“以毒立論”在痹證治療中的應(yīng)用

呂 柳，馬悅寧，應(yīng)森林

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

《說文解字》云：“痹，濕病也。”自古以來，濕邪之于痹證的重要性，被歷代醫(yī)家重視，然隨著歷代醫(yī)家對痹證病因病機的不斷開拓，邪毒致痹理論亦為多數(shù)醫(yī)家所重視[1]，應(yīng)森林教授在臨床上推崇“以毒立論”治療痹證，認為“毒、虛、瘀”既是導(dǎo)致痹證發(fā)生的重要致病因素，亦是重要的病理產(chǎn)物，在臨證時，靈活應(yīng)用“解毒、補虛、祛瘀”之法，取得了顯著的療效。

1 痹證之毒

毒為痹證發(fā)生的外部原因。毒在中醫(yī)學(xué)中一直是一個重要的致病因素，正所謂：諸痹皆有毒，虛從毒起，瘀從毒結(jié)，變從毒化。漢·許慎《說文解字》云：“毒，厚也。”尤在涇《金匱要略心典》亦云：“毒者，邪氣蘊含不解之謂?！狈彩菍?dǎo)致機體陰陽平衡失調(diào)，對機體產(chǎn)生不利影響的因素可稱之謂毒[2]，毒邪非一日而成，乃是諸邪逐漸積累的，必須達到一定的程度，方可致痹。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”應(yīng)教授認為，此風(fēng)寒濕之邪，亦與普通外感的風(fēng)寒濕有別，乃是邪氣日積月累、蘊結(jié)于內(nèi)而成，故此風(fēng)寒濕熱之邪，亦屬“毒”的范疇[3]。

毒邪蘊結(jié)不解，頑劣難訓(xùn)，致使脈絡(luò)瘀痹、氣血陰陽失和、筋脈關(guān)節(jié)失養(yǎng)，敗體傷正，久之，輕者導(dǎo)致肢體經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬，重者走竄經(jīng)脈，深入骨骱，可致活動不利、關(guān)節(jié)畸形。

2 痹證之虛

虛為痹證發(fā)生的根本原因?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛?！睙o論是痹證的急性期還是緩解期，“虛”一直貫穿痹證發(fā)生發(fā)展過程的始終。清·董西園《醫(yī)級》云：“蓋邪之感人，非虛不痹。”痹證新起，毒瘀之邪侵襲，邪氣亢盛，或經(jīng)絡(luò)閉阻，或血脈壅塞不通，耗傷人體正氣，正氣虧虛；痹證日久，邪氣久留，氣血不得散，津精不得布，損及臟腑經(jīng)絡(luò)，腠理空虛，正氣不復(fù)，如《濟生方·痹》云：“皆因體虛，腠理空虛，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。”《類證治裁·痹證》亦云：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕趁虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”久病體虛，易復(fù)感于邪，痹證反復(fù)發(fā)作，反復(fù)耗傷人體正氣，故“虛”貫穿痹證的各個時期，現(xiàn)代名老中醫(yī)婁多峰等亦強調(diào)“虛”在痹證發(fā)生過程中的意義，由此提出了“正虛痹”的概念[4]。

痹證之人，因素體虧虛，或邪氣深伏傷正，正氣無力驅(qū)除病邪，毒瘀之邪留注筋骨血脈，搏結(jié)于關(guān)節(jié)，肌膚失充，筋脈失養(yǎng)，多為關(guān)節(jié)僵硬疼痛，伴氣短乏力，納差食少，面黃肌瘦，舌淡等諸癥。

