人感染H7N9禽流感應(yīng)急病房的護(hù)理質(zhì)量控制

鮑桂軍 黃淑敏 孫燕 狄建欣 李亞博

（天津市海河醫(yī)院，天津 300350）

應(yīng)急病房是我院自2003年應(yīng)對(duì)嚴(yán)重急性呼吸綜合征(Severe Acute Respi-ratory Syndrome，SARS)而建立的特殊病房。多年來(lái)成功救治了SARS、甲型流感等呼吸道傳染病患者，積累了一定的應(yīng)對(duì)傳染病護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)。作為天津市收治呼吸道傳染病的定點(diǎn)醫(yī)院，每年收治不同的呼吸道傳染病，要根據(jù)不斷出現(xiàn)的新問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整護(hù)理管理策略，保證護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理質(zhì)量是指為患者提供的技術(shù)和服務(wù)達(dá)到優(yōu)質(zhì)程度。護(hù)理質(zhì)量控制一直被護(hù)理管理者視為核心工作。在2016年至2017年救治人感染H7N9禽流感護(hù)理工作中，改革質(zhì)控體系，與醫(yī)生配合共同完成患者的救治工作。

1 臨床資料

我院設(shè)應(yīng)急病房為感染科，共有病房16 間，均為負(fù)壓病房，符合中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB50849—2014）中規(guī)定。人感染 H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。人感染H7N9 禽流感患者的病死率高達(dá) 40%[1，2]。2016年6月至 2017年4月我院收治5 例人感染H7N9禽流感確診患者，其中1 例經(jīng)120 轉(zhuǎn)至我院，心跳呼吸已停止，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。4 例患者入院后給予積極治療，3 例采用機(jī)械通氣、血液凈化(CRRT)、體外膜肺氧合（ECMO）治療；1 例給予呼吸濕化治療儀治療。經(jīng)治療，3 例患者治愈出院，1 例患者死于多器官功能衰竭。治療期間，未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染。醫(yī)護(hù)無(wú)人員感染。

2 質(zhì)量管理控制方法

應(yīng)急病房是特殊的重癥監(jiān)護(hù)病房，根據(jù)以往的應(yīng)急管理經(jīng)驗(yàn)以及所面對(duì)的新問(wèn)題，保證護(hù)理質(zhì)量，我們將常規(guī)三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理質(zhì)控體系改為五級(jí)質(zhì)控，擴(kuò)大質(zhì)控人員，明確職責(zé)。

2.1 問(wèn)題分析 ①患者病情重，突發(fā)病情變化快，夜間無(wú)護(hù)理管理者護(hù)理指導(dǎo)；②護(hù)理人員來(lái)自各科的業(yè)務(wù)骨干，但還存在重癥護(hù)理技能不全面；③交接班頻繁，交接內(nèi)容多，存在漏交項(xiàng)目；④所需醫(yī)療耗材品種多，不能及時(shí)到位。

2.2 擴(kuò)大質(zhì)量控小組成員 明確了護(hù)理部主任（五級(jí)質(zhì)控）—科護(hù)士長(zhǎng)（四級(jí)質(zhì)控）—護(hù)士長(zhǎng)（三級(jí)質(zhì)控）—小組長(zhǎng)（二級(jí)質(zhì)控）—副組長(zhǎng)（一級(jí)質(zhì)控）的五級(jí)質(zhì)控組織結(jié)構(gòu)。質(zhì)控成員22 人，質(zhì)控員占到應(yīng)急護(hù)理人員的 56% 。護(hù)理部主任和科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面質(zhì)控內(nèi)容，護(hù)士長(zhǎng)由重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，分為白班和夜班護(hù)士長(zhǎng)，24 小時(shí)指導(dǎo)和監(jiān)督各班護(hù)理質(zhì)量；小組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)由重癥醫(yī)學(xué)科有管理經(jīng)驗(yàn)專科技術(shù)水平高、綜合素質(zhì)強(qiáng)的責(zé)任護(hù)士擔(dān)任，每班設(shè)組長(zhǎng)1 名，每個(gè)時(shí)段設(shè)副組長(zhǎng)1 名。每2 小時(shí)換班，副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本工作時(shí)段各項(xiàng)工作的質(zhì)量控制。

2.3 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 按照特級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、危重癥護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、病房管理考核標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)各項(xiàng)工作。每名應(yīng)急隊(duì)員進(jìn)入病房前定期進(jìn)行全面培訓(xùn)，能夠掌握各項(xiàng)護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于新知識(shí)、新技能也聘請(qǐng)專家及時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，使應(yīng)急隊(duì)員盡快掌握。應(yīng)急病房的質(zhì)控不是傳統(tǒng)的分組逐項(xiàng)檢查，而是通過(guò)落實(shí)各項(xiàng)操作規(guī)程，按工作標(biāo)準(zhǔn)完成各項(xiàng)工作，按PDCA 管理程序每天進(jìn)行分析，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，使患者得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。讓護(hù)士了解到護(hù)理質(zhì)量控制關(guān)鍵在于每一個(gè)護(hù)理服務(wù)過(guò)程中，執(zhí)行護(hù)理服務(wù)的過(guò)程就是進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制的過(guò)程[3]。

