后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療三踝骨折臨床分析

李鋒

[摘要] 目的 探討踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療三踝骨折的療效與安全性。方法 方便選取2015年9月—2019年3月該院收治的80例三踝骨折患者為研究對(duì)象，依據(jù)治療方法分為實(shí)驗(yàn)組（采用改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療，40例）和對(duì)照組（采用常規(guī)踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療，40例），對(duì)比分析兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率等情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.398，P<0.05），實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.601、4.687，P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良38例，對(duì)照組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良33例，實(shí)驗(yàn)組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率95.0%顯著高于對(duì)照組82.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.701，P<0.05）。結(jié)論 踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療三踝骨折的療效良好，有利于促進(jìn)患者骨折盡早愈合，值得在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 三踝骨折;后外側(cè)入路;內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）11（a）-0067-03

Clinical Analysis of Posterior Lateral Approach Combined with Medial Approach for the Treatment of Trigeminal Fracture

LI Feng

Department of Orthopaedics， Huishan District Hospital of Wuxi， Wuxi， Jiangsu Province， 214177 China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of posterior lateral approach of the ankle joint combined with medial approach for the treatment of trigeminal fractures. Methods Eighty patients with tricuspid fractures admitted to our hospital from September 2015 to March 2019 were Conveniently selected into the study. They were divided into experimental group （the modified posterior lateral approach combined with medial approach internal fixation， 40 cases） and the control group （conventional ankle lateral approach combined with medial approach internal fixation， 40 cases） according to the treatment method， comparative analysis of the intraoperative blood loss， operation time， fracture healing time and ankle function recovery rate. Results The intraoperative blood loss of the experimental group was significantly lower than that of the control group （t=9.398， P<0.05）. The operation time and fracture healing time of the experimental group were significantly shorter than the control group （t=8.601， 4.687， P<0.05）. In the experimental group， 38 patients had excellent ankle function recovery， and the control group had excellent ankle function recovery in 33 cases. The excellent rate of ankle joint function recovery in the experimental group was 95.0% higher than that in the control group 82.5%（χ2=4.701， P<0.05）. Conclusion The posterior lateral approach of the ankle joint combined with the medial approach for the treatment of trigeminal fractures is effective， which is conducive to the early healing of fractures. It is worthy of widespread application in clinical practice.

[Key words] Three jaw fracture; Posterolateral approach; Medial approach

踝關(guān)節(jié)骨折是一種常見(jiàn)的骨科疾病，三踝骨折患者病情較為嚴(yán)重，主要指的是內(nèi)外踝及后踝同時(shí)出現(xiàn)骨裂或骨折[1]。一旦出現(xiàn)三踝骨折會(huì)大大影響踝關(guān)節(jié)靈活性、穩(wěn)定性，也會(huì)降低踝關(guān)節(jié)功能甚至喪失[2]。目前，臨床主要采用手術(shù)方式治療，手術(shù)方式包括前入路、后內(nèi)側(cè)入路以及后外側(cè)入路等方式，不管采用什么手術(shù)方式，最關(guān)鍵的還是解剖復(fù)位內(nèi)固定[3]。后踝骨折的位置比較深，且其周?chē)斫馄式Y(jié)構(gòu)較復(fù)雜，手術(shù)治療效果一般，如果入路方式?jīng)]有充分暴露骨折部位很容易損傷骨折周?chē)浗M織，甚至可能會(huì)導(dǎo)致重要血管神經(jīng)受損，術(shù)后也容易引發(fā)一系列并發(fā)癥[4]。為探討踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療三踝骨折的療效與安全性，該文對(duì)比分析了2015年9月—2019年3月該院收治的80例三踝骨折患者分別采用常規(guī)踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療以及改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院收治的80例三踝骨折患者為研究對(duì)象，所有患者經(jīng)病史詢問(wèn)、影像學(xué)檢查、查體等多種方式確診，所有患者均為閉合性骨折，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。同時(shí)排除合并Pilon骨折患者、病理性骨折患者以及伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者?，F(xiàn)將80例患者按照治療方法不同隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各組40例，實(shí)驗(yàn)組中男29例，女11例;患者年齡22～77歲，平均（52.8±7.9）歲;骨折類(lèi)型：旋后-外旋型16例，旋后-外展型8例，旋前-外旋型7例，旋前-外展型9例。對(duì)照組中男28例，女12例;患者年齡23～77歲，平均（52.5±7.7）歲;骨折類(lèi)型：旋后-外旋型15例，旋后-外展型9例，旋前-外旋型8例，旋前-外展型8例。兩組患者一般資料采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析未發(fā)現(xiàn)其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 ?方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療，分別取踝關(guān)節(jié)外側(cè)、內(nèi)側(cè)作為外踝以及后踝復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)切口，也就是在患者外踝后緣行一道8 cm的縱行切口，然后根據(jù)后踝、外踝及內(nèi)踝的順序依次進(jìn)行固定。

