PBL教學(xué)模式在兒科重癥醫(yī)學(xué)中的探索

吳水燕 李鶯 柏振江 華軍 黃潔

[摘? ? ? ? ? ?要]? 問題導(dǎo)向性教學(xué)（PBL）模式與傳統(tǒng)的教學(xué)不同， 能否吸收PBL 的精髓， 并順利完成從“主導(dǎo)者” 到“促進(jìn)者” 的角色轉(zhuǎn)換以及完成學(xué)生思維能力的轉(zhuǎn)換，對各個學(xué)科教師來說無疑是極大的挑戰(zhàn)，尤其是對多學(xué)科交叉且病情多變的兒科重癥醫(yī)學(xué)來說更是如此。通過探索PBL在兒科重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師教育培訓(xùn)實(shí)踐中的應(yīng)用， 闡述了PBL規(guī)范化培訓(xùn)中師生考核的主要內(nèi)容，討論了在兒童重癥醫(yī)學(xué)中PBL應(yīng)用的利與弊以及總結(jié)了在兒童重癥醫(yī)學(xué)中的實(shí)踐和成效?？傊?，以PBL為導(dǎo)向的多元化教學(xué)模式在兒科重癥醫(yī)學(xué)中是可行的且在臨床教學(xué)中具有一定的優(yōu)勢。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 問題導(dǎo)向性教學(xué)（PBL）;重癥醫(yī)學(xué);住院醫(yī)師

[中圖分類號]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2019）31-0082-02

最近國內(nèi)外比較流行的教學(xué)模式是PBL（Problem-Based Lea-

ning）教學(xué)模式，該方法與傳統(tǒng)教學(xué)方法不同，它是以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、教師為指導(dǎo)，通過小組討論的形式組織學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)的教學(xué)模式[1-3]。該教學(xué)模式通過老師提出課程有關(guān)的臨床問題，讓學(xué)生提前進(jìn)行大量的檢索查閱資料和文獻(xiàn)，引導(dǎo)學(xué)生，激發(fā)學(xué)生對學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)和解決問題的能力，在學(xué)習(xí)中學(xué)生不僅臨床能力得到提高，同時學(xué)習(xí)的積極性、團(tuán)隊(duì)意識、表達(dá)溝通能力和解決問題的能力也得到相應(yīng)的提高。在兒童重癥醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)單元中，疾病之危重和復(fù)雜，也需要我們尋求不同于常規(guī)的教學(xué)方式。以下是歸納總結(jié)我們科室在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中PBL教學(xué)模式的探索和實(shí)踐。

一、PBL模式的實(shí)施方法

以PBL為導(dǎo)向的教學(xué)模式，首先本科室醫(yī)師臨床實(shí)踐教學(xué)前制定所要講授的教學(xué)規(guī)劃和方案，對規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行分組管理病人，并結(jié)合臨床病例進(jìn)行臨床教學(xué)。在整個模式中，教師雖然不再占主導(dǎo)地位，但起著促進(jìn)者的作用，而且對教師有了新的要求和考核標(biāo)準(zhǔn)，以下是我們醫(yī)院關(guān)于導(dǎo)師和學(xué)生的培訓(xùn)考核內(nèi)容。

（一）帶教老師的考核

1.針對帶教老師教案的評價，分成五部分進(jìn)行評價：（1）預(yù)定教學(xué)目標(biāo)是否能夠達(dá)到;（2）教案難易程度（是否符合本年級學(xué)生）;（3）教案編排是否合理;（4）教師版教案提供信息對指導(dǎo)帶教是否充分;（5）教案實(shí)際運(yùn)行效果，綜合評價等級，其中等級分為優(yōu)、良、及格、差。

