膽結(jié)石關(guān)鍵在“通”

北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腎病科 徐書 劉蘭英

膽結(jié)石在臨床非常常見，是膽道系統(tǒng)發(fā)生結(jié)石的疾病，中醫(yī)對(duì)本病的論述分別見于“脅痛”“肝氣痛”“黃疸”等病癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，當(dāng)膽結(jié)石大于1 厘米無法排出，主張手術(shù)切除。筆者臨證30 余年來，從中醫(yī)經(jīng)典出發(fā)，通過溶石、化石、排石三種辦法治療膽結(jié)石數(shù)百例，療效顯著。

膽結(jié)石屬于有形之物，可以從陰陽來辨治。當(dāng)結(jié)石移動(dòng)或有繼發(fā)感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)從陽證來入手，病位一般在少陽、陽明；當(dāng)結(jié)石潛伏不動(dòng)時(shí)，可從陰來治，病位在厥陰。

辨證分型

★濕熱型 表現(xiàn)為右上腹持續(xù)脹痛，腹肌緊張，多向右肩及背部放射，惡寒發(fā)熱，口苦、咽干，惡心、嘔吐，不思飲食；舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈弦滑。

方藥：大柴胡湯合大黃牡丹湯加郁金、金錢草。

★寒濕型 表現(xiàn)為右上腹脹痛，怕冷，大便溏稀；舌苔白膩，脈弦細(xì)。

方藥：當(dāng)歸四逆湯加烏梅、金錢草。

此外，在膽結(jié)石發(fā)作期，疼痛劇烈時(shí)，可針刺內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）和陽陵泉（右側(cè)），可使疼痛緩解。在結(jié)石緩解期，濕熱型者可用散劑調(diào)治，取柴胡50 克、木香100 克、川楝子50 克、元胡50 克、茵陳50 克、郁金100 克、梔子30 克、丹參20 克、金錢草300 克及大黃30 克，研末，每次服用3 克，每日兩次；寒濕型者宜將大黃附子湯打粉，煉蜜為丸，每次3 克，每日兩次，可以防止膽囊炎發(fā)作。

驗(yàn)案一則

顏某，男，39 歲，初診。

現(xiàn)病史：右脅疼痛5 年余，反復(fù)發(fā)作。B 超提示膽結(jié)石，醫(yī)生建議手術(shù)治療，患者拒絕，并求治于中醫(yī)?，F(xiàn)見右脅疼痛不適，面色白，腹脹，大便偏稀，舌淡苔白膩，脈弦細(xì)。

辨證：厥陰虛寒，太陰不足。

治法：溫通厥陰，溫補(bǔ)太陰。

方藥：當(dāng)歸10 克，桂枝10 克，白芍10 克，細(xì)辛5 克，黨參10 克，白術(shù)10 克，炮姜10 克，香附10 克，甘草6 克；10 劑。

二診：服藥后，患者右脅疼痛好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，大便仍偏稀，上方加肉桂5 克、赤石脂30 克，續(xù)進(jìn)10 劑。

三診：右脅疼痛消失，無腹脹，大便正常，舌淡苔白，脈較前有力。以大黃30克、附子100 克、細(xì)辛30 克打成粉末，每日兩次，每次兩克，鞏固治療。

急性膽結(jié)石經(jīng)過失治、誤治，往往會(huì)轉(zhuǎn)成慢性。虛寒性膽石癥臨床上非常多見，筆者多從厥陰入手，以當(dāng)歸四逆湯治之，取效尚可。

臨證心得

臨床中常將膽結(jié)石分為兩種類型。一種是復(fù)合性結(jié)石，因體積較大，不能通過膽道排出，這種結(jié)石通過中醫(yī)治療可以促進(jìn)結(jié)石裂解；另一種是泥沙型結(jié)石，中醫(yī)治療效果甚好。

筆者認(rèn)為，膽為中清之腑，與肝互為表里，同屬木，喜調(diào)達(dá)。當(dāng)肝氣郁結(jié)或肝膽濕熱，極易引起膽汁淤滯不通，通降功能失調(diào)。治療之法關(guān)鍵在于一個(gè)字“通”，可通過調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣。上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁通，寒者溫而通之，虛者補(bǔ)而通之。欲得高效者，關(guān)鍵在于如何辨。

肝與膽相為表里，膽汁的正常分泌依賴于肝的疏泄功能。膽為六腑之一，六腑以通為用，實(shí)而不能滿。若情志憂郁，脾胃運(yùn)化功能失常，濕熱郁結(jié)于中焦，或恣食膏粱厚味，則大壅大塞，肝失疏泄，膽失中清，通降功能失調(diào)，長(zhǎng)期的濕熱凝聚，膽液凝結(jié)煎熬日久，變成結(jié)石。

臨床中膽結(jié)石的治療多從濕熱、寒、郁三方面入手，由于膽囊結(jié)石是長(zhǎng)期濕熱不化，煎熬膽汁變成結(jié)石，所以濕熱型最為多見。膽結(jié)石日久影響脾胃功能，會(huì)出現(xiàn)肝陽虛寒的證候，這時(shí)可以用當(dāng)歸四逆湯。郁為膽結(jié)石共同的病理基礎(chǔ)，膽結(jié)石一般伴隨膽囊炎的癥狀，患者自訴上腹部脹痛不適，所以解郁非常重要，常加用香附、郁金、柴胡等疏肝利膽。