淺談DRGs形式下住院病案首頁信息面臨的問題和解決辦法

鄒文通

[摘要] 傳統(tǒng)的衛(wèi)生統(tǒng)計報表以及手工填寫的紙張病案已經(jīng)不能滿足當(dāng)前實際工作要求，應(yīng)結(jié)合DRGs形式之下的要求，對住院病案首頁信息進(jìn)行嚴(yán)格的整改與完善，通過統(tǒng)一工作標(biāo)準(zhǔn)，提升?？频墓ぷ鲗嵙Γ?guī)范信息創(chuàng)建，創(chuàng)建信息質(zhì)量監(jiān)督管理機(jī)制，從而使首頁信息發(fā)揮更重要的作用。針對于此，該文分析DRGs形式下住院病案首頁信息面臨的未能統(tǒng)一具體的診斷與手術(shù)決策要求、國際化的疾病診斷與具體的手術(shù)編碼缺乏統(tǒng)一性、在手術(shù)以及診斷中沒有規(guī)范的名詞術(shù)語、一些項目未能明確具體的定義問題，提出幾點解決建議，以供參考。

[關(guān)鍵詞] DRGs;住院病案;病案首頁;信息

[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）11（c）-0174-03

[Abstract] Traditional health statistics reports and paper medical records filled by hand can no longer meet the current actual work requirements. In accordance with the requirements under the DRGs form， the homepage information of the inpatient medical records should be strictly rectified and improved. Through the unified work standards， the work strength of the specialists should be improved， the information creation should be standardized， and the information quality supervision and management mechanism should be created， so that the homepage information can be played more important role. In view of this， the following analysis of the DRGs situation in the case of inpatient medical records is not unified， specific diagnosis and surgical decision-making requirements， lack of uniformity in internationalized disease diagnosis and specific surgical codes， and no standardized terminology in surgery and diagnosis. Some projects have failed to clarify specific definition issues and propose several solutions for reference.

[Key words] DRGs; In-patient medical record; Medical record home; Information

對于DRGs而言，主要是結(jié)合疾病嚴(yán)重程度與復(fù)雜特點等，考慮到相關(guān)的醫(yī)療需求以及資源的消耗程度，有助于促使病例較為良好的保持著臨床與資源同質(zhì)的組合。當(dāng)前我國在三級醫(yī)院評審的過程中，已經(jīng)開始應(yīng)用DRGs方式。而住院病案首頁的信息質(zhì)量受到了廣泛的重視，已經(jīng)成為對服務(wù)功能與醫(yī)療工作質(zhì)量進(jìn)行合理評價的依據(jù)。在此情況下，該文針對DRGs形式之下住院病案首頁所面臨的問題，提出幾點具體的解決辦法，報道如下。

1? DRGs形式之下住院病案首頁的轉(zhuǎn)變

1.1? 已經(jīng)從以往的衛(wèi)生統(tǒng)計報表變成醫(yī)院評價依據(jù)

在上個世紀(jì)90年代病案首頁創(chuàng)建初期，主要用來進(jìn)行衛(wèi)生統(tǒng)計報表的制作。受到相關(guān)內(nèi)容局限性與受眾有限性因素的影響，對各個主體提出了很高的要求。但是，部分醫(yī)務(wù)工作者安于現(xiàn)狀，對病案首頁信息填寫不夠重視，難以保證首頁診斷信息質(zhì)量與編碼的設(shè)計質(zhì)量。

在信息時代快速發(fā)展的過程中，住院病案首頁數(shù)據(jù)信息的合理挖掘、使用已經(jīng)被提上日程，傳統(tǒng)的只將其應(yīng)用在衛(wèi)生統(tǒng)計報表中，已經(jīng)不再屬于唯一的內(nèi)容。目前，在醫(yī)院的工作質(zhì)量監(jiān)督管理與數(shù)據(jù)信息管控方面，住院病案首頁中的數(shù)據(jù)信息，已經(jīng)成為主要來源，相關(guān)部門可以利用此類數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督，通過對首頁當(dāng)中信息的調(diào)查，及時發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，采用合理的措施解決問題?？梢姡谖磥淼陌l(fā)展過程中，住院病案首頁信息必然會向著標(biāo)準(zhǔn)化與精細(xì)化方向進(jìn)步。

1.2? 從手工填寫的紙張載體轉(zhuǎn)變?yōu)樾畔⒒脚_載體

在以往的住院病案首頁編制工作中，主要依靠紙張進(jìn)行手工填寫，將患者信息書寫到病案的首頁位置，雖然此類方式在實際使用的過程中，已經(jīng)取得了良好的成績，但是，手工書寫的內(nèi)容有著唯一性的特點，不能共享，且標(biāo)準(zhǔn)化水平很低，有著一定的落后性，尤其在科研總結(jié)的時候，必須找到原始的紙張內(nèi)容才能獲取到需要的信息，這就導(dǎo)致出現(xiàn)各種問題，不能保證各方面工作效果。

