一次性使用真空貯血管常見不良事件及原因分析

余超 周鵑 羅培 萬凱化 李穗 徐玉茗 江西省藥品不良反應監(jiān)測中心 （江西 南昌 330006）

內(nèi)容提要： 真空貯血管不良事件報道日漸增多，如何有效控制其風險是當前備受關(guān)注的一項重要議題。為此，文章從真空貯血管主要不良事件表現(xiàn)、國內(nèi)外已有的事件原因分析與探索等方面梳理相關(guān)文獻，進而提出控制措施建議，為該產(chǎn)品上市后風險管理提供借鑒。

真空貯血管作為臨床靜脈血液凝血四項標本的專用貯血管，臨床使用頻率高，一旦出現(xiàn)質(zhì)量問題，其影響是極大的。當前，真空貯血管所致不良事件報道逐年增多，并曾有57例患者同時使用某一批號產(chǎn)品出現(xiàn)檢測結(jié)果不準的群發(fā)事件報道[1]。因此，本文對現(xiàn)有真空貯血管安全性研究全面梳理，探索有關(guān)不良反應事件表現(xiàn)特點及可能的原因分析，進而對提高該產(chǎn)品的安全水平，為該產(chǎn)品上市后風險管理提供技術(shù)支持等有借鑒作用。

1.真空貯血管常見不良事件表現(xiàn)

檢索國家藥品不良反應監(jiān)測系統(tǒng)中我省的不良事件監(jiān)測數(shù)據(jù)，結(jié)合文獻報道和國家藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械召回信息以及生產(chǎn)企業(yè)及醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)技術(shù)人員的工作實踐分析，目前真空貯血管產(chǎn)品不良事件主要表現(xiàn)有：①公稱液體容量（負壓）不足或過高；②膠塞脫落；③抗凝劑添加不足，添加劑有雜質(zhì)；④分離膠變性；⑤試管內(nèi)有異物；⑥管內(nèi)凝血；⑦血液外滲；⑧管壁破裂；⑨采血試管選擇錯誤，影響檢測值準確[2]。

2.真空貯血管不良事件原因分析

真空貯血管通過利用其管內(nèi)負壓的原理，以達到自動定量吸液。綜合目前國內(nèi)外文獻報道，就其不良事件可能原因總結(jié)如下。

2.1 產(chǎn)品固有因素

第一，貯血管的材質(zhì)。血樣原始狀態(tài)的穩(wěn)定性一定程度上受管壁材料的影響，如玻璃材料的pH、硅化程度等對凝血因子的影響[2,3]。當前常見的普通玻璃材質(zhì)貯血管，不同的工藝過程致使其pH存在較大差異，極易導致溶血。王延群等[3]研究顯示，玻璃試管如采用拉管工藝制作，則易出現(xiàn)線性溝密布，促使血細胞掛壁。另外，普通玻璃與硅化玻璃對凝血因子的激活也不同，后者可避免內(nèi)源性接觸途徑的激活，最主要的就是普通玻璃貯血管可顯著降低凝血因子Ⅷ的活性[3]。上述所列不良事件可能與真空貯血管的質(zhì)量有關(guān)，包括產(chǎn)品質(zhì)量完好性、材質(zhì)的差異性等，這些原因會引起試管真空壓力不足、貯血管破裂、試管內(nèi)有異物[3]。

第二，貯血管的真空度。真空度可通過檢測公稱液體容量反映，主要影響臨床檢測結(jié)果。真空度不合格，會導致管內(nèi)負壓高于或低于標準值，會導致血液標本量不準、溶血以及檢測結(jié)果不準等不良事件。如負壓偏低時可使血液被間斷吸入貯血管內(nèi)易混有氣泡引起溶血，而負壓過高則可導致血液被迅速吸入管內(nèi)，易與管壁碰撞引起紅細胞破裂致溶血[2,4]。

第三，貯血管的抗凝劑。如真空貯血管的抗凝劑檸檬酸鈉添加不足可能會導致貯血管內(nèi)凝血[5]。有諸多研究表明，在抗凝劑為乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）的貯血管內(nèi)加甘油后，會導致三酰甘油檢測值批量異常升高[2,6]。采血時貯血管抗凝劑量與采血量的比例也會對檢測結(jié)果有影響，比例不合適將直接影響抗凝劑與血液中Ca2+的中和程度（抗凝劑的原理即是中和掉血液中的Ca2+），進而影響抗凝效果[2]。王志偉等[6]、黃姍劍等[2]研究表明，控制好采血量、抗凝劑與全血比例在一定程度可提高凝血四項結(jié)果的檢測準確率。