3 痹證之瘀

瘀為痹證發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)?！端貑枴け哉摗吩疲骸安【萌肷?，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)失疏，故不通?！北宰C日久，營衛(wèi)行澀，經(jīng)絡(luò)不通、積而成瘀；高士宗亦云：“痹，閉也，血氣凝澀則不行也?！北宰C之人血氣不行成瘀；王清任《醫(yī)林改錯》更是直接指出：“痹證有瘀血?！睂τ诒宰C而言，瘀血既是重要的病理結(jié)果，又是關(guān)鍵的病理因素[5]。瘀是體內(nèi)病理物質(zhì)淤積而成，瘀而成積，積之入絡(luò)，不易消除，因瘀致痹，根據(jù)其不同的證候特點，應(yīng)教授認為其可分為氣瘀、血瘀、痰瘀、火瘀、水瘀。痹證氣瘀則多涉及多個關(guān)節(jié)，游走性疼痛腫脹，一處未愈，他處又起，舌淡苔白脈浮或緩；血瘀則關(guān)節(jié)腫脹部位色暗，痛處固定，可觸及腫塊，舌有瘀斑，脈澀或結(jié)代；痰瘀則關(guān)節(jié)僵硬變形，肢體頑麻，關(guān)節(jié)周圍或皮下結(jié)節(jié)，舌暗苔白膩，脈弦澀；火瘀則關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，發(fā)熱，煩躁易怒，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)；水瘀則腫脹處按之凹陷不起，舌淡苔滑，脈滑。

”痹證[6]是由于風(fēng)濕、風(fēng)寒、濕熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運行，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一系列疾病?，F(xiàn)代醫(yī)家認為毒瘀致痹不在少數(shù)[7-8]，壯醫(yī)學(xué)亦有“毒虛致痹論”指導(dǎo)痹證的治療[9]。痹證急性期，以毒為先，痹證緩解期，以瘀為重，虛為病之本，貫穿痹證始終，三者之間，相互聯(lián)系，密不可分。

4 何謂“以毒立論”

痹證活動期，明·李中粹《證治匯補》曰：“風(fēng)流走不定，久則變成風(fēng)毒?！贝似诋?dāng)以解毒為先，表現(xiàn)多為關(guān)節(jié)腫脹疼痛，痛不可觸，觸之熱，或伴局部紅腫、活動不利等癥狀，治療當(dāng)重在解毒，大劑量應(yīng)用土茯苓、白花蛇舌草、生地黃等解毒之品，輔以三七、莪術(shù)、半夏等祛瘀之物，酌加黃芪、白術(shù)等補虛之品，扶正補虛以驅(qū)邪外出。此期當(dāng)以瘀為要，表現(xiàn)多為肌肉關(guān)節(jié)刺痛，活動受限，肢體頑麻重著，或伴有僵硬、面色晦暗等癥狀，治療當(dāng)功在祛瘀，大劑量運用祛瘀之藥物，酌情輔以連翹、蒲公英等解毒之物、同時注意應(yīng)用扶正之品；氣瘀則重用香附、木香等理氣開郁，血瘀則重用桃仁、赤芍、紅花等活血化瘀，痰瘀則重用白芥子、半夏等化痰散結(jié)，火瘀則重用石膏、土茯苓等清熱瀉火，水瘀則重用車前草、萹蓄、瞿麥等利水消腫。

現(xiàn)代研究表明，補益正氣實為治療痹證之核心[10]。正氣存內(nèi)，邪不可干，正氣虧虛則易受邪氣侵襲，亦無法祛邪外出，故吾師強調(diào)治療痹證時，重視“虛”邪的作用，扶正補虛需貫穿痹證治療的始終。

