溫志剛 遼寧省凌源市中心醫(yī)院泌尿外科 (遼寧 凌源 122500)
內(nèi)容提要: 目的:比較改良鈥激光碎石法和直接鈥激光碎石法對輸尿管中下段結(jié)石的碎石效果。方法:取本院2017年1月~2018年1月收治的輸尿管中下段結(jié)石患者44例為研究對象。隨機(jī)均分成對照組和實(shí)驗(yàn)組,對照組患者行直接碎石術(shù),實(shí)驗(yàn)組患者給予改良碎石術(shù),將4F輸尿管外支架,逆行置入結(jié)石周邊縫隙,并聯(lián)合使用持續(xù)注水法,對比兩組患者的碎石效果、并發(fā)癥等。結(jié)果:實(shí)驗(yàn)組患者總手術(shù)時間(34.67±2.87)min、碎石時間(9.02±3.13)min、結(jié)石清除率22/22(100%);對照組患者總手術(shù)時間(37.24±2.92)min、碎石時間(13.17±4.59)min、結(jié)石清除率22/22(100%)。對兩組患者行1年的隨訪,檢查并未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥,對照組3例,實(shí)驗(yàn)組1例為原發(fā)性積水,但均有所減輕。在碎石時間和手術(shù)時間比較上,實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論:在輸尿管外支架植入與持續(xù)注水法相結(jié)合下,可使激光碎石視野更清晰,有助于結(jié)石全部沖出,縮短碎石時間,提高了鈥激光碎石效果。
輸尿管中下段結(jié)石是常見的泌尿系統(tǒng)結(jié)石之一,主要采取的碎石方法包括鈥激光碎石、氣壓彈道碎石和超聲碎石。其中鈥激光碎石法以更加安全、高效受到臨床治療的歡迎[1]。而在手術(shù)中,采取不同的方法也將進(jìn)一步降低不良反應(yīng),縮短碎石時間。為探討輸尿管鈥激光碎石的基本方法,現(xiàn)將兩種碎石方法的效果和并發(fā)癥情況報道如下。
本次研究對象為本院2017年1月~2018年1月收治的輸尿管中下段結(jié)石患者44例,隨機(jī)分成對照組和實(shí)驗(yàn)組各22例。其中對照組男性患者13例,女性患者9例,結(jié)石直徑最小0.6cm,最大1.5cm。實(shí)驗(yàn)組男性患者12例,女性患者10例,結(jié)石直徑最小0.6cm,最大1.5cm。兩組均無其他泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥,患者一般資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,滿足P>0.05,具有可比性。
對照組患者行腰硬聯(lián)合麻醉,截石位,行直接碎石術(shù)。直接置入鈥激光光纖,利用結(jié)石邊緣“蠶食”法將結(jié)石擊碎至2mm以下,以便于排除。術(shù)中留置雙J管和雙腔導(dǎo)尿管各1根。實(shí)驗(yàn)組患者行腰硬聯(lián)合麻醉,截石位,給予改良碎石術(shù),將4F輸尿管外支架,逆行置入結(jié)石周邊縫隙約8~10cm處,并聯(lián)合使用持續(xù)注水法。將50mL注射器接入導(dǎo)管尾端,并于經(jīng)尿道外口處置入輸尿管鏡,順導(dǎo)管旁進(jìn)入輸尿管,尋找結(jié)石位。經(jīng)輸尿管操作通道置入鈥激光400μm,光纖直抵結(jié)石,利用結(jié)石邊緣“蠶食”法將結(jié)石擊碎至2mm以下。碎石過程中持續(xù)注水,保證視野清晰。兩組均進(jìn)行術(shù)后抗感染處理。
對比分析兩組患者的總治療時間,碎石時間,碎石后的并發(fā)癥情況,并進(jìn)行記錄和對比。
本次采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料通過百分?jǐn)?shù)體現(xiàn),計(jì)量資料采用%表示,檢驗(yàn)方法為t檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義范圍為P<0.05。
