剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的診治進(jìn)展

李新琴

（青海省西寧市婦幼保健院 青海西寧 810000）

現(xiàn)階段，剖宮產(chǎn)率持續(xù)升高，其術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)再次妊娠產(chǎn)生的影響受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。臨床研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室患者經(jīng)手術(shù)治療后子宮異常出血發(fā)病率較高。瘢痕憩室位置相對(duì)較薄，憩室位置發(fā)生二次妊娠極易導(dǎo)致子宮破裂，進(jìn)而威脅母嬰安全，為此需加強(qiáng)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室發(fā)病機(jī)理及診療方法的研究。

1 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的發(fā)病機(jī)理與臨床癥狀

1.1 發(fā)病機(jī)理 憩室是指臟器腔隙樣黏膜向壁層外側(cè)凸起，進(jìn)而導(dǎo)致囊樣突出或局限性擴(kuò)張，多發(fā)于消化系統(tǒng)，主要包括后天性和先天性兩種類型。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室屬人為因素引發(fā)的疾病，患者子宮下段存在薄弱的肌層，突起漿膜層后導(dǎo)致憩室。該疾病主要發(fā)病原因?yàn)樽訉m下段手術(shù)操作中切口位置選擇不合理，宮頸邊緣厚度不及宮體邊緣，肌肉的收縮作用在切口兩側(cè)位置嚴(yán)重不對(duì)稱，切口對(duì)合不佳引發(fā)憩室[1]。同時(shí)，縫合的技術(shù)也是引發(fā)憩室的重要原因，切口的縫合過(guò)于密集極易導(dǎo)致血液供應(yīng)異常。另外，產(chǎn)婦的易感體質(zhì)也是導(dǎo)致憩室的主要原因，如產(chǎn)婦存在妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等合并癥，極易導(dǎo)致水腫、低蛋白血癥，進(jìn)而引發(fā)免疫力降低。陰道試產(chǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，宮口大開(kāi)的狀態(tài)下子宮切口感染的幾率顯著升高，也會(huì)導(dǎo)致憩室的發(fā)生。

1.2 臨床癥狀 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室患者臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，部分患者無(wú)典型臨床癥狀，也存在部分患者表現(xiàn)為下腹疼痛、不孕、經(jīng)期血淋不盡等?；颊咦訉m下段收縮功能異常，積血受憩室影響會(huì)產(chǎn)生潴留，進(jìn)而導(dǎo)致月經(jīng)期延長(zhǎng)，很多患者因月經(jīng)紊亂就診，通過(guò)影像學(xué)檢查能夠發(fā)現(xiàn)病變。同時(shí)，月經(jīng)紊亂會(huì)對(duì)精子正常通過(guò)宮頸管的過(guò)程產(chǎn)生影響，憩室的積血也會(huì)導(dǎo)致宮頸產(chǎn)生炎癥，進(jìn)而影響胚胎著床和精子活性，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)不孕。另外，剖宮產(chǎn)手術(shù)極易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位，也會(huì)導(dǎo)致盆腔黏連，進(jìn)而產(chǎn)生慢性炎癥，導(dǎo)致患者產(chǎn)生明顯疼痛。

2 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的診斷

臨床診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室尚無(wú)固定方法，主要結(jié)合患者的臨床癥狀、病史、輔助檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。存在剖宮產(chǎn)手術(shù)史的患者臨床癥狀存在差異，如下腹疼痛、不孕、月經(jīng)紊亂、瘢痕妊娠等，也存在部分患者無(wú)典型臨床癥狀，為此需采取輔助檢查手段[2]。

臨床輔助檢查剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的主要方法包括B超、子宮輸卵管造影、宮腔鏡檢查、磁共振檢查等。B超檢查中陰超可準(zhǔn)確診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室，陰超檢查與常規(guī)腹部B超相比，不受盆腔脹氣、膀胱充盈程度、腹部脂肪厚度等因素的影響，能夠準(zhǔn)確判斷子宮肌層厚度及憩室位置，也可監(jiān)測(cè)憩室的血流信號(hào)機(jī)厚度，進(jìn)而確定是否實(shí)施早期終止妊娠。子宮輸卵管造影是利用造影劑顯示憩室的整體形態(tài)，操作過(guò)程中需要配合使用X線。該診斷方法主要缺陷為無(wú)法顯示子宮瘢痕基層厚度，造影劑易引發(fā)宮腔炎癥。宮腔鏡檢查是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床應(yīng)用廣泛，宮腔鏡技術(shù)在疾病的治療上也具有積極意義。磁共振成像可準(zhǔn)確分辨軟組織，可實(shí)現(xiàn)對(duì)子宮及膀胱等組織的立體化成像，主要缺陷為費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用較少。

3 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的治療

3.1 保守治療 保守治療的方法主要包括放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)或口服短效避孕藥?？诜绦П茉兴幙烧{(diào)節(jié)月經(jīng)周期，改善月經(jīng)量過(guò)多等癥狀，主要缺陷為遠(yuǎn)期效果不理想，患者易產(chǎn)生復(fù)發(fā)性出血，對(duì)患者再次妊娠產(chǎn)生不良影響，長(zhǎng)期服藥副作用明顯，部分患者用藥依從性不足。放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)可抑制子宮內(nèi)膜雌激素受體的合成，降低子宮內(nèi)膜對(duì)于雌二醇的敏感性，使內(nèi)膜發(fā)揮出增生與拮抗的作用，主要缺陷為患者長(zhǎng)期月經(jīng)量減少易引發(fā)閉經(jīng)，不適合有再次妊娠需求患者使用[3]。

3.2 腹腔鏡與宮腔鏡治療 腹腔鏡治療臨床應(yīng)用廣泛，可清晰暴露手術(shù)視野，進(jìn)而確定子宮下段憩室的薄弱位置，將疤痕組織清除后可準(zhǔn)確縫合子宮肌層，建立正常的解剖結(jié)構(gòu)，也可對(duì)憩室位置的肌層厚度產(chǎn)生加固作用，實(shí)現(xiàn)患者臨床癥狀的改善。腹腔鏡治療的主要缺陷為無(wú)法對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的薄弱部位直觀觸摸修補(bǔ)，單純依靠醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)無(wú)法實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的判斷，極易對(duì)膀胱產(chǎn)生誤傷。宮腔鏡適合子宮肌層缺損低于80%，憩室較小的患者，操作過(guò)程中可將剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室底部的纖維增生組織清除，避免經(jīng)血淤積及月經(jīng)量過(guò)多的問(wèn)題。宮腔鏡不適合肌層厚度不足2mm的患者，操作中使用電灼極易導(dǎo)致膀胱損傷和子宮破裂，因此存在二次妊娠需求的患者不建議采用宮腔鏡治療[4]。為避免宮腔鏡與腹腔鏡存在的缺陷，可將二者聯(lián)合應(yīng)用，通過(guò)宮腔鏡確定憩室的大小和位置，利用腹腔鏡進(jìn)行操作，實(shí)現(xiàn)精確的縫合，避免膀胱被誤傷，使子宮的解剖結(jié)構(gòu)能夠恢復(fù)正常，二者聯(lián)合術(shù)式治療費(fèi)用昂貴，治療前需與患者充分協(xié)商[5]。

4 結(jié)語(yǔ)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室發(fā)病原因尚處研究中，患者臨床癥狀存在差異，為此需結(jié)合患者的癥狀、病史、經(jīng)濟(jì)條件等，采取合理的診療方式，臨床也需控制剖宮產(chǎn)率，改善產(chǎn)婦健康水平。