2.帶教老師本身的評價（見下表）

3.定期組織教學(xué)專家對帶教老師方案進(jìn)行考慮評價，內(nèi)容包含：（1）教案總體教學(xué)目標(biāo)是否明確;每部分是否均有明確的教學(xué)目的，確?？傮w教學(xué)目標(biāo)的達(dá)成（10分）;（2）教案內(nèi)容是否符合教學(xué)大綱;（3）教案難易適當(dāng)，學(xué)生通過頭腦風(fēng)暴和課后資料收集能夠達(dá)成絕大部分預(yù)設(shè)教學(xué)目標(biāo);（4）教案語言符合PBL特點(diǎn)，通俗動懂，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣;（5）教案整體設(shè)計(jì)編排合理，知識比重分配合理;（6）教案撰寫邏輯性強(qiáng)，環(huán)環(huán)相扣，層層遞進(jìn)，適合架構(gòu)完整機(jī)制圖，能體現(xiàn)對學(xué)生臨床思維的培養(yǎng);（7）提供豐富的輔助資料（實(shí)驗(yàn)室、影像、病理等資料），有利于學(xué)生知識能力培養(yǎng);（8）提示性問題合理，具有指導(dǎo)性，參考資料簡明充分;（9）教案體現(xiàn)對醫(yī)學(xué)生人文倫理、醫(yī)患溝通、職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)。

（二）學(xué)生的考核

1.大部分學(xué)生對常見病都有一定的認(rèn)知，但對危重癥患兒診療的相關(guān)知識和實(shí)踐能力缺乏，所以需要同時關(guān)注兩方面能力的培訓(xùn)。在臨床中實(shí)行床位負(fù)責(zé)制，要求學(xué)生進(jìn)行體格檢查和病史詢問，提前進(jìn)入主管醫(yī)生的角色，學(xué)生在體格檢查完畢之后要進(jìn)行病例匯報(bào)，教師也可以根據(jù)病例匯報(bào)中的問題進(jìn)行總結(jié)和提問。

2.學(xué)生學(xué)習(xí)表現(xiàn)評分，對住院醫(yī)師小組內(nèi)的效率影響力、溝通領(lǐng)導(dǎo)能力、對知識的追求性、與小組成員互動及專業(yè)態(tài)度、小組整體表現(xiàn)等進(jìn)行評估。從case report的機(jī)制圖、核心內(nèi)容反映出該組學(xué)生是否已經(jīng)掌握了該病案所要求的知識點(diǎn)，并體現(xiàn)了學(xué)生的臨床思維能力，評價等級：優(yōu)、良、中、差。

3.觀察指標(biāo)：（1）規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師理論考試和實(shí)踐技能考試成績，滿分均為100;（2）采用問卷方式，本科室醫(yī)護(hù)對輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí)積極性、團(tuán)隊(duì)協(xié)助精神、醫(yī)護(hù)患溝通能力、獨(dú)立解決問題能力及語言表達(dá)能力等方面的評價，滿分均為100分;（3）采用問卷調(diào)查記錄住院醫(yī)師對PBL教學(xué)滿意度（答案為滿意或不滿意）。輪轉(zhuǎn)結(jié)束后對學(xué)生特征進(jìn)行一個總體的描述，針對不足之處加以改進(jìn)。

二、PBL教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

隨著社會的不斷發(fā)展，相關(guān)臨床教學(xué)模式也發(fā)生了相應(yīng)的改變，其中PBL教學(xué)方式是近年來歐洲國家相關(guān)醫(yī)學(xué)院所廣泛應(yīng)用的教學(xué)方式[4]，該教學(xué)方式不僅能提高學(xué)生的自主解決能力和合作能力，還能夠提供深層次挖掘問題的科學(xué)知識[5]。PBL模式突出了“學(xué)生是主體，教師是關(guān)鍵”的教學(xué)理念，教師循序漸進(jìn)地退出主導(dǎo)地位，僅在關(guān)鍵時刻給予點(diǎn)撥指導(dǎo)。在整個授課流程中，教師不再是知識體系的主導(dǎo)者，而是促進(jìn)者。它不僅對理論知識的學(xué)習(xí)大有益處，還可鍛煉學(xué)生多方面的能力，如歸納總結(jié)、文獻(xiàn)檢索、查閱資料的能力，邏輯推理、口頭表達(dá)的能力，解決問題的能力等。

