不同碎石方法在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的效果對比

溫志剛 遼寧省凌源市中心醫(yī)院泌尿外科 （遼寧 凌源 122500）

內(nèi)容提要： 目的：比較改良鈥激光碎石法和直接鈥激光碎石法對輸尿管中下段結(jié)石的碎石效果。方法：取本院2017年1月～2018年1月收治的輸尿管中下段結(jié)石患者44例為研究對象。隨機(jī)均分成對照組和實(shí)驗(yàn)組，對照組患者行直接碎石術(shù)，實(shí)驗(yàn)組患者給予改良碎石術(shù)，將4F輸尿管外支架，逆行置入結(jié)石周邊縫隙，并聯(lián)合使用持續(xù)注水法，對比兩組患者的碎石效果、并發(fā)癥等。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組患者總手術(shù)時間（34.67±2.87）min、碎石時間（9.02±3.13）min、結(jié)石清除率22/22（100%）；對照組患者總手術(shù)時間（37.24±2.92）min、碎石時間（13.17±4.59）min、結(jié)石清除率22/22（100%）。對兩組患者行1年的隨訪，檢查并未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，對照組3例，實(shí)驗(yàn)組1例為原發(fā)性積水，但均有所減輕。在碎石時間和手術(shù)時間比較上，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：在輸尿管外支架植入與持續(xù)注水法相結(jié)合下，可使激光碎石視野更清晰，有助于結(jié)石全部沖出，縮短碎石時間，提高了鈥激光碎石效果。

輸尿管中下段結(jié)石是常見的泌尿系統(tǒng)結(jié)石之一，主要采取的碎石方法包括鈥激光碎石、氣壓彈道碎石和超聲碎石。其中鈥激光碎石法以更加安全、高效受到臨床治療的歡迎[1]。而在手術(shù)中，采取不同的方法也將進(jìn)一步降低不良反應(yīng)，縮短碎石時間。為探討輸尿管鈥激光碎石的基本方法，現(xiàn)將兩種碎石方法的效果和并發(fā)癥情況報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象為本院2017年1月～2018年1月收治的輸尿管中下段結(jié)石患者44例，隨機(jī)分成對照組和實(shí)驗(yàn)組各22例。其中對照組男性患者13例，女性患者9例，結(jié)石直徑最小0.6cm，最大1.5cm。實(shí)驗(yàn)組男性患者12例，女性患者10例，結(jié)石直徑最小0.6cm，最大1.5cm。兩組均無其他泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，患者一般資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，滿足P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者行腰硬聯(lián)合麻醉，截石位，行直接碎石術(shù)。直接置入鈥激光光纖，利用結(jié)石邊緣“蠶食”法將結(jié)石擊碎至2mm以下，以便于排除。術(shù)中留置雙J管和雙腔導(dǎo)尿管各1根。實(shí)驗(yàn)組患者行腰硬聯(lián)合麻醉，截石位，給予改良碎石術(shù)，將4F輸尿管外支架，逆行置入結(jié)石周邊縫隙約8～10cm處，并聯(lián)合使用持續(xù)注水法。將50mL注射器接入導(dǎo)管尾端，并于經(jīng)尿道外口處置入輸尿管鏡，順導(dǎo)管旁進(jìn)入輸尿管，尋找結(jié)石位。經(jīng)輸尿管操作通道置入鈥激光400μm，光纖直抵結(jié)石，利用結(jié)石邊緣“蠶食”法將結(jié)石擊碎至2mm以下。碎石過程中持續(xù)注水，保證視野清晰。兩組均進(jìn)行術(shù)后抗感染處理。

1.3 觀察指標(biāo)

對比分析兩組患者的總治療時間，碎石時間，碎石后的并發(fā)癥情況，并進(jìn)行記錄和對比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料通過百分?jǐn)?shù)體現(xiàn)，計(jì)量資料采用%表示，檢驗(yàn)方法為t檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義范圍為P＜0.05。

2.結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者總手術(shù)時間（34.67±2.87）min、碎石時間（9.02±3.13）min、結(jié)石清除率22/22（100%）；對照組患者總手術(shù)時間（37.24±2.92）min、碎石時間（13.17±4.59）min、結(jié)石清除率22/22（100%）。對兩組患者行1年的隨訪，檢查并未發(fā)現(xiàn)輸尿管下載等嚴(yán)重并發(fā)癥，對照組3例，實(shí)驗(yàn)組1例為原發(fā)性積水，但均有所減輕。在碎石時間和手術(shù)時間比較上，實(shí)驗(yàn)組患者明顯優(yōu)于對照組患者（P＜0.05）。

