“身體發(fā)膚，受之父母”，膽囊說(shuō)切就切嗎?

◎文／北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院肝膽外科 師穩(wěn)再

前幾天，我們科室一位外送大姐在體檢中查出有膽囊息肉，可能因?yàn)樗恢笔秦?fù)責(zé)普通外科這邊的檢查陪護(hù)工作，經(jīng)常見到膽囊息肉的患者進(jìn)行手術(shù)，所以便跑來(lái)咨詢了我一大堆問題，擔(dān)心是不是將來(lái)會(huì)癌變，有沒有必要現(xiàn)在預(yù)防性的進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于她的問題我進(jìn)行了整理，同時(shí)也結(jié)合了臨床工作以來(lái)在“膽囊息肉”方面經(jīng)常遇到的疑問，在這篇文章里統(tǒng)一為大家解答。

膽囊息肉到底是一種什么?。?/h2>

通常臨床上所說(shuō)的膽囊息肉，實(shí)際上是指膽囊息肉樣病變，又稱隆起性病變，是影像診斷學(xué)對(duì)所發(fā)現(xiàn)的突入膽囊腔內(nèi)的隆起性病變的統(tǒng)稱。它包括了多種膽囊良性或早期惡性的病變，其中大部分并非真正的腫瘤性病變。

到底哪一類人容易得膽囊息肉？

我們經(jīng)常看到相似的生活環(huán)境里，大家情況都一樣，但是某些人發(fā)現(xiàn)膽囊息肉，其他人卻沒有，那么，膽囊息肉到底有沒有什么易感因素呢？

經(jīng)過(guò)多年來(lái)的統(tǒng)計(jì)研究，我國(guó)膽囊息肉發(fā)病的高危因素為：男性、乙型肝炎病毒感染、膽囊炎癥。所以對(duì)于有乙肝感染以及存在膽囊結(jié)石伴有膽囊炎癥的朋友，大家需要定期檢查，關(guān)注膽囊的發(fā)展變化。而以上高危因素之外的朋友，并不代表完全可以置身事外。隨著近年來(lái)生活水平的提高，除了感染、炎癥導(dǎo)致膽囊息肉以外，高膽固醇飲食、高能量攝入、生活節(jié)奏混亂也逐步引起膽固醇息肉的發(fā)病率增多。

膽囊息肉會(huì)有明顯的癥狀嗎？

跟上文提到的大姐一樣，很多朋友之前沒有任何癥狀，都是在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的膽囊息肉，所以對(duì)于膽囊息肉來(lái)講，確實(shí)缺少典型的臨床表現(xiàn)。大多數(shù)患者無(wú)明顯臨床癥狀，只有少數(shù)患者伴有右上腹不適、腹痛、惡心嘔吐、食欲減退、上腹部飽脹感、消化不良等癥狀。

另外，需要向大家提醒的是，我們?cè)陔S訪中發(fā)現(xiàn)有些病例的上腹部不適癥狀,膽囊切除手術(shù)后還持續(xù)存在。

膽囊息肉都需要手術(shù)切除嗎？

膽囊息肉手術(shù)治療的目的是為了預(yù)防息肉癌變和解除臨床癥狀等問題，所以如果沒有造成明顯的生活影響，判斷息肉有無(wú)癌變風(fēng)險(xiǎn)就變得尤為重要。目前來(lái)看，膽囊息肉和膽囊結(jié)石是膽囊癌最重要的兩個(gè)危險(xiǎn)因素，但并不代表所有膽囊息肉都很可怕，換言之，并不是所有的膽囊息肉都會(huì)走向癌變。

對(duì)于膽囊息肉來(lái)說(shuō)，其臨床分類如下：

1.膽固醇性息肉（又稱假性息肉）：膽固醇性息肉迄今未發(fā)現(xiàn)有癌變的報(bào)道。它外觀呈桑葚狀，脆而易碎，蒂細(xì)如棉線，極易脫落，多在10毫米以內(nèi)，以多發(fā)為主，位于膽囊體部。一般來(lái)說(shuō)沒有手術(shù)必要，如果有明顯癥狀或者短期內(nèi)增大明顯時(shí)才考慮手術(shù)治療。

