簡(jiǎn)述宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥的研究進(jìn)展

盧翠云 天津市第四中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 （天津 300140）

內(nèi)容提要： 分別介紹了腹腔鏡和宮腔鏡在不孕癥診斷和治療方面的應(yīng)用，針對(duì)宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合診斷不孕癥展開了深入研究分析，希望可以對(duì)腹腔鏡、宮腔鏡聯(lián)合診治不孕癥有清楚全面的認(rèn)識(shí)，明確其中的利弊，充分發(fā)揮腹腔鏡和宮腔鏡優(yōu)勢(shì)，提高臨床診斷和治療有效性，更好地促進(jìn)患者疾病的治療和康復(fù)，提高受孕率。

不孕癥病因復(fù)雜，有卵巢、子宮、輸卵管、精神等多個(gè)影響因素，不孕癥患者中，20%患者宮腔鏡檢查存在異常表現(xiàn)，孕卵著床容易受到子宮畸形、輸卵管連接部位病變、宮腔粘連等影響，常規(guī)B超等檢查一般不存在明顯癥狀表現(xiàn)，容易被忽視。腹腔鏡能夠詳細(xì)觀察患者盆腔情況，實(shí)現(xiàn)對(duì)不孕癥患者病因的準(zhǔn)確鑒別，在子宮內(nèi)膜異位癥和分期方面為金標(biāo)準(zhǔn)，將腹腔鏡應(yīng)用在不孕癥診斷方面有重要價(jià)值，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡在不孕癥診斷和治療方面有明顯優(yōu)勢(shì)，本文就此展開了研究分析。

1.宮腔鏡在不孕癥診斷方面應(yīng)用

1.1 不孕癥的宮腔鏡診斷

宮腔為受精卵成長(zhǎng)和發(fā)育地方，一旦宮腔出現(xiàn)病變，女性不孕和流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有明顯增大。雖然當(dāng)前臨床上在不孕癥診斷方面方法較多，比如子宮輸卵管造影、超聲檢查等，這些方法在實(shí)際應(yīng)用中均存在有一定的限制和不足。

宮腔鏡具備有直觀性特點(diǎn)，宮腔鏡下，醫(yī)生能夠清楚看到患者宮腔內(nèi)部情況，實(shí)現(xiàn)對(duì)病情的準(zhǔn)確診斷，尤其在器質(zhì)性疾病診斷方面，具有極高的診斷價(jià)值，能夠?qū)ε远啻瘟鳟a(chǎn)和不孕作出合理、準(zhǔn)確解釋。有研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)方式檢查宮腔異常，檢出率僅30%，宮腔鏡檢查，能夠提高檢出率至70%。

宮腔鏡檢查不孕癥，宮腔鏡下可見(jiàn)子宮內(nèi)膜、肌壁肌瘤、宮腔粘連、子宮瘢痕等，檢查結(jié)果與病理組織活檢一致，表明宮腔鏡檢查屬于一種操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確性高的不孕癥檢查方式。

1.2 不孕癥的宮腔鏡治療

相比于傳統(tǒng)手術(shù)操作，宮腔鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)，簡(jiǎn)單易行，安全可靠，手術(shù)中可發(fā)現(xiàn)宮腔各類問(wèn)題，給予有效處理和解決。

子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤屬于女性常見(jiàn)宮腔病變，不僅會(huì)增大女性月經(jīng)量，造成月經(jīng)延長(zhǎng)，同時(shí)當(dāng)有感染出現(xiàn)后，還會(huì)引發(fā)陰道不規(guī)則流血，不利于受孕，甚至出現(xiàn)不孕。給予宮腔鏡下電切術(shù)，能夠促進(jìn)宮腔修復(fù)，增大受孕機(jī)會(huì)，提高妊娠安全性。

宮腔粘連綜合癥相對(duì)較為少見(jiàn)，同樣會(huì)引發(fā)不孕癥和月經(jīng)失調(diào)，傳統(tǒng)子宮擴(kuò)張器等治療容易造成子宮穿孔，損害子宮周邊臟器，宮腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，操作簡(jiǎn)單，屬于最佳宮腔結(jié)構(gòu)以及內(nèi)膜功能恢復(fù)方式。

以往在先天性子宮畸形治療方面多選擇宮腔鏡電切手術(shù)，促進(jìn)宮腔解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，提高妊娠率，但是手術(shù)容易有宮腔粘連等問(wèn)題出現(xiàn)。宮腔鏡冷刀在宮腔鏡下使用冷刀剪除，在恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí)降低宮腔粘連率，取得理想治療效果。

2.腹腔鏡在不孕癥治療中應(yīng)用

2.1 不孕癥的腹腔鏡診斷

女性不孕癥的出現(xiàn)有非常多影響因素，B超下很難直接確診，癥狀不明顯，腹腔鏡的出現(xiàn)能夠?yàn)椴辉邪Y的診斷和治療提供新的方向和思路。腹腔鏡可放大3倍，建立氣腹后能夠獲取清晰盆腔視野，醫(yī)生能夠利用腹腔鏡無(wú)死角觀察，給予患者宮腔病變客觀、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，尤其在慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位等疾病診斷方面，準(zhǔn)確率高。尤其在輕度子宮內(nèi)膜異位等疾病診斷方面，利用腹腔鏡可放大病灶，快速找到微小病灶，已經(jīng)成為子宮內(nèi)膜異位診斷的核心方式。

