老年下肢動脈閉塞癥患者經(jīng)皮腔內血管成形術的中西醫(yī)結合護理

黃元元

（天津市第四中心醫(yī)院，天津 300140）

下肢動脈硬化閉塞癥(arterial sclerosis occlusion，ASO)是血管外科常見病，好發(fā)于老年男性患者；高血壓、高血脂、長期吸煙、酗酒者多見[1]。ASO 好發(fā)于腹主動脈、髂動脈等大中型動脈的分叉起始部和管腔后壁部。下肢動脈粥樣硬化斑塊形成、增大引起動脈狹窄、閉塞，致患側肢體遠端進行性缺血，表現(xiàn)為下肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行和靜息痛，甚至潰瘍和壞疽等臨床癥狀[2]。中醫(yī)理論認為ASO 的病理機制[3]即寒凝血瘀，屬 “脈·痹”、“無脈癥”、“脫疽”范疇，老年患者臟腑功能逐漸減退，臟氣化生不足，血液運行緩慢，“久病必虛,久病必瘀”。下肢血流重建被認為是最有效的治療方案，分為血管轉流手術和腔內介入手術兩類，經(jīng)皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）可恢復血流通暢、發(fā)揮祛除瘀滯的作用，具有微創(chuàng)、可重復性、患者恢復快等優(yōu)勢。我院自 2015年8月至 2017年8月成功對 38 例老年ASO 患者行PTA 術，實施針對性的中西醫(yī)結合護理措施，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38 例老年ASO 患者，男29 例，女 9 例，年齡 61～76 歲，平均 (68.9±6.7)歲；病程 5 天～16年；22 例有吸煙史?；贾]塞部位：髂動脈11 例，股動脈10 例，髂動脈伴股動脈8 例，股動脈以下9例。臨床表現(xiàn)為患側下肢疼痛、涼麻、乏力，其中血管性間歇性跛行16 例，靜息痛19 例，足部潰瘍或壞疽6 例。術前 Fontaine 分期:Ⅱ期 16 例，Ⅲ期 12 例，Ⅳ期10 例。術前踝肱指數(shù) （ankle-brachial index，ABI）0～1.29。本組患者主要合并疾病為高血壓25 例，糖尿病12 例，高脂血癥24 例，腦梗死后遺癥3 例，陳舊性心肌梗死4 例?；颊咝g前均接受彩色超聲多普勒、計算機斷層掃描血管造影(CTA)或/與數(shù)字減影血管造影(DSA) 等影像學檢查確診和評估。均順利完成介入手術，其中單純球囊擴張成形術13 例，球囊擴張成形術+支架植入術25 例，其中共植入支架41 枚，髂動脈植入12 枚，股腘動脈植入29 枚。術后患者患肢靜息痛癥狀均得到緩解，患肢皮膚溫度均升高，血管性間歇性跛行癥狀均減輕，6 例足部潰瘍患者經(jīng)抗感染、換藥治療后明顯好轉；彩色多普勒超聲顯示患者足背、脛后動脈血流速度均明顯改善，術后患肢ABI 為0.75-0.90，優(yōu)于術前。術后1 例患者出現(xiàn)穿刺點出血，1 例出現(xiàn)假性動脈瘤，1 例出現(xiàn)患肢劇烈疼痛、腫脹、皮溫升高等缺血再灌注損傷表現(xiàn)，3 例術前合并壞疽患者接受截肢、截趾術后傷口愈合良好。平均住院時間11.5 天，所有患者均痊愈出院。

1.2 手術方法 影像學指導選擇動脈穿刺點，seldinger技術穿刺肢體動脈成功后依次引入動脈鞘、導絲及導管，全身肝素化后行腹主動脈及雙側髂動脈造影,明確血管病變程度及范圍；導絲、導管通過狹窄或閉塞段,再次造影明確狹窄或閉塞段位置，更換超硬導絲,選擇大小合適的球囊分段擴張狹窄或閉塞部位,以擴張后造影顯示經(jīng)擴張治療血管殘余狹窄＜30%為手術成功標準；病變段鈣化明顯、造影后殘余狹窄仍＞30%，術中出現(xiàn)動脈夾層、內膜損傷等選擇性置入合適型號的支架，檢查管腔通暢無狹窄后自導管進行藥物灌注，撤出導管導絲及動脈鞘，壓迫動脈穿刺點止血15～20 min，寬膠布加壓包扎，術畢患肢自然伸直、肢體制動12 h，臥床24 h。