在電子病歷逐漸普及與應(yīng)用的過程中，住院病案首頁的信息，能夠利用電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)自動化的集成目的。例如，可以將手術(shù)信息、操作信息、血型信息等錄入其中，并利用信息技術(shù)自動化的獲取相關(guān)信息。利用電子信息系統(tǒng)針對各類數(shù)據(jù)進(jìn)行存儲與處理，與以往的紙張存儲存在一定的差異，具有可共享性的優(yōu)勢，標(biāo)準(zhǔn)化水平很高，且在信息系統(tǒng)中可以將相關(guān)數(shù)據(jù)傳輸?shù)矫總€科室中，提升便利性。

2? DRGs形式下住院病案首頁信息面臨的問題

雖然目前DRGs形式之下的病案首頁信息已經(jīng)得到了一定的進(jìn)步，但是，目前還存在很多難以突破的問題，導(dǎo)致DRGs分析所獲得的結(jié)果可信度降低，難以更好地進(jìn)行開發(fā)利用。具體表現(xiàn)如下。

2.1? 一些項目未能明確具體的定義

在相關(guān)的首頁信息當(dāng)中，一些項目未能明確具體定義。例如，在“出院日期”方面，沒有明確具體是患者離開醫(yī)院的時間還是出院結(jié)算的辦理時間，在全國范圍之內(nèi)都還沒有得到統(tǒng)一，而此類信息屬于針對住院時間進(jìn)行計算的主要信息，如果不能明確的定義，將會導(dǎo)致DRGs的合理應(yīng)用受到影響，無法針對時間效率進(jìn)行嚴(yán)格的分析[1]。

2.2? 在手術(shù)以及診斷中沒有規(guī)范的名詞術(shù)語

在首頁信息當(dāng)中，通常情況下疾病的診斷與手術(shù)操作的名稱都是醫(yī)師自由填寫的文本，存在一定的隨意性，沒有針對表達(dá)方法與形式進(jìn)行規(guī)范性處理。例如，在使用腹腔鏡進(jìn)行闌尾組織切除手術(shù)方面，有3個名稱，分別是腹腔鏡下、經(jīng)腹腔鏡與經(jīng)皮腹腔鏡類型的闌尾切除，這就導(dǎo)致相關(guān)的名稱信息不能統(tǒng)一，除了不能保證內(nèi)部的合理檢索之外，還會使得平臺共享受到限制。

2.3? 國際化的疾病診斷與具體的手術(shù)編碼缺乏統(tǒng)一性

當(dāng)前在使用疾病診斷以及手術(shù)編碼的過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)后4位編碼任意處理的現(xiàn)象，生成了很多的版本，使得各個區(qū)域、各個醫(yī)院所使用的版本不一致，出現(xiàn)混亂的現(xiàn)象。在此情況下，會導(dǎo)致病案首頁信息的實際使用質(zhì)量降低，對數(shù)據(jù)信息的交互性與共享性產(chǎn)生一定影響，甚至?xí)沟肈RGs分組器無法更好地進(jìn)行識別，出現(xiàn)錯誤讀取的問題，導(dǎo)致其準(zhǔn)確性降低[2]。

2.4? 未能統(tǒng)一具體的診斷與手術(shù)決策要求

當(dāng)前在臨床醫(yī)師工作中，習(xí)慣性地在診斷書當(dāng)中填寫主要的診斷內(nèi)容，而在相關(guān)規(guī)定當(dāng)中已經(jīng)提出，主要的診斷通常屬于患者選擇住院的依據(jù)，應(yīng)將危害性較高并且住院時間較長的疾病診斷信息填寫其中，此類規(guī)定很籠統(tǒng)，無法指導(dǎo)醫(yī)師結(jié)合具體工作特點與需求等更加詳細(xì)的對首頁信息進(jìn)行填寫[3]。

3? DRGs形式下提升住院病案首頁信息質(zhì)量的建議

3.1? 統(tǒng)一具體的工作標(biāo)準(zhǔn)

為了更好地針對首頁信息進(jìn)行管理，應(yīng)統(tǒng)一相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)目前存在的問題與DRGs的應(yīng)用特點等，針對各種項目內(nèi)容進(jìn)行重新的梳理，遵循規(guī)范性與量化性的原則，明確具體的定義內(nèi)容，對各方面范圍進(jìn)行合理界定，并且補充其中缺少的關(guān)鍵詞，盡可能使用國際方面已經(jīng)存在的標(biāo)準(zhǔn)以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行首頁信息的規(guī)范。需明確診斷內(nèi)容與手術(shù)內(nèi)容的填寫要求，針對診斷術(shù)語與具體的手術(shù)名稱術(shù)語進(jìn)行嚴(yán)格的管理，提出統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。需編制信息接口標(biāo)準(zhǔn)以及數(shù)據(jù)的傳輸標(biāo)準(zhǔn)，保證更好的針對信息進(jìn)行交換以及共享。應(yīng)在國家的層面上，創(chuàng)建出具體的編碼維護(hù)體系，搜集各類診斷名稱以及手術(shù)名稱，提出具體的編碼要求與內(nèi)容[4]。

