林琳 福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院 (福建 寧德 352100)
內(nèi)容提要: 目的:探討化膿性闌尾炎根部在腹腔鏡下的處理方式。方法:分析106例化膿性闌尾炎患者的臨床資料及闌尾根部的處理方式、手術(shù)時間、術(shù)后愈后及并發(fā)癥情況。結(jié)果:106例化膿性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)均成功,單純夾閉法33例,結(jié)扎+夾閉法61例,縫合法9例,切割閉合器法3例。結(jié)論:化膿性闌尾炎腹腔鏡下切除是安全可靠的,闌尾根部的處理方式應(yīng)該個體化治療,根據(jù)炎癥情況決定。
急性闌尾炎診斷中腹腔鏡檢查是能得到最肯定結(jié)果的一種方法,同時可以進行治療。本科室近5年進行了多例化膿性闌尾炎腹腔鏡下切除術(shù),認為術(shù)中處理闌尾根部得當(dāng)和術(shù)后并發(fā)癥的積極預(yù)防起關(guān)鍵作用,現(xiàn)將研究結(jié)論報道如下。
2013年11 月~2018年11月本科室共完成106例化膿性闌尾炎腹腔鏡下切除術(shù)(LA),男65例,女41例;年齡為6~72歲,平均(40.09±11.22)歲;發(fā)病時間5~80h,平均(31.84±24.66)h。術(shù)后病理證實均為化膿性或壞疽性闌尾炎。
術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前禁食水,術(shù)區(qū)備皮,術(shù)前交代手術(shù)風(fēng)險及可能轉(zhuǎn)為開腹手術(shù),術(shù)前抗生素使用。
手術(shù)器械:10mm高清腹腔鏡(30°鏡頭),無損傷抓鉗、分離鉗、剪刀、電凝鉤、持針器、吸引器、鈦夾鉗、雙極電凝、超聲刀、LIGASURE,10mm及5mm戳卡,腹腔鏡切割閉合器。
手術(shù)方式:患者取仰臥位,兩腿略分開,臀部及軀干右側(cè)略挺高(抬高角度依具體情況而定),術(shù)者及持鏡者均立于患者左側(cè)。氣管插管全麻,臍下緣做l.0cm弧形小切口通過氣腹針建立CO2氣腹,壓力維持在8~12mmHg(根據(jù)年齡)。首先腹腔鏡探查,如闌尾異位,視異位位置決定是否切開右結(jié)腸旁溝外側(cè)腹膜尋找闌尾再行LA,如闌尾炎癥粘連情況允許或未形成闌尾周圍膿腫則行LA。術(shù)中分別自左中下腹腹直肌外源、恥骨聯(lián)合上2cm置入l0mmTrocar及SmmTrocar,分別置入無損傷抓鉗及電凝鉤。沿右結(jié)腸旁溝或?qū)ふ一孛げ空业疥@尾,游離顯露闌尾全程,用雙極電凝或LIGASURE切斷闌尾系膜至闌尾根部,術(shù)中如遇到闌尾成壁內(nèi)型需游離盲腸根部,鈍性游離闌尾全長,如為闌尾周圍膿腫形成,需切開膿腫視闌尾能否游離決定是否行LA。
術(shù)中闌尾根部處理:單純夾閉法33例(使用兩個鈦夾或可吸收夾),結(jié)扎+夾閉法61例(7號絲線結(jié)扎1道后再加上1個鈦夾或可吸收夾),縫合法9例(使用3-0 Prolene帶針縫線),切割閉合器法3例。標(biāo)本袋取出闌尾,用可吸收線分層縫合關(guān)閉臍部弧形切口。其中,92例留置腹腔引流管用于觀察是否出現(xiàn)術(shù)后殘端瘺。
術(shù)后予以抗生素治療,常規(guī)不超過術(shù)后72h,如有明顯感染征象,可動態(tài)觀察腹腔炎癥變化或行細菌培養(yǎng)后使用敏感抗生素。鼓勵患者早期下床活動,肛門排氣后開始進流質(zhì)飲食。術(shù)后注意觀察腹腔引流管,無明顯液體流出時可于進食后1~2d拔除;有引流液的患者,待引流量≤20mL、引流液顏色清亮后拔除。
106例均成功完成LA,無轉(zhuǎn)為開腹。手術(shù)時間25~110min,平均(38.55±18.60)min;閉合根部時間1~16min,平均(4.78±3.55)min;術(shù)后排氣時間1~19d,平均(9.46±0.86);住院時間3~21d,平均(10.26±1.76)d,術(shù)后并發(fā)癥:1例出現(xiàn)炎性腸梗阻癥狀延遲出院,發(fā)生率0.09%;1例出現(xiàn)術(shù)后殘端瘺經(jīng)引流管持續(xù)引流后瘺閉合延遲出院,發(fā)生率0.09%;5例局部膿性滲液,發(fā)生率4.7%,經(jīng)禁食、持續(xù)引流后順利拔管;5例出現(xiàn)術(shù)后間斷發(fā)熱,發(fā)生率4.7%,調(diào)整抗生素后改善;2例出現(xiàn)左中下腹戳卡口感染,發(fā)生率1.88%,無腹腔內(nèi)出血及小腸瘺出現(xiàn)。
