毛位于外耳道軟骨部的外1/3，是第二性征的表現(xiàn)，男性較為明顯,細(xì)小的絨毛幾乎覆蓋了軟骨段所有皮膚[10]；外耳道骨性部含有很少的細(xì)小絨毛和腺體，主要位于后上部；耳毛的作用在于阻止異物及昆蟲侵入外耳道。外耳道皮膚深層能夠主動外移并伴有表層的被動外移，這可能是外耳道耵聹自潔的基礎(chǔ)。外耳道骨性段皮膚較薄，皮下缺乏疏松組織，同骨質(zhì)粘連緊密，因此術(shù)中觸碰容易出血。

4 耵聹腺及耵聹

耵聹腺是外耳道皮膚非常重要的皮膚附件之一，其功能是維持外耳道正常生理功能的重要基礎(chǔ)。耵聹腺是一種簡單的螺旋狀管狀腺體，其導(dǎo)管穿過真皮進入毛囊或進入表皮表面；據(jù)估計，正常耳部有1 000到2 000個耵聹腺，其中大部分位于軟骨段皮膚，也有少數(shù)分布在耳廓皮膚上；這些耵聹腺在外耳道的外段分布于整個耳道。耵聹腺比汗腺大，但沒有人類腋窩的大汗腺大。

雖然從胚胎、嬰兒和兒童的耳道活檢中可以明確地識別出耵聹腺的腺泡和導(dǎo)管，但這些腺體直到青春期才發(fā)育完全。在青春期前活檢時，外耳道皮膚分泌細(xì)胞似乎發(fā)育完全，但數(shù)量較少，小管及其管腔較小；在青春期，腺體呈現(xiàn)成人的樣子；在老年期，腺體數(shù)量減少，其中一種推論是，隨著年齡的增長，外耳道皮膚腺體的數(shù)量和功能可能會減少，而在人的不同種族之間也有差異，目前普遍發(fā)現(xiàn)黑人的耵聹腺比白種人多得多，且更發(fā)達(dá)；在性別上，男性和女性的耵聹腺沒有明顯差異。

耵聹腺分為導(dǎo)管及腺體兩個部分，腺體部分由內(nèi)層的具有分泌功能的耵聹腺細(xì)胞及外層的平滑肌細(xì)胞也稱肌上皮細(xì)胞構(gòu)成，肌上皮緊密包圍分泌細(xì)胞并在腺體部轉(zhuǎn)化為腺體導(dǎo)管處結(jié)束，通過外層的肌上皮細(xì)胞收縮，可將腺體的分泌物排至耳道。平滑肌縱切面呈纖維狀，橫切面多呈紡錘狀，在橫斷面上，內(nèi)層最為突出，常由立方細(xì)胞構(gòu)成。而肌上皮的外層僅在近距離觀察或偶然縱切面可見，這一層似乎是由位于分泌細(xì)胞基部的細(xì)胞核所組成。常規(guī)蘇木精和伊紅染色顯示分泌細(xì)胞胞漿嗜酸性，它包含一個大的、染色較淺的細(xì)胞核；并非所有分泌細(xì)胞的染色效果都一樣好，偶有細(xì)胞染色較差；這些光染細(xì)胞的細(xì)胞核往往更小、更致密，核內(nèi)充滿染色較深的染色質(zhì)。分泌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)常含有大小和數(shù)量不等的黃褐色色素顆粒，顆粒通常位于細(xì)胞核和細(xì)胞腔邊界之間，對鐵無選擇性染色；Montagna及Collins等[11,12]對這種色素進行了廣泛的研究，指出這種色素在紫外線照射下會發(fā)出橘紅色的熒光。色素的多少與受試者的年齡、性別或種族之間沒有明顯的聯(lián)系，然而，應(yīng)該指出的是，當(dāng)顆粒在腺體中大量出現(xiàn)時，該受檢者的大多數(shù)腺體將顯示出過量的色素。

耵聹?zhǔn)怯神袈溝偌捌ぶ俚姆置谖锖兔撀涞纳掀ぜ?xì)胞構(gòu)成，它在外耳道對多種物理損傷和病原體侵入的保護中起著重要的作用。耵聹的成分含有氨基酸、脂肪酸、神經(jīng)硬脂酸、角化酸、膽固醇、甘油三酯、己酮基、溶菌酶、免疫球蛋白、糖肽、銅和其他成分，而不同類型的耵聹在組成上存在差異。人類的耵聹具有兩種類型，即干性耳垢和濕性耳垢，這被認(rèn)為與種族有關(guān)，并由兩個常染色體等位基因控制[13]。干性耵聹等位基因主要存在于亞洲和美洲印第安人的蒙古人種中，而濕性耵聹等位基因主要存在于白種人和黑人中[14，15]。耵聹具有疏水性，來源于所含的脂質(zhì)，對保護耳道免受物理侵害有重要作用，Chai等[16]認(rèn)為耵聹對病原菌有較強的殺菌效果，而對其抗菌性卻存在一定爭議，爭議的原因可能是所有的研究都是以不同的形式(干形式或/和濕形式)或使用的提取方法不同造成的。

5 外耳道pH值及外耳道菌群

外耳道的正常pH值在4.2到5.6之間，表面的酸性提供了一個不適合病原體生長的環(huán)境，并且含有一定的抗菌成分，如：溶酶體[17]。但已知在外耳道炎時會變?yōu)閴A性更強的狀態(tài)，酸性本身具有殺菌作用，所以如果外耳道因為高濕度、洗澡、游泳、頻繁清洗耳道等原因失去酸性環(huán)境，感染的幾率會增加。一旦感染開始，會使產(chǎn)生酸性耳垢的耵聹腺受到損傷，外耳道環(huán)境也會變得更堿性，這種狀態(tài)會加重感染，并導(dǎo)致惡性循環(huán)[18,19]。

正常外耳道最常見的菌群是葡萄球菌屬和棒狀桿菌屬，其次是鏈球菌及腸球菌屬，這些合計占外耳道正常菌群的90%[20]。在急性外耳道炎時最常見的是假單胞菌屬、表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌,也有研究認(rèn)為細(xì)小菌屬是急性外耳道炎非常重要的病原體[21]。Lambor等[22]發(fā)現(xiàn)在老年糖尿病患者中，銅綠假單胞菌是外耳道最常見菌之一；糖尿病患者的耵聹里也能夠檢測出葡萄糖含量增高，可以作為糖尿病早期診斷的指標(biāo)之一[23]。

綜上所述，外耳道的解剖和生理對外耳道的正常生理功能以及外耳道疾病的治療具有重要意義；但仍有很多未知，如：外耳道的發(fā)育、耵聹腺和耵聹的功能及其調(diào)節(jié)機制等。在未來外耳道皮膚組織工程研究領(lǐng)域，有關(guān)功能性的皮膚附件是關(guān)鍵的技術(shù)瓶頸，也需要對外耳道的皮膚附件進行進一步的深入研究。