患者出院帶藥處方不合理用藥分析

謝林虎，劉建軍，黃世鋒，丁玉玲，何爭(zhēng)民

患者出院帶藥是住院治療即將結(jié)束時(shí)的重要環(huán)節(jié)之一，同時(shí)也是很容易發(fā)生用藥差錯(cuò)的節(jié)點(diǎn)之一.從患者入院到出院，在此期間藥物治療方案也隨時(shí)會(huì)發(fā)生改變，對(duì)這個(gè)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)督管理可以很好地促進(jìn)藥物治療的順延性，也是為了保證患者在治療過程中用藥的安全性，醫(yī)生和臨床藥師對(duì)可能發(fā)生多種疾病和多重耐藥性病人的藥物治療進(jìn)行特殊監(jiān)督管理［1］.

隨著醫(yī)藥行業(yè)突飛猛進(jìn)地發(fā)展，供患者選擇的藥物越來越多，用藥也千變?nèi)f化，不合理用藥的處方也隨之增加.不合理用藥可能會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、藥物療效降低以及藥物的毒副作用增強(qiáng)，甚至?xí)l(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥［2］.不合理的處方主要包括超量處方、用藥不適宜處方、不規(guī)范處方等.根據(jù)實(shí)際住院處方點(diǎn)評(píng)情況來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類，不合理處方主要包括處方有缺項(xiàng)、用法用量錯(cuò)誤、用藥與診斷不相符、無理由超長(zhǎng)用藥以及越級(jí)用藥等.

我們對(duì)某院2017年7～12月的出院帶藥處方的不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其目的是提出合理有效的干預(yù)措施，促進(jìn)臨床醫(yī)生的正確合理書寫處方以及臨床規(guī)范化合理用藥，從而進(jìn)一步提高藥師的審方能力和患者用藥的依從性［3］.

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取某院2017年7～12月份出院帶藥處方進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)，并分析合理干預(yù)后的不合理處方登記記錄表.

1.2 方法

依據(jù)2018版《新編藥物學(xué)》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》《處方管理辦法》以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說明書、臨床用藥指南和公開出版的藥學(xué)書籍等等，并結(jié)合某院實(shí)際情況對(duì)臨床用藥不合理處方進(jìn)行分類匯總并統(tǒng)計(jì)分析.

2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.1 不合理處方分類

某院患者2017年7～12月份出院帶藥總處方數(shù)為13406張，其中，不合理處方有241張，占總處方的1.8%.用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，具體各項(xiàng)分類情況見表1.

表1 不合理處方統(tǒng)計(jì)分類情況

2.2 不合理處方所在科室分布情況

某院患者2017年下半年不合理處方所在科室分布情況如表2所示，其中心內(nèi)科不合理的處方所占比例較大，原因可能是老年患者居多，個(gè)體化用藥差異大且用藥依存性較差；骨科用藥錯(cuò)誤所占的比例也較大，如有患者用利福平膠囊做藥敏實(shí)驗(yàn)而未做等.用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，具體各項(xiàng)分類情況見表2.

表2 不合理處方所在科室分布情況

2.3 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

因?yàn)橛梅ㄓ昧垮e(cuò)誤占不合理處方的比例較大，對(duì)其用Excel軟件做統(tǒng)計(jì)分析情況如圖1.

圖1 不合理用藥錯(cuò)誤類別頻數(shù)分布圖

3 分析與點(diǎn)評(píng)

3.1 缺項(xiàng)

（1）由于患者的入院信息基本都是通過入院登記時(shí)患者或患者家屬提供，出院診斷多為醫(yī)生手寫，所以缺項(xiàng)主要是處方前記臨床診斷不全，后記沒有醫(yī)生簽名或蓋章.

（2）臨床診斷不全或沒有相應(yīng)的診斷可能導(dǎo)致藥師在審方的過程中無法判斷出院診斷是否與用藥相符，從而不能有效地預(yù)防或減少差錯(cuò),甚至?xí)?dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生.