LA技術(shù)可行,已得到廣泛應(yīng)用[1]。診斷不明時可進行腹腔鏡探查治療性診斷,其具有美觀,術(shù)后康復(fù)快、創(chuàng)傷小、幾乎無切口感染優(yōu)點,可作為闌尾切除的備選方法。缺點就是全麻費用高,存在中轉(zhuǎn)開腹率。
術(shù)中闌尾是否異位,闌尾根部炎癥化膿的嚴(yán)重度是LA手術(shù)的重點,是否安全尋找到闌尾并妥善、安全地閉合闌尾根部與術(shù)后腸漏、闌尾殘株炎等并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān),腹腔鏡條件下,由于器械少、臨時應(yīng)變能力受限,使操作較開腹切除困難。LA理想的手術(shù)應(yīng)滿足:(1)闌尾盡量順利找出,避免過度牽拉,減少挫傷,避免術(shù)后術(shù)區(qū)出血水腫影響根部愈合;(2)如闌尾根部炎癥重:水腫增粗,應(yīng)盡量采取措施先使根部變窄(可先行結(jié)扎以縮窄根部);(3)對闌尾根部輕柔操作,減少出血以免根部血運受影響;(4)可靠性、安全性高,術(shù)后腸漏風(fēng)險小。目前文獻對哪種方法閉合闌尾根部最佳多根據(jù)自身經(jīng)驗及闌尾具體情況決定[2]。
最為常用,操作簡便易行,普通鈦夾在急性化膿性炎癥期闌尾較粗,尤其根部水腫嚴(yán)重時,往往難以完全夾閉,可能需翻轉(zhuǎn)闌尾,雙側(cè)各施一夾,或階梯性施夾,即上一個夾子后剪斷部分闌尾,再施下一枚夾子,注意夾子間需有部分交叉重疊,以避免術(shù)后發(fā)氣腸漏。經(jīng)驗來看夾閉法所需手術(shù)時間最短,但需闌尾根部直徑小。
適于闌尾根部直徑較粗大的患者,先用結(jié)扎法縮小闌尾根部直徑,再于縮窄處遠端施夾。由于此處僅是臨時性結(jié)扎起縮窄作用,結(jié)扎的可靠性無需考慮,相較單純結(jié)扎法,操作相對安全可靠,無需擔(dān)心結(jié)頭松動。本研究結(jié)果顯示,此法的手術(shù)時間、闌尾閉合時間稍短,且術(shù)后殘端滲液幾率小。
對于闌尾根部炎癥水腫嚴(yán)重、質(zhì)脆,或在操作過程中闌尾根部斷裂的患者,除中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)外,縫合法不失為理想選擇,根據(jù)闌尾炎根部炎癥情況可分別實行間斷縫合、八字縫合或荷包縫合,但荷包縫合要求技術(shù)高,需完全將根部包埋入盲腸。
適用于闌尾根部極粗、炎癥水腫嚴(yán)重的情況,此時若想減少根部腸瘺風(fēng)險,需閉合部分盲腸壁,但費用高昂。
出現(xiàn)幾率最高為腹腔局部感染或全身感染,4.7%,但經(jīng)過引流及敏感抗生素的使用后均可得到緩解;炎性腸梗阻的發(fā)生率低,但出現(xiàn)后為嚴(yán)重并發(fā)癥,究其原因多為腹腔炎癥擴散或術(shù)中沖洗所致,前者需抗生素、腸外營養(yǎng)、促進胃腸道蠕動、減輕腸管壁水腫及術(shù)后康復(fù)多種措施干預(yù),后者則需術(shù)者盡量減少此操作,以局部擦拭為主;殘端瘺的處理目前無更好方法,如無腹肌緊張或一般狀況下盡量不行二次手術(shù),以腹腔引流、抗生素、腸外營養(yǎng)為主,多可恢復(fù);腹腔鏡戳卡孔感染較少見,發(fā)生率1.88%,多為闌尾脫出感染波及所致,建議使用取物袋減少細菌接觸機會。
綜上所述,LA術(shù)中應(yīng)根據(jù)化膿性闌尾炎根部情個體化治療,選擇適應(yīng)的閉合術(shù)式,對于炎癥輕、根部細的,可首選夾閉法;而炎癥重、根部粗的闌尾可行結(jié)扎+夾閉法;有套扎器的單位首選套扎法結(jié)扎。對于闌尾根部炎癥嚴(yán)重、有壞疽的,腹腔鏡下根部縫合是除中轉(zhuǎn)開腹外的最佳選擇。腹腔引流是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。