5 典型病例

患者女性，30歲，2018年1月3日首診，主因“雙手多關(guān)節(jié)腫痛4年余，加重半月余”于應(yīng)教授門診就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)腫脹，觸之熱，遂于外院診治，查類風(fēng)濕因子（RF）80 U/mL，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP-Ab）172 U/mL，血沉（ESR）75 mm/h，余未見明顯異常，考慮為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，西醫(yī)予抗炎止痛、調(diào)節(jié)免疫及對癥支持治療（具體不詳），服用1個月后停藥，繼之口服中藥湯劑治療1年（具體不詳），癥狀逐漸緩解。半月前因天氣驟寒患者雙手關(guān)節(jié)腫脹疼痛加重，今為進一步治療，于應(yīng)教授門診就診?，F(xiàn)癥：雙手多關(guān)節(jié)腫脹疼痛，右手食指、中指、環(huán)指掌指關(guān)節(jié)疼痛腫脹甚，屈伸微受限，皮色紅，觸之熱，晨僵時間＞1h，活動后改善，左肩背部僵硬，自汗，身困乏力、雙下肢尤甚，無口干眼干，無惡寒發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶憋氣，納差食少，寐安，二便可，舌紅苔黃，脈弦滑。中醫(yī)辨病辨證：痹證之濕熱瘀阻證，治則：解毒、補虛、祛瘀，予自擬伸靈Ⅰ號方加減，方藥如下：生地45 g，防己20 g，忍冬藤20 g，黃芪45 g，白僵蠶15 g，蜂房10 g，土茯苓45 g，雞血藤20 g，赤芍15 g，白術(shù)20 g，附子10 g（先煎），劉寄奴15 g，老鸛草30 g，土鱉蟲10 g，白花蛇舌草30 g，甘草10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

按語：患者主因雙手多處關(guān)節(jié)腫痛4年余，加重半月余，故辨病為痹證；患者手掌指關(guān)節(jié)疼痛腫脹，皮色紅，觸之熱，晨僵，舌紅苔黃，脈弦滑，火瘀之象明顯，證屬濕熱瘀阻證，當(dāng)治以“解毒、祛瘀、補虛”，自擬伸靈Ⅰ號方加減治療?；颊唠m患病4年余，但正值壯年，一直以中醫(yī)或西醫(yī)治療，處于痹證急性期，毒邪蓄積于內(nèi)，毒為先，血脈瘀阻，不通則痛，故雙手多關(guān)節(jié)腫脹疼痛，屈伸微受限，當(dāng)以解毒為先，予大劑量土茯苓、生地、白花蛇舌草清熱解毒；肌腠疏松，衛(wèi)外不固，氣虛以汗出，風(fēng)濕侵襲，阻滯氣機則身困乏力，雙下肢尤甚，故用黃芪、白術(shù)補虛扶正，祛邪外出，佐以雞血藤、赤芍、劉寄奴、土鱉蟲祛其瘀、通其絡(luò)，防己逐周身之濕，通絡(luò)宣痹，忍冬藤、老鸛草祛風(fēng)除濕，通利關(guān)節(jié)，白僵蠶、蜂房攻毒散結(jié)、蠲痰通絡(luò)，附子雖是大辛大熱之品，然根據(jù)現(xiàn)代藥理作用，附子具有較好的抗炎止痛、增強免疫作用[11]，對于關(guān)節(jié)腫脹難消、疼痛明顯者，臨床具有較好療效，甘草和中緩急同時可解附子之毒，調(diào)和諸藥。全方注重“毒、虛、瘀”的病理機制，緊扣“以毒立論”法治療痹證，藥專力宏，直搗病巢，注重“解毒、補虛、祛瘀”的靈活應(yīng)用，解毒祛瘀相輔祛其邪，補虛扶正助其力，暢其脈絡(luò)，通其瘀滯，蠲痹止痛，使血脈通和，諸痹自除。

6 小結(jié)

應(yīng)森林教授從“毒、虛、瘀”探討以毒立論在治療痹證中的應(yīng)用，認為毒為痹證發(fā)生的外部原因，虛為痹證發(fā)生的根本原因，瘀為痹證發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)。“毒、虛、瘀”貫穿痹證發(fā)生發(fā)展的始終，在整個疾病過程中，此三者既是重要的致痹因素，亦是重要的病理產(chǎn)物。在實際臨床治療上，綜合應(yīng)用“解毒、補虛、祛瘀”三法，在“以毒立論”的指導(dǎo)下，急者以解毒為先，兼以祛瘀，酌加補虛之品；慢性者以祛瘀為重，兼以解毒，補虛扶正以祛邪外出，達到很好的臨床療效。