2.2 患者原因

婁峻等[7]研究顯示某些原患疾病對患者的血漿量有影響，如出血性疾?。ㄟz傳性纖維蛋白原缺乏癥、依賴維生

素H凝血因子缺乏癥、彌散性血管內(nèi)凝血、血友病等疾?。?、血栓性疾病等。就目前凝血四項測定推薦采用的抗凝方法而言，抗凝劑109mmol/L枸櫞酸鈉（0.2mL）與全血（1.8mL）的混合比例為1:9，實際上枸櫞酸鈉與全血中血漿約為1:5比例[8]?；诖?，為保證凝血四項測定結(jié)果準確，須糾正抗凝劑的用量以保證枸櫞酸鈉與血漿的為1:5比例。有研究表明，貧血患者及低高紅細胞比容（HCT）等患者采血時，如以常規(guī)1:9比例混合抗凝，實際上抗凝劑和血漿的小于1:5比例，類似于稀釋抗凝劑，就會出現(xiàn)抗凝不全或者溶血的不良事件表現(xiàn)[9]。

2.3 操作原因

真空貯血管如果采樣順序操作不規(guī)范，在采血前針頭被混有抗凝劑的血液污染導致電解質(zhì)被帶入真空管，引起溶血、血液成分改變等問題。止血帶結(jié)扎時間過長也會導致溶血現(xiàn)象的發(fā)生，從而造成各項檢測指標出現(xiàn)變化。有研究表明，當結(jié)扎止血帶放松時間超過1min時，19.33%的標本（58/300）出現(xiàn)不同程度溶血，顯著高于觀察組（止血帶結(jié)扎時間＜1min）1.67%的溶血率（P＜0.01）[2,10]。另外，標本未混勻致使添加劑與血液標本融合不充分、穿刺操作不熟練損傷組織都會導致凝血或溶血的發(fā)生[2]。

2.4 環(huán)境因素

真空貯血管真空度的設(shè)定準確與否對檢測結(jié)果有重要影響，而其值很大程度受環(huán)境的影響[10]。以下幾個是影響真空貯血管的真空度的環(huán)境因素：①環(huán)境氣壓。不同海拔高度的地區(qū)適用不同的貯血管，如高原管的真空度較普通管更高，負壓更大，如用普通管則采血量偏低。但現(xiàn)在有部分地區(qū)出現(xiàn)在平原地區(qū)使用高原管的情況，易導致溶血及檢測結(jié)果不準等不良事件；②環(huán)境溫度。溫度過低或過高，都會促使真空度過高或過低，從而導致采血量過多或過低；③貯血管儲存時間。貯血管儲存時間過長，其試管及其密封件易發(fā)生真空泄漏，出現(xiàn)真空度不足等不良事件。

3.相關(guān)建議與總結(jié)

真空貯血管覆蓋人群廣，且不良事件報道較多，同時，其不良事件的發(fā)生與產(chǎn)品、操作、患者、環(huán)境關(guān)系密切，因此，最大程度控制這些風險因素，減少不良事件發(fā)生，保障大眾用械安全具有重要意義。具體建議體現(xiàn)在以下幾個方面：①生產(chǎn)企業(yè)應完善內(nèi)部管理，加強上市后的產(chǎn)品不良事件監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時改進產(chǎn)品材質(zhì)、完善標簽及說明書，提升產(chǎn)品易用度與質(zhì)量，并嚴格召回不合格產(chǎn)品。②醫(yī)療機構(gòu)應加強對護理、檢驗等醫(yī)技人員的技能培訓及考核，促使操作趨于標準化。③監(jiān)管部門加強監(jiān)管，建立相應的遴選和審核制度，同時強化對生產(chǎn)企業(yè)的檢查與產(chǎn)品抽檢，監(jiān)測部門要強化該產(chǎn)品的不良事件監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)信號及時處置，降低產(chǎn)品風險。