實(shí)驗(yàn)組患者采用改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療，具體操作方法如下：術(shù)前應(yīng)通過(guò)X線攝片以及CT掃描檢查全面了解患者后踝骨折情況，明確骨折類(lèi)型及骨折程度，一般患者骨折后有一定腫脹，應(yīng)先采取消腫措施后再手術(shù)。患者入院后應(yīng)先進(jìn)行手法整復(fù)，石膏固定制動(dòng)或者跟骨骨骨折，一邊采取冰敷處理，一邊將患肢稍微抬高，從而達(dá)到消腫效果。術(shù)中實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉處理，取患者俯臥位，對(duì)術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。先復(fù)位、固定外踝，再?gòu)?fù)位、固定后踝、內(nèi)踝。取外踝后緣、跟腱外緣中線行一道8 cm左右切口作為手術(shù)切口，朝后內(nèi)側(cè)方向牽開(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌腱，充分暴露外踝骨折，但應(yīng)注意不要損害患者神經(jīng)叢、血管，妥善固定外踝后，選取合適的干骺端鎖定板進(jìn)行固定。外踝固定妥當(dāng)后，選擇腓骨長(zhǎng)短肌腱后緣處朝前外側(cè)方向把腓骨長(zhǎng)短肌腱牽開(kāi)，充分暴露后踝骨折塊以及脛骨遠(yuǎn)端，解剖復(fù)位后踝后踝 Volkmann 骨塊，結(jié)合脛骨下端骨折線對(duì)位的實(shí)際情況，采用克氏針臨時(shí)固定。因?yàn)楹篚钻P(guān)節(jié)很難用肉眼直視觀察，術(shù)中應(yīng)采用C型臂X線機(jī)進(jìn)行透視觀察后踝復(fù)位的效果，確定復(fù)位滿意后采用“T”型支持鋼板置入固定，確保骨折端可以恢復(fù)正常的解剖復(fù)位，并且將受損韌帶進(jìn)行修復(fù)。妥善處理后踝骨折后，將患肢適當(dāng)旋轉(zhuǎn)一定角度，使內(nèi)踝骨折斷端充分顯露出來(lái)。在患者骨折內(nèi)側(cè)選擇合適的地方行一道弧形切口，使內(nèi)踝骨折斷端充分暴露，通過(guò)克氏針、點(diǎn)式復(fù)位鉗臨時(shí)固定，采用C 型臂 X線機(jī)透視將空心加壓螺釘打入正確位置，解剖復(fù)位內(nèi)踝骨折端并進(jìn)行固定。術(shù)后應(yīng)再次復(fù)查外踝、后踝、內(nèi)踝解剖復(fù)位是否滿意，對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒，在患者后外側(cè)切口處放置負(fù)壓吸引管，逐層縫合切口后即可完成手術(shù)，術(shù)后1～2 d可根據(jù)患者情況進(jìn)行拔除。

