冠心病“帽子”弄清別錯(cuò)戴

◎黎 潔

前不久，在廣東省中醫(yī)院舉辦的心臟介入演示會上，4位病人經(jīng)冠狀動脈造影后，僅一位被確診為冠心病并做了支架植入，其余3位均被“摘帽”，樂壞了病人和家屬。顯然，有人錯(cuò)戴了冠心病“帽子”。

無獨(dú)有偶，筆者也從省城一醫(yī)院獲得一組數(shù)字：該院去年冠狀動脈造影280例，其中約80%被確診為冠心病，部分做了支架植入，其余20%均被“摘帽”?；颊吆图覍俣挤浅８吲d，因?yàn)樵诖酥?，患者均因胸悶、心前區(qū)不適，心電圖提示心肌缺血，或運(yùn)動試驗(yàn)陽性等，認(rèn)為自己得了“冠心病”?？磥?，錯(cuò)戴冠心病“帽子”的人不在少數(shù)。

別自動與冠心病對號

冠心病全稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，也叫缺血性心臟病。顧名思義，即營養(yǎng)心臟的冠狀動脈血管壁上出現(xiàn)動脈粥樣斑塊，斑塊使管腔變得狹窄，造成了心肌缺血，表現(xiàn)為心絞痛、心律失常、急性心肌梗死、心臟驟停（或稱心源性猝死）等。不過，冠心病是心肌缺血的主要原因，并不是惟一原因，其他疾病也可引起心肌缺血。

門診中，心電圖一般是診斷心臟病的初步方法。正常情況下的心電圖，T波呈“直立”狀態(tài)，慢性心肌缺血患者的T波會顯示“低平”或“倒置”形態(tài)。然而，心肌缺血這一診斷并不等于冠心病。中年女性因焦慮導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮和高血壓病、飽餐、心肌炎、房顫、心率較快等在心電圖上均可出現(xiàn)T波改變。女性冠心病的高發(fā)階段在絕經(jīng)期以后，絕經(jīng)期前月經(jīng)正常的女性，如果沒有冠心病、高膽固醇家族史，由于雌激素對冠狀動脈的保護(hù)作用，發(fā)生冠心病的幾率較低。流行病學(xué)調(diào)查表明，女性50歲后發(fā)病率增高，到65～70歲時(shí)，冠心病的發(fā)病率才逐漸與男性持平。所以，當(dāng)心電圖提示有T波改變時(shí)，切不可自動與冠心病對上號，應(yīng)到心內(nèi)科作檢查。

冠心病的診斷

目前臨床上對冠心病還缺乏敏感性和特異性均很高的診斷方法。因此，冠心病容易被漏診、誤診。由于本病急性發(fā)作時(shí)有生命危險(xiǎn)，心血管科醫(yī)生都對它高度重視。

臨床表現(xiàn)：心絞痛是冠心病的主要臨床癥狀，根據(jù)心絞痛發(fā)作時(shí)的部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時(shí)間、緩解方式等特點(diǎn)和伴隨癥狀及體征便可鑒別心絞痛和心肌梗死。同時(shí)，包括急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛和猝死在內(nèi)的急性冠脈綜合征或急、慢性心力衰竭往往是冠心病患者的首發(fā)癥狀，是冠心病患者死亡的最常見原因。

但是，相當(dāng)多冠心病患者平時(shí)并無任何癥狀，呈隱匿狀態(tài)。即使出現(xiàn)了某些典型或不典型癥狀，也有可能被忽視而未及時(shí)就診。對不典型胸痛的臨床表現(xiàn)，更要引起充分重視。有時(shí)候心絞痛患者的癥狀表現(xiàn)只有放射部位的疼痛，如咽喉發(fā)悶、下頜疼、頸椎壓痛、上腹部不適、惡心、出汗等。老年人心絞痛的癥狀多不典型，可能只是感到胸悶、氣短、倦怠。老年糖尿病患者甚至可能只覺得胸悶，不出現(xiàn)胸痛癥狀。

危險(xiǎn)因素：對于疑似冠心病患者，應(yīng)該調(diào)查冠心病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，其中不可控制的危險(xiǎn)因素包括以下幾種。①年齡：多見于40歲以上的中老年人，49歲以后進(jìn)展較快。②性別：我國男女冠心病發(fā)病率比例約為2∶1。但女性絕經(jīng)期后，發(fā)病率明顯上升。③遺傳：家族中有年輕時(shí)患本病者，其近親患病的機(jī)會可5倍于沒有遺傳因素的家族。

可控制因素包括以下幾種。①血脂：由于遺傳因素，或脂肪攝入過多，或脂質(zhì)代謝紊亂而致血脂異常，易患本病。②血壓：血壓升高是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。③吸煙：吸煙是冠心病的主要危險(xiǎn)因素。④糖尿?。禾悄虿∫驯涣袨楣谛牟〉母呶Ｒ蛩?。此外，高尿酸血癥、A型性格、久坐職業(yè)、缺乏運(yùn)動、攝鹽過多等都可能是冠心病的危險(xiǎn)因素。

在詳細(xì)問診基礎(chǔ)上，做常規(guī)體檢，體重指數(shù)、腰臀比超標(biāo)，心臟擴(kuò)大，心音低鈍，第四心音、主動脈第二音亢進(jìn)，心尖部收縮期雜音，心律失常，晚間加重的脛骨前、踝部或足背水腫等異常情況，均是做出冠心病初步診斷的重要指征。

對于疑似冠心病患者，建議其接受相關(guān)檢查明確診斷，冠脈造影是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。它可以明確冠脈有無狹窄，狹窄的部位、程度、范圍等。一般來說，如無冠脈痙攣因素、易損斑塊的存在，冠脈粥樣硬化所致Ⅰ～Ⅱ級的狹窄不會造成冠脈血流減少而誘發(fā)心肌缺血，這種無癥狀的輕度粥樣硬化一般不會引起冠心病發(fā)病。但必須注意冠心病是多因素影響、較為復(fù)雜的臨床綜合征，由于造影下狹窄程度判斷的主觀性，以及偏心性斑塊、彌漫性病變、易損斑塊的存在等原因，可能使有彌漫性病變、軟斑塊、易損斑塊和侵蝕病變的患者不能馬上確診。

自查也相當(dāng)重要

當(dāng)您出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)不適癥狀，心電圖提示心肌缺血時(shí)，您可以用兩個(gè)簡單的方法先做一下自查。①當(dāng)休息時(shí)出現(xiàn)胸悶癥狀時(shí)，可用散步、洗衣等增加耗氧量的活動觀察一下，看癥狀是減輕還是加重。如活動后癥狀明顯減輕或消失，多考慮為精神因素引起。②立即含服硝酸甘油。如癥狀沒有在3～5分鐘內(nèi)立即緩解，表明胸悶癥狀與冠心病心絞痛的關(guān)系不大。

不過，由于冠心病分為有典型癥狀和沒有典型癥狀兩大類。沒有典型癥狀的患者感覺可能只是胃部不適，惡心或者是牙痛、頸椎痛等，極容易被漏診、誤診，甚至可能因急性心肌梗死的發(fā)作造成猝死。所以，當(dāng)您懷疑患有冠心病時(shí)，還是要及時(shí)到醫(yī)院請?？漆t(yī)生作出判斷。