2 中西醫(yī)結合護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備 及時詳細詢問病史，充分了解患者的全身狀況和患肢病情變化及既往治療過程，有無過敏史及其他內科合并癥等。向患者及家屬詳細講解和告知各項輔助檢查的意義及注意事項，協(xié)助患者完善各項術前血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、肺功能、血氣分析和影像學（超聲心動圖、血管超聲、CTA、DSA 等）資料等備案準備。合并高血壓患者密切監(jiān)測血壓變化，配合術前降壓藥物治療調控至正常或接近正常水平；合并糖尿病患者每日監(jiān)測空腹及餐后血糖水平，術前合理使用胰島素等藥物使空腹血糖≤8 mmol/L，控制餐后血糖≤10 mmol/L ，對長期吸煙史患者解釋吸煙對病情的危害性，嚴格監(jiān)督患者并遠離吸煙環(huán)境，避免被動吸煙。術前3～5天指導患者進行床上深呼吸和有效咳嗽訓練。術前禁食、水，做皮膚過敏試驗，手術當天患肢及會陰部手術部位備皮；遵醫(yī)囑輸注抗生素預防感染。38 例患者術前合并癥控制均較為平穩(wěn)，達到可耐受手術程度。

2.1.2 患肢護理 保持患肢皮膚干燥，并注意肢體保溫，每日溫水洗腳，禁用熱水袋熱敷以免增加組織耗氧而加重患肢缺血程度以及燙傷。指導患者避免用力壓迫、摩擦和揉搓皮膚，協(xié)助患者頭高足低位臥床休息以改善下肢供血，指導患者進行適量和規(guī)律的下肢功能鍛煉促進側支循環(huán)建立，對合并潰瘍壞疽創(chuàng)面患者進行定期換藥等抗感染治療。監(jiān)測患肢皮溫變化，其中15 例患者下肢或/及足背皮膚呈暗紫色花斑蚊；遵醫(yī)囑給予西洛他唑擴血管(100 mg bid)、阿司匹林抗血小板(100 mg qd)、前列地爾(10 ug qd)、他汀類藥物調脂及改善循環(huán)等藥物治療,視患者個體情況予低分子肝素抗凝處理。配合中藥熏洗雙下肢，桃仁10 g、紅花 10 g、威靈仙 15 g、炙黃芪 15 g、當歸粉10 g、川芎粉10 g、透骨草 6 g、生草烏6 g 水煎取汁1.5 L 倒入中藥熏蒸器中熏洗雙下肢，藥液浸過足三里為宜，熏洗時間每次約20 min，每晚1 次；本組32例患者經(jīng)上述藥物治療后靜息痛癥狀緩解，6 例疼痛未明顯改善，遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片或氨酚羥考酮片口服鎮(zhèn)痛后疼痛癥狀得以控制。

2.1.3 情志護理 老年ASO 患者多因飲食不節(jié)，喜食肥甘厚味；或因年老體弱，久臥少動，脾失運化，水濕內停，濕劇生痰，痰凝血瘀，勞逸失調，情志所傷，隨著病程進展和脾腎兩瘀逐漸由虛實夾雜證進展為本虛標實證[4]；患肢持續(xù)靜息疼痛、涼麻、乏力癥狀，病程時間長、病情易反復、生活質量明顯降低。經(jīng)內科長期保守治療無明顯改善后，對介入治療抱有較大的期望，但對有關病情不夠了解而擔心預后，加重心理負擔，導致情緒不穩(wěn)定且極端化，表現(xiàn)為厭食、焦慮、緊張、煩躁、恐懼、悲觀、失望、抑郁甚至絕望。入院后與患者及其家屬進行有效溝通，正確評估患者焦慮原因，用通俗易懂的語言講解介入治療方法及圍術期的注意事項，介紹手術成功病例，協(xié)同患者家屬做好安撫工作，消除患者的恐懼心理。本組2 例患者表現(xiàn)為焦慮不寐，遵醫(yī)囑予以中華耳貼行耳穴埋豆配合中醫(yī)穴位按摩，將王不留行籽壓于神門、交感、內分泌、膽胰和心腎耳穴上，按揉2 次，每次2 min，以患者耳穴局部出現(xiàn)熱、麻、脹、痛感為度，以起到疏通膽胰經(jīng)絡，調節(jié)臟腑氣血機能，舒緩精神，改善睡眠功效。組內所有患者經(jīng)中西醫(yī)結合治療和護理后上述癥狀均明顯好轉。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 PTCA 術后患者返回病房后立即給予2～3 L/min 低流量吸氧，常規(guī)補液擴容治療，指導患者動脈穿刺側肢體伸直并制動12 h 以上，平臥24 h，妥善固定下肢留置導管、靜脈通路等，定期檢查并保持其通暢性。導管引出皮膚處，每日碘伏消毒并更換敷料，預防局部切口和導管相關感染發(fā)生。同時給予持續(xù)至少48 h 心電監(jiān)護，密切觀察和記錄患者神志狀況、生命體征和血流動力學指標變化，控制患者心率在 65～90 次/分，平均動脈壓維持在 75～100 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），脈搏氧飽和度在90%以上；合并高血壓患者避免血壓劇烈波動；觀察心電圖變化，對于術前評估心功能較差患者警惕S-T段變化及室性早搏、傳導阻滯等心律失常表現(xiàn)；鼓勵患者大量飲水（每日1 500～2 000 mL）促進造影劑排出。