1.3 ?評(píng)價(jià)方式

骨折愈合判斷標(biāo)準(zhǔn)：骨折局部無(wú)壓痛感，縱向叩擊也無(wú)疼痛感;骨折線不清晰，可觀察到連續(xù)骨痂形成;局部并未發(fā)現(xiàn)異?；顒?dòng);在沒(méi)有輔助器的輔助情況下可平地行走3 min左右，術(shù)后14 d并未發(fā)現(xiàn)骨折變形現(xiàn)象。

通過(guò)Maryland 足功能評(píng)分量表對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，總分100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。<50分：差;50～74分：中;75～89分：良;90～100分：優(yōu)。

統(tǒng)計(jì)并記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等指標(biāo)。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等指標(biāo)對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.398，P<0.05），實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.601、4.687，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 ?兩組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良38例，對(duì)照組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良33例，實(shí)驗(yàn)組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率95.0%顯著高于對(duì)照組82.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.701，P<0.05），見(jiàn)表2。

3 ?討論

目前，臨床主要采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折患者，術(shù)中根據(jù)外踝-后踝-內(nèi)踝的順序進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，因?yàn)橄戎亟ㄍ鈧?cè)柱對(duì)于內(nèi)踝復(fù)位及固定更有益處，可減小手術(shù)開(kāi)展難度，盡可能避免一些不必要的手術(shù)創(chuàng)傷[5]。踝關(guān)節(jié)的生理解剖關(guān)系比較復(fù)雜，特別是后踝骨折的位置比較深，且周?chē)M織的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，因此處理難度較大，如果術(shù)中選取踝關(guān)節(jié)前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)作為手術(shù)切口，難以滿意的解剖復(fù)位后踝骨折塊[6]。外踝復(fù)位固定妥善后，有的患者經(jīng)下脛腓后韌帶牽拉復(fù)位后踝骨折塊也沒(méi)有取得很好的效果。其次，術(shù)中因?yàn)橹踩雰?nèi)植物，加上脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖外形比較特殊，因此術(shù)中很難對(duì)后踝復(fù)位效果進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，從而容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)面臺(tái)階殘留。改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路方式近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于三踝骨折治療中，相對(duì)于常規(guī)踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路方式而言，后外側(cè)切口可更好地使后踝部細(xì)小解剖結(jié)構(gòu)、脛腓骨后方組織暴露出來(lái)，便于術(shù)中觀察骨折端情況，更好地處理骨折周?chē)g帶、血管及軟組織。同時(shí)，后外側(cè)入路方式可盡可能減少剝離骨折端局部軟組織，保護(hù)骨折周?chē)浗M織，也有利于保護(hù)骨折端血供，術(shù)后踝關(guān)節(jié)也可盡早恢復(fù)正常血運(yùn)，促進(jìn)組織盡早修復(fù)，降低骨折不愈合、骨折再移位等并發(fā)癥發(fā)生率。該次實(shí)驗(yàn)組患者采用改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療，結(jié)果患者術(shù)中出血量（46.3±10.5）mL、手術(shù)時(shí)間（91.3±16.9）min、骨折愈合時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），這與謝潤(rùn)琪[7]的研究中，三踝骨折患者采用聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間（90.4±4.6）min、術(shù)中出血量（48.4±4.2）mL、骨折愈合時(shí)間（7.0±1.1）周優(yōu)于對(duì)照組的結(jié)果一致;實(shí)驗(yàn)組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率95.0%顯著高于對(duì)照組82.5%（P<0.05）。這和江帝欽等[8]研究報(bào)道結(jié)果（三踝骨折患者采用改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于常規(guī)踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療患者14.0%）基本相符。值得注意的是，后外側(cè)弧形入路暴露游離皮瓣的操作中，應(yīng)從深筋膜下對(duì)組織進(jìn)行分離，防止皮膚壞死。暴露腓骨下段 、外踝過(guò)程中一定要緊貼骨皮質(zhì)，防止腓腸神經(jīng)、小隱靜脈受損。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療三踝骨折的療效良好，有利于促進(jìn)患者骨折盡早愈合，值得在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-08-04）