3.2? 在DRGs的引導(dǎo)之下提升專科的工作實力

在新時期發(fā)展背景之下，應(yīng)正確采用DRGs考核?？频募膊》N類、手術(shù)操作情況等，將其與日常的績效內(nèi)容相互聯(lián)系，并促使各方面質(zhì)量管理工作的合理落實。①應(yīng)引導(dǎo)各個科室以及臨床醫(yī)師樹立正確的觀念，全面認(rèn)識到病案首頁信息的重要性，并在工作中針對數(shù)據(jù)信息質(zhì)量進(jìn)行主動管理，積極參與到規(guī)范化的培訓(xùn)活動中，針對首頁信息的內(nèi)容與填寫質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格管理，保證準(zhǔn)確性以及完整性符合要求[5]。②應(yīng)指導(dǎo)各個科室在實際工作中針對內(nèi)在的工作質(zhì)量進(jìn)行管理，多收治病例組合指數(shù)（CMI）值高的病例;引導(dǎo)醫(yī)師在收治同一類型疾病的時候，進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量管理，提升工作效果，在專科之間相互對比的時候，才具有自身獨特的優(yōu)勢。③要求醫(yī)師在工作中增強自身的基本能力，對于診斷內(nèi)容而言，應(yīng)有一定的依據(jù)性，且治療內(nèi)容也需要有理由，保證首頁數(shù)據(jù)信息以及病歷的數(shù)據(jù)信息有著相同性[6]。

3.3? 針對首頁信息的創(chuàng)建進(jìn)行規(guī)范

在創(chuàng)建首頁信息的過程中，應(yīng)保證規(guī)范性，預(yù)防信息孤島問題的發(fā)生，保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量得到全面提升。可以利用先進(jìn)的信息技術(shù)，對首頁信息的引用與傳輸進(jìn)行自動化處理，減少人工錄入的環(huán)節(jié)，有效預(yù)防數(shù)據(jù)錯誤問題，增強工作效果，并確保數(shù)據(jù)信息傳遞的科學(xué)性與準(zhǔn)確性。在此過程中應(yīng)利用信息技術(shù)與相關(guān)系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)的交互處理與共享處理，確保接口的數(shù)據(jù)質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)變以往的首頁編制以及填寫形式，增強整體的工作效果[7]。

3.4? 創(chuàng)建較為完善的信息質(zhì)量監(jiān)督管理機(jī)制

目前一些醫(yī)院在DRGs項目的研究過程中，已經(jīng)統(tǒng)一了具體的診斷編碼與手術(shù)編碼內(nèi)容，并在首頁當(dāng)中設(shè)計了相關(guān)的信息項目，針對工作人員進(jìn)行了一系列的教育培訓(xùn)，并定期開展相關(guān)病案首頁數(shù)據(jù)的監(jiān)督與管理活動。在此情況下，建議可以創(chuàng)建較為完善的監(jiān)督管理機(jī)制，利用合理的監(jiān)督方式與管理方式，全面地提升病案首頁信息管理水平。①應(yīng)結(jié)合國家的管理需求，針對制度進(jìn)行改革完善，提出具體的病案首頁信息管理責(zé)任、要求與任務(wù)內(nèi)容、工作形式，為后續(xù)的質(zhì)量管理提供保障。②在工作中創(chuàng)建專業(yè)化的信息管理方案與首頁信息的分類管理體系，針對質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一，并建設(shè)較為完善的質(zhì)量控制體系，提升工作質(zhì)量與水平，將相關(guān)監(jiān)督管理的作用充分發(fā)揮出來[8]。

4? 結(jié)論

綜上所述，目前在醫(yī)院的病案首頁信息管理的工作中，雖然已經(jīng)取得了良好的成績，但是，在DRGs形式之下還面臨很多問題，存在一定的局限性。因此，在未來發(fā)展的過程中，建議可以創(chuàng)建較為完善的監(jiān)督管理機(jī)制，轉(zhuǎn)變以往的工作方式，加大工作者的教育力度與培訓(xùn)力度，并將信息技術(shù)融入其中，創(chuàng)建自動化與先進(jìn)化的工作模式，病案首頁信息質(zhì)量的嚴(yán)格管控與協(xié)調(diào)。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2019-08-23）