實(shí)驗(yàn)組患者總手術(shù)時間(34.67±2.87)min、碎石時間(9.02±3.13)min、結(jié)石清除率22/22(100%);對照組患者總手術(shù)時間(37.24±2.92)min、碎石時間(13.17±4.59)min、結(jié)石清除率22/22(100%)。對兩組患者行1年的隨訪,檢查并未發(fā)現(xiàn)輸尿管下載等嚴(yán)重并發(fā)癥,對照組3例,實(shí)驗(yàn)組1例為原發(fā)性積水,但均有所減輕。在碎石時間和手術(shù)時間比較上,實(shí)驗(yàn)組患者明顯優(yōu)于對照組患者(P<0.05)。
輸尿管鏡鈥激光碎石是目前較為先進(jìn)的中下段尿路碎石方法,具有碎石快,碎石徹底,并發(fā)癥少等特點(diǎn)。其主要原理是利用熱效應(yīng)進(jìn)行碎石,將大塊的結(jié)石利用激光和水的作用粉碎至可以排除體外,可以反復(fù)碎石[2]。與傳統(tǒng)碎石方法相比,作用力更加均勻,并且多數(shù)結(jié)石可在一次性作用下粉碎,因此效率更高。視野更加清晰,可以防止較大結(jié)石隨著水流沖出視野范圍之外,存在殘留。同時,結(jié)合邊緣“蠶食”法,使結(jié)石碎至2mm以下。但這種碎石方法同樣存在問題。包括:激光碎石后,結(jié)石直徑低于2mm,甚至低于1mm,石屑堆積造成視野不清,影響碎石,往往需要暫停碎石過程進(jìn)行沖水處理后才開始繼續(xù)碎石,手術(shù)時間延長[3]。各種原因?qū)е碌慕Y(jié)石上移雖然可以通過控制水流等方式解決,但是依然存在,調(diào)查顯示可存在25%的結(jié)石上移問題。因此對于結(jié)石患者,應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的配合和叮囑下,正確選擇碎石方法。持續(xù)植入水是改良后的鈥激光碎石方法之一,利用自上而下的人工水流,將部分結(jié)石排出體外,使碎石更徹底,視野更清晰,縮短碎石取石時間[4]。注水也可以防止結(jié)石上移,但這一方法需要一些注意事項(xiàng),包括:對患者的躺臥位具有一定要求,當(dāng)輸尿管鏡進(jìn)入官腔后,需將患者的手術(shù)床搖高,以避免結(jié)石在水流作用下上移;水流過大也會導(dǎo)致結(jié)石上移,因此要求找到結(jié)石后將進(jìn)水水流調(diào)小。4F輸尿管跨過結(jié)石深度不宜過深,一般保持在8~10cm左右;旁置輸尿管導(dǎo)管后,可使用延長管向輸尿管管中腔注水,并在碎石的同時調(diào)小進(jìn)水量,甚至可以關(guān)閉,從而保證至上而下的人工水流;將激光碎石能量或頻率參數(shù)需設(shè)置在1.5~2.0J/5Hz,否則影響碎石效果?;颊呓Y(jié)石直徑過大,則效果不佳[5]。在本次研究中,為避免對實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生不良影響,所選患者結(jié)石直徑均大于0.6cm,但小于1.5cm,保證使用輸尿管鈥激光碎石的清晰度和碎石效果。在臨床治療中,如發(fā)現(xiàn)結(jié)石直徑過大,應(yīng)及時改用直接碎石方法,本次實(shí)驗(yàn)組22例患者均未出現(xiàn)結(jié)石直徑過大而改變治療方法的情況,并且兩組均碎石成功。治療時間上和碎石時間上,實(shí)驗(yàn)組是優(yōu)于對照組的,碎石效果良好。但筆者結(jié)合臨床碎石實(shí)踐認(rèn)為,輸尿管鈥激光碎石采用旁置輸尿管導(dǎo)管方法具有若干缺點(diǎn),包括:旁置輸尿管需要時間長,逆行插管阻力大,容易出現(xiàn)結(jié)石上移現(xiàn)象;旁置輸尿管導(dǎo)管后輸尿管鏡再次進(jìn)鏡操作空間狹小,進(jìn)鏡和碎石均具有一定操作上的困難,需控制進(jìn)鏡和退鏡的力度;持續(xù)注水雖然可控制結(jié)石上移,但是水量過大會使腎盂內(nèi)壓增高,合并尿路感染患者可因此轉(zhuǎn)變成全身感染,嚴(yán)重者可威脅生命。因此,對輸尿管鈥激光碎石法,應(yīng)正確把握力度和時間,并對存在尿路感染患者進(jìn)行注水量控制,時刻觀察患者的輸尿管液體情況,及時處理感染等不良癥狀。
綜上所述,在輸尿管外支架植入與持續(xù)注水法相結(jié)合下,可使激光碎石視野更清晰,有助于結(jié)石全部沖出,縮短碎石時間,提高了鈥激光碎石效果。