3.討論

輸尿管鏡鈥激光碎石是目前較為先進(jìn)的中下段尿路碎石方法，具有碎石快，碎石徹底，并發(fā)癥少等特點(diǎn)。其主要原理是利用熱效應(yīng)進(jìn)行碎石，將大塊的結(jié)石利用激光和水的作用粉碎至可以排除體外，可以反復(fù)碎石[2]。與傳統(tǒng)碎石方法相比，作用力更加均勻，并且多數(shù)結(jié)石可在一次性作用下粉碎，因此效率更高。視野更加清晰，可以防止較大結(jié)石隨著水流沖出視野范圍之外，存在殘留。同時，結(jié)合邊緣“蠶食”法，使結(jié)石碎至2mm以下。但這種碎石方法同樣存在問題。包括：激光碎石后，結(jié)石直徑低于2mm，甚至低于1mm，石屑堆積造成視野不清，影響碎石，往往需要暫停碎石過程進(jìn)行沖水處理后才開始繼續(xù)碎石，手術(shù)時間延長[3]。各種原因?qū)е碌慕Y(jié)石上移雖然可以通過控制水流等方式解決，但是依然存在，調(diào)查顯示可存在25%的結(jié)石上移問題。因此對于結(jié)石患者，應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的配合和叮囑下，正確選擇碎石方法。持續(xù)植入水是改良后的鈥激光碎石方法之一，利用自上而下的人工水流，將部分結(jié)石排出體外，使碎石更徹底，視野更清晰，縮短碎石取石時間[4]。注水也可以防止結(jié)石上移，但這一方法需要一些注意事項(xiàng)，包括：對患者的躺臥位具有一定要求，當(dāng)輸尿管鏡進(jìn)入官腔后，需將患者的手術(shù)床搖高，以避免結(jié)石在水流作用下上移；水流過大也會導(dǎo)致結(jié)石上移，因此要求找到結(jié)石后將進(jìn)水水流調(diào)小。4F輸尿管跨過結(jié)石深度不宜過深，一般保持在8～10cm左右；旁置輸尿管導(dǎo)管后，可使用延長管向輸尿管管中腔注水，并在碎石的同時調(diào)小進(jìn)水量，甚至可以關(guān)閉，從而保證至上而下的人工水流；將激光碎石能量或頻率參數(shù)需設(shè)置在1.5～2.0J/5Hz，否則影響碎石效果?；颊呓Y(jié)石直徑過大，則效果不佳[5]。在本次研究中，為避免對實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生不良影響，所選患者結(jié)石直徑均大于0.6cm，但小于1.5cm，保證使用輸尿管鈥激光碎石的清晰度和碎石效果。在臨床治療中，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石直徑過大，應(yīng)及時改用直接碎石方法，本次實(shí)驗(yàn)組22例患者均未出現(xiàn)結(jié)石直徑過大而改變治療方法的情況，并且兩組均碎石成功。治療時間上和碎石時間上，實(shí)驗(yàn)組是優(yōu)于對照組的，碎石效果良好。但筆者結(jié)合臨床碎石實(shí)踐認(rèn)為，輸尿管鈥激光碎石采用旁置輸尿管導(dǎo)管方法具有若干缺點(diǎn)，包括：旁置輸尿管需要時間長，逆行插管阻力大，容易出現(xiàn)結(jié)石上移現(xiàn)象；旁置輸尿管導(dǎo)管后輸尿管鏡再次進(jìn)鏡操作空間狹小，進(jìn)鏡和碎石均具有一定操作上的困難，需控制進(jìn)鏡和退鏡的力度；持續(xù)注水雖然可控制結(jié)石上移，但是水量過大會使腎盂內(nèi)壓增高，合并尿路感染患者可因此轉(zhuǎn)變成全身感染，嚴(yán)重者可威脅生命。因此，對輸尿管鈥激光碎石法，應(yīng)正確把握力度和時間，并對存在尿路感染患者進(jìn)行注水量控制，時刻觀察患者的輸尿管液體情況，及時處理感染等不良癥狀。

綜上所述，在輸尿管外支架植入與持續(xù)注水法相結(jié)合下，可使激光碎石視野更清晰，有助于結(jié)石全部沖出，縮短碎石時間，提高了鈥激光碎石效果。