2.良性非膽固醇性息肉（又稱真性息肉）：包括膽囊腺瘤、腺肌瘤、炎性息肉、腺瘤樣增生，其中腺瘤是公認(rèn)的癌前病變，癌變率在10%左右，腺肌增生癥也有潛在癌變危險(xiǎn)。研究表明，當(dāng)膽囊腺瘤直徑大于10毫米時(shí)，癌變發(fā)生率明顯增加，大于20毫米時(shí)幾乎可以直接認(rèn)為就是惡性腫瘤。除了息肉大小，其他一些因素也和膽囊息肉的惡性潛能密切相關(guān)，如年齡大于60歲、合并膽囊結(jié)石、基底寬大、病變快速增大等。

因此，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉的患者，不論膽囊息肉大小、是否有臨床癥狀，均建議手術(shù)干預(yù)；膽囊息肉大于10毫米或基底寬大者，有惡性潛能，建議手術(shù)切除；經(jīng)過(guò)密切觀察，膽囊息肉近期快速增大，建議手術(shù)切除；另外，年齡超過(guò)60歲的患者也建議膽囊切除。

3.息肉型早期膽囊癌：目前對(duì)于混雜在膽囊息肉中的息肉型早期膽囊癌主要靠B超來(lái)鑒別。必要時(shí)加做增強(qiáng)CT。癌性息肉的B超特征為大于10毫米；病變回聲強(qiáng)度以中低回聲為主。一旦懷疑此類病變時(shí)應(yīng)限期行根治性膽囊切除。

現(xiàn)在能做到準(zhǔn)確鑒別膽囊息肉的類型嗎？

醫(yī)療無(wú)小事，所以臨床上要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。既不能因擔(dān)心膽囊息肉有癌變可能而擴(kuò)大手術(shù)指征，將非腫瘤性息肉患者有正常功能的膽囊切除，給患者帶來(lái)不必要的損傷； 也要及時(shí)處理腫瘤性息肉，以免隨后一旦發(fā)生癌變而錯(cuò)失手術(shù)良機(jī)。

目前的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，B超測(cè)及血流，CT、MR顯示病變（息肉）強(qiáng)化，則可視為腫瘤性息肉。另外，進(jìn)一步的超聲造影能提供病變的微血管灌注及膽囊壁層次結(jié)構(gòu)，在膽囊癌、膽囊腺瘤、膽固醇息肉及炎性息肉的鑒別診斷方面具有重要意義。但是，醫(yī)學(xué)的發(fā)展不可能絕對(duì)完美，所以在日常工作中，醫(yī)生都會(huì)盡可能地鑒別息肉的準(zhǔn)確類型，但是也不能排除誤差的存在。這一點(diǎn)，希望大家能夠理解。

面臨手術(shù)時(shí)的許多不解：保膽？冰凍？

如果經(jīng)過(guò)一步步的排查評(píng)估，決定進(jìn)行手術(shù)治療，那么還經(jīng)常有人面臨手術(shù)方式到底是膽囊全切還是保膽手術(shù)、手術(shù)過(guò)程中為什么還要有冰凍病例檢查等問題。