2.2.2 患肢護理 定期觀察和測量患肢皮膚溫度、周徑，觸摸患肢足背及脛后動脈搏動，動態(tài)評估下肢局部張力、供血改善情況，患者臥床期間注意患肢保暖，鼓勵和指導患者做肢體抬高運動（Buerger 運動）促進建立側支循環(huán)、改善深靜脈血液回流[3]：平臥期間可抬高患肢30～45°，維持3 min，坐位雙足自然下垂，做足背屈和左右擺動運動，足趾向上翹并盡量展開再往下收攏，每組動作3 min 左右；恢復平臥位休息5 min 后抬高足趾，足跟運動2 min。結合穴位按摩：用手掌來回揉搓患肢局部35～40 次，用按、一指禪推、揉法等作用于環(huán)跳、委中、三陰交、陽陵泉、承山等穴位，直至患者有酸、麻、發(fā)熱感，每日 1 次，每次 15～20 min。艾灸：取環(huán)跳、血海、足三里、三陰交、解溪等穴位，將點燃的艾灸條停留上述各穴位5～10 min，直至艾灸條燃盡，控制艾灸與穴位的距離，避免燙傷。中藥熏洗：同術前肢體護理方法，每日1 次，每次30 min，護理過程關注藥物溫度并調整好熏洗噴頭與皮膚的距離，防止燙傷。

2.3 術后并發(fā)癥的預防和護理

2.3.1 出血 術后穿刺局部使用繃帶加壓包扎或使用一次性動脈壓迫止血器壓迫止血，密切觀察穿刺部位有無皮下瘀斑、滲血、血腫形成等出血征象。發(fā)現(xiàn)異常及時通知主治醫(yī)師并做對癥處理。本組1 例患者術后出現(xiàn)腹股溝穿刺點出血，經(jīng)再次加壓包扎止血、輸血、補液擴容等治療后治愈。3 例出現(xiàn)鼻腔或牙齦出血，經(jīng)調整抗凝藥物用量后改善。

2.3.2 急性動脈血栓形成 與導絲導管通過硬化閉塞處時將不穩(wěn)定斑塊或血栓松動和介入治療過程中導絲導管、球囊或支架損傷血管內膜導致大量微血栓形成堵塞側枝循環(huán)有關，表現(xiàn)為術后出現(xiàn)肢體遠端血供未恢復，疼痛、發(fā)冷癥狀不改善，甚至加重。本組患者均給予常規(guī)藥物抗凝治療配合中藥方劑內服：黃芪30 g，桃仁、紅花、當歸、地龍、川芎各10 g，生地15 g、桂枝 5 g 每日 1 劑，水煎分 3 次內服。本組患者未發(fā)生動脈血栓形成/動脈栓塞。

2.3.3 假性動脈瘤 其瘤體為血液至破口流出后被包裹所致，不具備真正的動脈壁結構，瘤體大小和形成速度相關，常發(fā)生于股動脈，主要表現(xiàn)為腹股溝區(qū)疼痛、搏動性包塊，腫大的瘤體壓迫動脈影響下肢血供，有破裂風險。本組1 例出現(xiàn)假性動脈瘤，經(jīng)超聲引導下壓迫聯(lián)合動脈瘤腔內修復手術治愈。

2.3.4 缺血再灌注損傷 是指機體缺血缺氧達到一定程度后，肢體無氧代謝增強，乳酸堆積，細胞腫脹破壞產(chǎn)生炎性介質和細胞毒性物質，介入治療血管再通后，其有害物質隨血流到達全身引起的一系列癥狀[4]。臨床表現(xiàn)為患肢劇烈疼痛、腫脹、皮溫升高，亦可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀、呼吸困難、少尿、骨筋膜室綜合征，甚至多器官功能障礙。本組1 例患者術后出現(xiàn)患肢劇烈疼痛、腫脹、皮溫升高癥狀，經(jīng)靜脈輸注小劑量地塞米松聯(lián)合利尿藥物，配合改用秦艽、香附、羌活各3 g，川芎、沒藥、五靈脂、地龍各6 g，桃仁、紅花、甘草、當歸、牛膝各9 g 的中藥方劑加減治療每日1 劑、連服1 周后上述癥狀緩解。

2.3.5 肺部感染 術后加強呼吸道管理，密切關注體溫改變，病情穩(wěn)定者處半臥位，指導患者家屬并協(xié)助每1～2 h 翻身拍背1 次，鼓勵有效排痰，對于痰液粘稠不易咳出患者給予氣道霧化、抗生素治療，必要時吸痰處理。本組病例均未出現(xiàn)嚴重呼吸衰竭、嚴重肺部感染等并發(fā)癥。

3 小結

老年ASO 患者全身情況較差，常合并各類慢性合并癥，PTCA 治療后并發(fā)癥發(fā)生率高，因此做好手術前后護理是介入治療成功的重要保障。通過對38例行PTCA 的老年ASO 患者的護理，術前完善各項準備，整體評估患者的全身狀況，強化情志護理、肢體護理以改善患者基礎條件提高手術耐受程度，術后嚴密觀察患者各項生命體征改變及患肢血運情況，重視主訴，做好并發(fā)癥的觀察和處理，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早治療的同時積極采用中醫(yī)辨證施治和護理措施，是獲得良好的臨床治療效果的重要保障。