早期機(jī)械通氣治療在急性重癥腦血管病應(yīng)用進(jìn)展

左芝治 天津市環(huán)湖醫(yī)院 （天津 300060）

內(nèi)容提要： 早期應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣在治療急性重癥腦血管病中的應(yīng)用，對(duì)改善患者的呼吸情況及急性重癥腦血管病的預(yù)后效果明顯，通過研究發(fā)現(xiàn)，在挽救重型顱腦損傷患者的過程中，機(jī)械通氣可以保持呼吸道通暢，改善氧合通氣，糾正缺氧，防止二氧化碳積聚，是神經(jīng)外科手術(shù)中最常用和最重要的治療方法，掌握呼吸機(jī)使用，選擇合適的通氣模式，正確調(diào)整通氣參數(shù)是神經(jīng)外科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的基本技能。

嚴(yán)重腦血管疾病是臨床神經(jīng)病學(xué)中常見的疾病，常由體內(nèi)高代謝狀態(tài)造成營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥，引起多器官功能衰竭和腦組織損傷增加感染，腦缺氧導(dǎo)致代謝性酸中毒，加劇腦水腫，并形成惡性循環(huán)，腦損傷后低氧血癥形成與呼吸抑制，神經(jīng)源性肺水腫，肺不張和胸腔積液等因素有關(guān)?；谶@些病理生理學(xué)變化，鼻插管和面罩的一般氧氣吸入經(jīng)常導(dǎo)致患者的缺氧狀態(tài)進(jìn)一步惡化，從而加重病情，并且一些患有較輕或更耐受的患者可在治療后進(jìn)行吸氧，癥狀會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。但如果處于這種狀態(tài)，早期氣管切開和機(jī)械輔助通氣，往往可以快速有效地改善低氧血癥，打破低氧血癥的惡性循環(huán)，現(xiàn)綜述如下。

1.機(jī)械通氣在急性重癥腦血管病的應(yīng)用

在機(jī)械通氣期間，有必要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)呼吸功能并指導(dǎo)呼吸參數(shù)的調(diào)整，以提供最佳的氧合通氣并確定呼吸支持。機(jī)械通氣呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)具體如下，由于患者的病情不同，通氣參數(shù)的選擇必須根據(jù)具體情況進(jìn)行區(qū)分，并根據(jù)患者的情況進(jìn)行調(diào)整，首次設(shè)定的參數(shù)不一定滿足患者的需要，有必要不斷調(diào)整，如果患者的自主呼吸頻率基本正常或明顯減弱甚至停止，則提倡低呼吸率和高潮氣量的原則，由于自發(fā)呼吸頻率的增加而將其移除，然后呼吸速率逐漸降低，直至達(dá)到正常和接近正常水平。對(duì)于一些嚴(yán)重的大腦當(dāng)受傷伴有過度呼吸并且難以糾正時(shí)，肌肉松弛劑可用于中斷呼吸并機(jī)械控制通氣[1]。

用于血?dú)夥治龅膭?dòng)脈血的頻繁采血對(duì)于每次測(cè)試是不切實(shí)際的，所以應(yīng)該更多地參考非侵入性呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)患者的手指使用脈搏血氧測(cè)定法，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)傳感器的腳趾和其他部分，在工作監(jiān)測(cè)中，使用連續(xù)監(jiān)測(cè)和間歇性血?dú)夥治鰜斫淌诤粑С织煼āＳ捎诙趸嫉臄U(kuò)散能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于氧擴(kuò)散能力，肺通氣障礙對(duì)動(dòng)脈血中的二氧化碳分壓幾乎沒有影響，一般來說，過度通氣或動(dòng)脈血中二氧化碳分壓降失敗通風(fēng)不足。隨著病情的改善，應(yīng)及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)水平，以便患者的呼吸肌能夠早日鍛煉[2]。對(duì)于嚴(yán)重腦血管疾病患者，應(yīng)在需要病情時(shí)及時(shí)建立人工氣道，早期應(yīng)用呼吸機(jī)以快速改善患者的缺氧狀態(tài)對(duì)于改善患者的預(yù)后具有重要意義。

2.急性重癥腦血管病及時(shí)糾正缺氧的意義

昏迷引起的分泌或嘔吐可引起呼吸不足和肺通氣減少，發(fā)生。低氧血癥引起腦血管擴(kuò)張，并且腦腫脹增加，進(jìn)一步加重中樞性呼吸系統(tǒng)疾病，最終導(dǎo)致腦缺血和缺氧的惡性循環(huán)，研究發(fā)現(xiàn)，低氧血癥患者的預(yù)后明顯惡化，持續(xù)性嚴(yán)重低氧血癥的顱腦損傷患者的病死率為高，大多數(shù)沒有高顱內(nèi)壓的嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷患者有缺氧性腦損傷[3]。如果病情沒有改善或更差，則對(duì)其他在近期意外清醒的患者進(jìn)行氣管切開術(shù)，肺部疾病原發(fā)性慢性阻塞性疾病和其他基本疾病應(yīng)在48h內(nèi)進(jìn)行。

3.機(jī)械通氣呼吸機(jī)輔助通氣注意事項(xiàng)

在呼吸道通暢的基礎(chǔ)上開放的呼吸道，嚴(yán)重顱腦損傷后，使用呼吸機(jī)輔助呼吸應(yīng)該使用血氧不足的發(fā)生呼吸衰竭之前，提供足夠的氧氣和切斷大腦缺氧的鏈接，它可以阻止二次腦損傷引起的，并迅速使臨床癥狀改善[4]。顱腦外傷患者需要及時(shí)的呼吸機(jī)輔助通氣才能度過急性期，治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的明顯改善充分證明了及時(shí)機(jī)械通氣治療重型顱腦損傷的有效性[5]。

此外,應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①對(duì)于ARDS患者，隨著氧濃度增加，動(dòng)脈血氧的分壓依然沒有改善，可以使用機(jī)械通氣呼吸機(jī)輔助通氣，增加大腦供氧量，避免二次腦損傷。②重型顱腦外傷患者，由于意識(shí)不清,躁動(dòng)明顯，可能無意中導(dǎo)致氣管插管與呼吸機(jī)接口斷開，從而造成導(dǎo)致嘔吐物意外吸入氣道，氧飽和度暫時(shí)下降，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的心肺指標(biāo)、面色、血壓、脈搏和氧飽和度，進(jìn)行有效的氣道管理，隨時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)，了解患者的自我感知，消除患者的恐怖心理[6]。