2.2 不孕癥的腹腔鏡治療

腹腔鏡下可清楚觀察到患者盆腔形態(tài)和結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確判斷患者是否存在病變，之后給予針對(duì)性的手術(shù)治療，常見(jiàn)手術(shù)方式有盆腔粘連分解術(shù)、多囊卵巢打孔術(shù)、EMs病灶電凝術(shù)等。

盆腔粘連患者，受到子宮內(nèi)膜異位、盆腔炎癥等因素影響，容易出現(xiàn)附件粘連，附件粘連是不孕癥主要影響因素。腹腔鏡手術(shù)是目前臨床上唯一解決輸卵管遠(yuǎn)端阻塞和盆腔粘連方法，使用雙極剪刀、單極針等均可分解此類粘連，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。

多囊卵巢，患者卵巢內(nèi)部出現(xiàn)囊性化卵泡后會(huì)很大程度上增加雄性激素分泌，對(duì)卵泡的發(fā)育和成熟造成影響，影響藥物促排卵效果，腹腔鏡下給予多點(diǎn)穿刺電凝能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)卵巢局部雄激素分泌的有效控制，促進(jìn)排卵功能恢復(fù)，相比于開腹手術(shù)，術(shù)后粘連發(fā)生率有明顯下降。

子宮內(nèi)膜異位，臨床上在子宮內(nèi)膜異位診斷方面腹腔鏡能夠發(fā)揮重要參考作用，應(yīng)用在子宮內(nèi)膜異位治療方面，治療有效性高。不僅可避免行剖腹手術(shù)，同時(shí)還能有效控制術(shù)后粘連率。有動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡術(shù)后粘連問(wèn)題得到明顯好轉(zhuǎn)，很少有新生粘連出現(xiàn)，受孕率高達(dá)81%。

子宮肌瘤，不孕癥中子宮肌瘤屬于一項(xiàng)重要硬性因素，子宮肌瘤患者可在腹腔鏡下給予子宮肌瘤挖除術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)宮腔的有效修復(fù)，提高患者受孕率。

3.宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡診治不孕癥

不孕癥患者給予腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)，只需要一次麻醉，在同一時(shí)間聯(lián)合宮腔和腹腔兩種內(nèi)鏡工具手術(shù)治療，在疑似宮腔、腹腔病變同時(shí)存在患者中可取得較好應(yīng)用效果，診斷患者不孕原因，鏡下直視通液，分析輸卵管結(jié)構(gòu)形態(tài)，給予針對(duì)性的治療。宮腔鏡下性輸卵管插管通液術(shù)，腹腔鏡可在盆腔年齡、輸卵管遠(yuǎn)端阻塞等方面發(fā)揮作用。

宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡優(yōu)勢(shì)主要有以下幾點(diǎn)：①病灶和病情診斷精確性有明顯提升，EMs畫著腹腔鏡檢查后給予宮腔鏡檢查，能夠判斷患者是否伴有子宮內(nèi)膜息肉，EMs患者即使HSG等檢查未出現(xiàn)異常，同樣需要給予宮腔鏡檢查；②腹腔鏡下監(jiān)督宮腔鏡操作，能夠使臟器受損以及子宮穿孔等風(fēng)險(xiǎn)得到有效控制，宮腔壁有豐富毛細(xì)血管分布，內(nèi)部手術(shù)操作復(fù)雜性高，黏膜下肌瘤切除等操作時(shí)，如未注意將非常容易出現(xiàn)穿孔大出血，損害周邊臟器。聯(lián)合手術(shù)在實(shí)際應(yīng)用中，發(fā)現(xiàn)子宮漿膜面出現(xiàn)水泡或者變白時(shí)，需要及時(shí)中止手術(shù)，即使出現(xiàn)穿孔，也可直接在腹腔鏡下行修復(fù)術(shù)；③打破以往宮腔鏡手術(shù)操作限制，適用性有明顯提高，不僅可行較高難度宮腔鏡操作，同時(shí)還能夠結(jié)合患者病情給予宮腔鏡操作；④腹腔鏡下可獲取患者清晰的子宮外部輪廓和特征，辨別雙角子宮畸形等。

4.小結(jié)

宮腔鏡和腹腔鏡均屬于有創(chuàng)檢查和治療方式，在實(shí)際應(yīng)用中存在有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前必須要先排除男性因素引起的不孕，常規(guī)檢測(cè)患者體溫后，給予內(nèi)膜活檢和HSG檢查，輔助彩超等篩查。針對(duì)宮腔、盆腹腔等并發(fā)病變，可在鏡下治療，如果未能明確病因，或者較長(zhǎng)時(shí)間治療效果不理想，可給予宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合診斷，盡早確診。

相比于傳統(tǒng)手術(shù)方式，宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，但是在臨床對(duì)象以及實(shí)際應(yīng)用等方面還存在有一定的局限，尤其在病變區(qū)域大、盆腔粘連致密患者方面，難以取得理想手術(shù)效果，即使手術(shù)成功，患者受孕概率也較低。另外，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用高，一些較為落后地區(qū)很難享受這類醫(yī)療服務(wù)，未來(lái)必須要重視這些問(wèn)題的解決和處理。