雖然PBL本身具有一定的醫(yī)學(xué)局限性，比如部分學(xué)生思維狹隘，習(xí)慣于傳統(tǒng)灌輸式的教學(xué)模式，不喜歡主動查閱檢索資料，不喜歡主動發(fā)言、不喜歡表現(xiàn)自己;教師在PBL教學(xué)模式中起引導(dǎo)性作用，他們需要掌握每個環(huán)節(jié)和制作詳細(xì)的教學(xué)方案，且要能夠及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生分析問題中的問題，需把學(xué)生往正確的道路上引導(dǎo)。但重癥醫(yī)學(xué)教師都是臨床醫(yī)師，工作繁忙，很難順利完成PBL的教學(xué)過程;實(shí)施PBL教學(xué)需要網(wǎng)絡(luò)資源、圖書環(huán)境、電子設(shè)備和大量的教科書;有些課程內(nèi)容很難實(shí)施PBL教學(xué)等，但是通過總結(jié)前期的初步實(shí)踐結(jié)果和大部分其他團(tuán)隊(duì)的研究發(fā)現(xiàn)在住院醫(yī)師重癥醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)中，PBL教學(xué)模式的應(yīng)用總體的益是大于弊的。住院醫(yī)師前期都接觸過臨床，對常見簡單的兒科性疾病都有一定的了解。如果還是按照教學(xué)大綱、教科書內(nèi)容進(jìn)行講授，學(xué)生覺得枯燥乏味，很難激發(fā)學(xué)生興趣，臨床上遇到復(fù)雜的疾病時，很難明確診治和有效救治。

三、PBL教學(xué)模式在兒科重癥醫(yī)學(xué)科中的實(shí)踐

作為重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師，不但要充分認(rèn)識疾病的病理機(jī)制、診斷和治療方法，還應(yīng)了解患者的每個器官功能是否正常運(yùn)作及預(yù)測、評估疾病的發(fā)展等。由于危重患者的病情復(fù)雜、變化快，如果不能在短時間內(nèi)對疾病做出診斷和處理，將會威脅患者的生命，這也成為重癥臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)性問題。因此住院醫(yī)師不僅要具備敏銳的觀察疾病的能力，同時還應(yīng)熟練掌握專業(yè)的知識和操作能力。

重癥學(xué)科不同于其他學(xué)科，該學(xué)科知識的內(nèi)容豐富、疾病多樣、實(shí)踐性強(qiáng)且跨專業(yè)性較強(qiáng)，常涉及流行病學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、病理、生物信息及臨床醫(yī)學(xué)等[6]。特別是針對兒科群體，其病情變化快、病情難于評估等特點(diǎn)，我們需要更具效率的學(xué)習(xí)方式來鑒別病情的趨勢。面對這樣一門學(xué)科，我們不僅需要一個健康的體魄，還需要一顆積極的心、善于思考的頭腦。因此，住院醫(yī)師的重癥醫(yī)學(xué)知識規(guī)范化培訓(xùn)非常重要，是每個住院醫(yī)師提高綜合能力的必經(jīng)之路。這一措施可使住院醫(yī)師在治療中對疾病有更全面的了解，可提升自身的知識能力和技術(shù)能力，進(jìn)而為患者提供科學(xué)、有效的治療手段。

本科室在住院醫(yī)師規(guī)培實(shí)踐中主要從兩方面著手，首先是理論知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容分為三種形式：（1）每周進(jìn)行一次講座學(xué)習(xí)，講師為院內(nèi)資深主治醫(yī)師，講課的內(nèi)容涉及各個領(lǐng)域，并充分考慮知識在臨床實(shí)踐的實(shí)用性;（2）每月進(jìn)行2～3次教學(xué)查房，根據(jù)當(dāng)時課內(nèi)具體病種安排，目的在于培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床診治思維;（3）每月進(jìn)行病例討論和當(dāng)月死亡病例分析，培養(yǎng)住院醫(yī)師分析問題及解決問題的能力。其次是臨床技能的培訓(xùn)，住院醫(yī)師不僅要掌握基礎(chǔ)理論知識還應(yīng)熟練掌握基礎(chǔ)技能。危重癥患兒病情危重，臨床醫(yī)生責(zé)任重大，所以，重癥住院醫(yī)師應(yīng)對心肺復(fù)蘇、深靜脈置管、超聲、血液凈化、機(jī)械通氣及相關(guān)動靜脈血?dú)夥治龅仁炀氄莆?，熟記其操作順序及注意事?xiàng)，避免給患兒帶來嚴(yán)重后果。定期組織相關(guān)技能知識解決和實(shí)戰(zhàn)操作，旨在提高住院醫(yī)師的操作技能。

通過研究PBL教學(xué)模式在重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的初步應(yīng)用發(fā)現(xiàn)采用PBL教學(xué)方法不僅可以提高學(xué)生總體操作技術(shù)和理論水平，還能提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性以及解決問題能力，與國內(nèi)其他研究一致[7]，符合現(xiàn)代化臨床醫(yī)師的要求。

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編輯 張 慧