2.4 質(zhì)控員工作職責(zé)及反饋方法

2.4.1 護(hù)理部主任 應(yīng)急病房護(hù)理人員均為各科挑選思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)、身體素質(zhì)好的骨干護(hù)士，但患者病情重，治療監(jiān)測(cè)項(xiàng)目多，個(gè)別護(hù)士仍不能勝任工作。護(hù)理部主任掌握全面質(zhì)控內(nèi)容，并負(fù)責(zé)護(hù)理人力資源管理，每天深入病區(qū)，了解患者病情進(jìn)展及應(yīng)急人員工作情況。與當(dāng)班護(hù)士長(zhǎng)共同檢查各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況。

2.4.2 科護(hù)士長(zhǎng) 負(fù)責(zé)病區(qū)護(hù)士排班審核，進(jìn)行人員培訓(xùn)，早晨負(fù)責(zé)組織交班，聽(tīng)取交班報(bào)告及特殊情況交班，檢查崗位職責(zé)及工作流程的落實(shí)。同時(shí)協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)及護(hù)護(hù)工作之間溝通、工作配合，物資配備及后勤保障支持。

2.4.3 護(hù)士長(zhǎng) 分為白班和夜班護(hù)士長(zhǎng)，深入病房指導(dǎo)、監(jiān)督各項(xiàng)工作落實(shí)，24 小時(shí)有護(hù)士長(zhǎng)在崗，保證了全天的護(hù)理質(zhì)量。

2.4.4 組長(zhǎng)與副組長(zhǎng) 每班設(shè)組長(zhǎng)1 名，副組長(zhǎng)2 名，每個(gè)時(shí)段中都有1 名質(zhì)控護(hù)士把控護(hù)理質(zhì)量。分類建立重點(diǎn)提醒及質(zhì)量改進(jìn)記錄本，護(hù)士長(zhǎng)之間及責(zé)任護(hù)士班班之間均有記錄。記錄內(nèi)容包括時(shí)間、存在問(wèn)題或待完善內(nèi)容、改進(jìn)措施、反饋人簽字和備注。每班存在的問(wèn)題及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)，需要當(dāng)班護(hù)士長(zhǎng)溝通解決的立即制定改進(jìn)措施并落實(shí)。需要與上級(jí)溝通解決的及時(shí)與科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部主任溝通，將結(jié)果通過(guò)建立的全體應(yīng)急人員微信群及時(shí)進(jìn)行反饋。

2.5 質(zhì)控工作內(nèi)容

2.5.1 感染質(zhì)量控制 ①做好工作人員防護(hù)，避免交叉感染。根據(jù)人感染H7N9禽流感的傳播途徑，在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取飛沫隔離和接觸隔離等措施[4]。根據(jù)感染的風(fēng)險(xiǎn)程度采取相應(yīng)的防護(hù)措施：一次性帽子、N95 口罩、一次性防護(hù)服、雙層一次性乳膠手套、腿套、鞋套，近距離接觸患者時(shí)戴護(hù)目鏡,并正確穿戴和脫摘防護(hù)用品；②患者病情重，抵抗力低，監(jiān)測(cè)、檢查及治療項(xiàng)目多，并有氣管插管、動(dòng)靜脈的深靜脈置管、尿管等，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、中心靜脈導(dǎo)管血流感染、留置尿管泌尿系感染感染發(fā)生，嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防感染標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，人人做好自查，班班做好互查。

2.5.2 交接班質(zhì)量控制 交接班時(shí),接班與交班護(hù)士全體參加，由組長(zhǎng)全面匯報(bào)患者病情，治療護(hù)理情況，各種管路逐一查看，特殊事項(xiàng)做好告知。有口頭交接同時(shí)核對(duì)各種記錄。每個(gè)時(shí)段由組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)之間重點(diǎn)交接。

2.5.3 搶救過(guò)程中的質(zhì)量控制 急救物品齊全，每班由組長(zhǎng)清點(diǎn)搶救物品，定點(diǎn)放置。搶救小組在最短時(shí)間到位，共同配合投入搶救。床旁每時(shí)段每名患者2名責(zé)任護(hù)士，1 名醫(yī)生床旁治療護(hù)理，患者病情發(fā)生變化，3 人立即投入搶救，同時(shí)1 人呼叫，本班其他醫(yī)護(hù)1 分鐘內(nèi)著裝進(jìn)入病房，投入救治工作。

2.5.4 基礎(chǔ)護(hù)理中的質(zhì)量控制 患者中3 例采用機(jī)械通氣、血液凈化(CRRT)、體外膜肺氧合（ECMO）。3例行機(jī)械通氣患者，均采取俯臥位通氣，身上管路多，護(hù)理難點(diǎn)多。每項(xiàng)工作由組長(zhǎng)指揮按流程落實(shí)后，自查確認(rèn)效果。要保證管路安全，預(yù)防脫管；做好基礎(chǔ)護(hù)理：臥位舒適并保持功能位、預(yù)防壓瘡?；颊叩奶厥馇闆r，一些治療信息及時(shí)報(bào)告會(huì)診專家，醫(yī)護(hù)及時(shí)溝通，為救治贏得寶貴時(shí)間。

3 小結(jié)

科學(xué)護(hù)理質(zhì)量管理須以目標(biāo)為導(dǎo)向，強(qiáng)化質(zhì)量改進(jìn)意識(shí)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。工作中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定相應(yīng)策略，人人參與管理，從而達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量、提高服務(wù)水平的目的。