手術(shù)方式的選擇其實(shí)是與膽囊的病理性質(zhì)息息相關(guān)的，對(duì)于年輕患者，如果能夠明確膽囊息肉確為假性息肉，那么僅對(duì)有引起不適的息肉進(jìn)行切除，可以保留部分有功能的膽囊。具體方式是通過(guò)腹腔鏡直視下將膽囊底部夾住并將其一小部分拖出到腹壁切口外，再將膽囊底部切開一個(gè)很小的口，通過(guò)這個(gè)口我們?cè)儆媚懙犁R觀察膽囊腔內(nèi)的情況，包括膽囊黏膜是否有膽固醇沉積、息肉的外觀數(shù)目、膽汁是否清亮、膽囊管開口是否通暢等，最后通過(guò)膽道鏡用活檢鉗將息肉一一夾取，取出的息肉進(jìn)行術(shù)中快速冰凍切片活檢，如果快速冰凍切片活檢報(bào)告屬于膽固醇性等良性息肉，那我們就盡力取凈膽囊內(nèi)息肉后再將膽囊小口縫合。膽囊就這樣保留在你的身體里了。此技術(shù)相當(dāng)成熟，很少有嚴(yán)重的并發(fā)癥。但目前醫(yī)學(xué)界對(duì)此手術(shù)也有爭(zhēng)議，其原因就是此手術(shù)不能改變膽囊的內(nèi)環(huán)境，息肉的復(fù)發(fā)將是不可避免的。

另外，冰凍病理檢查其實(shí)是術(shù)中把關(guān)的重要一步。凡行膽囊切除術(shù)者，膽囊切下后應(yīng)立即剖開膽囊全面檢查，同時(shí)送冰凍病理檢查，明確病變性質(zhì)。如為息肉型早期膽囊癌則應(yīng)按膽囊癌的治療原則處理。這樣便不會(huì)造成癌癥患者的治療耽誤，也減少二次手術(shù)的非必要?jiǎng)?chuàng)傷。

膽囊息肉評(píng)估后不做手術(shù)了，下一步還有要處理的嗎？

對(duì)于暫不具備手術(shù)需求的膽囊息肉，其惡變概率要小得多，只要進(jìn)行定期動(dòng)態(tài)隨訪，即可以起到防微杜漸的作用。定期隨訪的意義重大，是規(guī)范治療的重要環(huán)節(jié)。一般最初每3～6個(gè)月密切隨診1次，1～2年后，延長(zhǎng)至每6～12個(gè)月1次即可，而隨訪方式以超聲檢查為主。

除了手術(shù)以外，吃藥可以治療膽囊息肉嗎？

目前還沒有有效藥物可以完全消除膽囊息肉。其中，對(duì)于多發(fā)膽固醇息肉，有些藥物可能一定程度上緩解合并慢性膽囊炎的癥狀，對(duì)于有些小于5毫米的膽固醇結(jié)晶或預(yù)防新發(fā)可能有一些效果。但是，藥物對(duì)于真性息肉無(wú)任何效果。

膽囊切除以后對(duì)身體健康有影響嗎？

自從膽囊切除手術(shù)開展以來(lái)，患者的年齡從十幾歲到80歲不等，膽囊切除術(shù)已成為常見的腹部手術(shù)。有些人切除膽囊后短期內(nèi)有輕度腹瀉和腹脹，這種現(xiàn)象可逐漸通過(guò)肝臟分泌和膽總管擴(kuò)張來(lái)代償膽囊缺失的功能，多數(shù)腹瀉、腹脹可在手術(shù)后幾個(gè)月減弱或消失。目前循證醫(yī)學(xué)還沒有明確證據(jù)證明膽囊切除后可引起人體其他疾病，目前醫(yī)學(xué)水平認(rèn)為切除膽囊并不會(huì)對(duì)人體造成大的影響。

總之，膽囊息肉確實(shí)是一種有惡變可能的疾病，但是并不代表所有的膽囊息肉都是需要手術(shù)切除預(yù)防癌變的。充分了解膽囊息肉的病理以及臨床特點(diǎn)，在全面評(píng)估權(quán)衡疾病進(jìn)展以及自身生活情況后，進(jìn)一步判斷處理方式，包括手術(shù)或者隨訪，這樣才能最合理地應(yīng)對(duì)膽囊息肉，不至于盲目處理進(jìn)而造成不必要的損傷。