案例分析：處方棱鏡+抗疲勞鏡片解決復(fù)視與視疲勞

潘宇強(qiáng)

前不久，筆者曾經(jīng)接待過(guò)一位32歲的男性顧客，其主訴視物重影兩年，近距離視物不能持久，容易出現(xiàn)疲勞。曾在外院配過(guò)眼鏡，沒(méi)有解決復(fù)視問(wèn)題。筆者安排其在門診檢查后轉(zhuǎn)到視光進(jìn)行檢查。

檢查結(jié)果如下：

Worth4點(diǎn)法，患者看到5點(diǎn)，下方看到2個(gè)圓圈，右紅左綠，提示同側(cè)性復(fù)視。

Hirschhberg法33cm正位。

交替遮蓋 內(nèi)-正

OD-2.75DS/-1.00DC 140 -1.0

OS-2.75DS/-1.50DC 20 -1.0

DLP+20處消失NLP+18梯度性AC/A 4

NRA+2.00 PRA-0.50

MAF OD5cpm- OS6cpm- OU0cpm-

從檢查結(jié)果來(lái)看，提示該顧客患有同側(cè)性復(fù)視，調(diào)節(jié)不足，負(fù)融相性聚散減少。

筆者先是安排患者去綜合型醫(yī)院拍張腦部核磁共振，以確定其腦部是否存在問(wèn)題，是否存在因顱內(nèi)壓迫而導(dǎo)致的復(fù)視。同時(shí)，也為了排除患者是否為急性共同性內(nèi)斜，是否患過(guò)神經(jīng)炎，是否有全身性疾?。ㄈ缣悄虿〉仍l(fā)病導(dǎo)致的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，或者展神經(jīng)麻痹，一定要先積極治療原發(fā)病）。若為神經(jīng)內(nèi)科方面的問(wèn)題，則需前往神經(jīng)內(nèi)科就診；若為神經(jīng)外科方面的問(wèn)題，則需前往神經(jīng)外科就診。

此外，需要強(qiáng)調(diào)的是，即使患者屬于單純性的視力問(wèn)題，屬于適應(yīng)配鏡的對(duì)象，此時(shí)為患者著想，也不應(yīng)立即為其配鏡，應(yīng)當(dāng)讓患者回去休息一周，回來(lái)再次檢查斜視角度。在二次診斷過(guò)程中，需要考慮的問(wèn)題包括患者斜視角度是否穩(wěn)定，若穩(wěn)定則可以考慮驗(yàn)配處方棱鏡。同時(shí)，還需考慮患者適應(yīng)過(guò)程中是否會(huì)出現(xiàn)抑制，因?yàn)榕涮幏嚼忡R雖然可以解決復(fù)視問(wèn)題，但是也會(huì)產(chǎn)生別的問(wèn)題，如場(chǎng)曲、失真、泳動(dòng)等。總之，需要綜合考慮，慎之又慎。

還是回到開(kāi)頭那位患者身上。該患者經(jīng)過(guò)綜合醫(yī)院的檢查， 排除了所有的器質(zhì)性病變，最后確定其患有內(nèi)斜視造成的同側(cè)性復(fù)視，同時(shí)由于調(diào)節(jié)不足造成視近疲勞。為此，我們通過(guò)遠(yuǎn)近的眼位和隱斜量給予了棱鏡處方，同時(shí)給予成年人ADD下加，這樣既可以緩解視疲勞癥狀，也可以改善近用眼位。最后筆者給予的處方是：

OD-2.75DS/-1.00DC x 140 BO3

OS-2.75DS/-1.50DC x 20 BO3

用依視路抗疲勞鏡片。

之所以采用這上述處方和鏡片，一是排除所有繼發(fā)性復(fù)視的可能，二是選擇BO棱鏡（1/3），通過(guò)視覺(jué)訓(xùn)練以增加負(fù)融相性聚散（比較困難）。此外，因?yàn)榛颊哒谙嘈跃凵⒛芰梢詰?yīng)對(duì)近距離使用需求，增加了集合刺激，處方棱鏡就可以全日佩戴也不會(huì)產(chǎn)生什么問(wèn)題。之所以選擇依視路抗疲勞鏡片，是因?yàn)檫@款抗疲勞鏡片設(shè)計(jì)獨(dú)特（鏡片不分左右眼，無(wú)周邊模糊區(qū)），不會(huì)像普通抗疲勞鏡片那樣有很強(qiáng)的泳動(dòng)感。

同時(shí)，還有一點(diǎn)考慮：AC/A不論高低，改變球鏡度對(duì)遠(yuǎn)用內(nèi)斜不可取，因?yàn)檫h(yuǎn)距離主覺(jué)驗(yàn)光時(shí)，調(diào)節(jié)水平是最低的，所以加正鏡或減負(fù)鏡也不會(huì)減少調(diào)節(jié)或調(diào)節(jié)性集合，矯正屈光不正時(shí)，只要遵照MPMVA原則即可。

在試戴過(guò)程中，患者自述看近變形較大，加上患者本身調(diào)節(jié)不足并有內(nèi)隱斜，所以最后用抗疲勞鏡片加棱鏡，按照棱鏡處方原則選取內(nèi)隱斜1/3的量,先進(jìn)行左右眼各4個(gè)BO棱鏡，患者反映無(wú)復(fù)視，但晃動(dòng)感略強(qiáng)?？紤]到實(shí)際戴鏡時(shí)晃動(dòng)感會(huì)更明顯，所以調(diào)整雙眼各3個(gè)BO棱鏡，反應(yīng)無(wú)復(fù)視，晃動(dòng)感明顯減輕，再調(diào)整至雙眼各2個(gè)B0棱鏡，患者反應(yīng)有輕度復(fù)視，所以最后選擇雙眼各3個(gè)BO棱鏡進(jìn)行試戴。試戴半小時(shí)患者無(wú)任何不適，即確定最后配鏡處方。

眼鏡制作后，患者佩戴上眼鏡復(fù)視情況消失，戴鏡效果與試戴時(shí)差不多，患者較為滿意。以后經(jīng)過(guò)復(fù)查，該患者視疲勞癥狀明顯減輕，但由于患者負(fù)融像性減少，隱斜量較大，后期可能會(huì)發(fā)展成共同性斜視，所以囑咐其必須定期復(fù)查，以便及時(shí)處理。

針對(duì)上述案例，作以下小結(jié)：

1．在沒(méi)有任何繼發(fā)性問(wèn)題的情況下，可以嘗試三棱鏡解決復(fù)視問(wèn)題。

2．一定要排除所有的可能性，特別是要及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱藏的可能導(dǎo)致復(fù)視的疾病。

3．盡量選擇小而方的鏡框，避免產(chǎn)生過(guò)多的像差和鏡片方向偏移產(chǎn)生的棱鏡效應(yīng)。

4．溝通一定要到位，務(wù)必向患者講明可能會(huì)出現(xiàn)的各種情況，尊重其知情權(quán)和選擇權(quán)。

5．要善于用視光手段解決相關(guān)問(wèn)題。