（3）處方是醫(yī)生給患者開具藥品的憑證，也是藥劑人員調(diào)配藥品的依據(jù)，它具有三方面的意義，即法律、經(jīng)濟(jì)及技術(shù).醫(yī)師簽名蓋章也是最基本的要求，《處方管理辦法》第八條規(guī)定醫(yī)師處方簽名并蓋章后才有效，規(guī)定醫(yī)師處方必須簽名并蓋章后方可有效［4］.

3.2 用法用量不當(dāng)

《處方管理辦法》第二章第六條規(guī)定“藥品用法用量應(yīng)按照說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用”，違反這個(gè)規(guī)定可視為藥品用法用量錯(cuò)誤，即用法用量不當(dāng).

例1：乳酸左氧氟沙星片0.2g，bid；正確用法是 0.2g，qd；金骨蓮膠囊0.25g，tid；正確用法是0.5g，tid；瑞舒伐他汀片（可定）20mg，qd；正確用法是10mg，qd；用法用量應(yīng)嚴(yán)格按照說明書，特殊情況醫(yī)師必須注明原因.

例2：芬太尼透皮貼1帖，24h；正確用法是1帖，72h；硝苯地平緩釋片Ⅲ30mg，bid；正確用法是30mg，qd；非洛地平緩釋片Ⅱ（立方）10mg，bid；正確用法是10mg，qd；緩控釋制劑具有特殊的化學(xué)結(jié)構(gòu)，它能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)釋放藥物從而維持特點(diǎn)的血藥濃度，無需多次給藥，只需一天一次給藥［5］.而芬太尼透皮貼除外，一次給藥能夠維持3天的療效.

例3：糖皮質(zhì)激素醋酸波尼松口服5mg，tid；由于人體內(nèi)分泌激素有明顯的晝夜規(guī)律，若有患者長(zhǎng)期服用此類藥物，一般宜采用清晨一次給藥或隔日給藥的療法，可以減少該藥物的不良反應(yīng)，并且逐漸減量后慢慢停藥.

處方用量一般按照最新的藥品說明書常用的推薦劑量使用，特殊情況需要超說明書劑量的，須由醫(yī)師填寫原因并再次簽名蓋章.

另外，在統(tǒng)計(jì)中也發(fā)現(xiàn)用法用量不當(dāng)，很大一部分原因是由于醫(yī)師的電腦操作不熟練或粗心所導(dǎo)致，譬如金骨蓮膠囊正確服用是2?？诜id，卻寫成了20粒口服tid，外用誤寫成了口服等等.像這樣的情況應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)師工作的責(zé)任心，養(yǎng)成錄完后仔細(xì)核查的習(xí)慣.

3.3 用藥不適宜

《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》第十八條規(guī)定有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：①適應(yīng)癥不適宜的；②遴選的藥品不適宜的；③藥品劑型或給藥途徑不適宜的；④無正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；⑤用法用量不適宜的；⑥聯(lián)合用藥不適宜的；⑦重復(fù)給藥的；⑧有配伍禁忌或者不良相互作用的；⑨其他用藥不適宜情況的.

例4：阿莫西林膠囊（香港聯(lián)邦制藥），對(duì)于規(guī)定須做皮試的藥物，醫(yī)師的處方或電腦上未注明皮試結(jié)果的判斷.

例5：各種胰島素和噻托溴銨吸入劑等用法常見寫“其他”，藥物的給藥途徑不正確，應(yīng)寫明正確的給藥方式，前者一般是皮下注射，后者多半是吸入給藥.

例6：硫酸氫氯吡格雷（泰嘉）與奧美拉唑合用.硫酸氫氯吡格雷是一種前體藥物，需要代謝酶CY2P19催化作用，而奧美拉唑是第一代質(zhì)子幫抑制劑，抑制代謝酶CY2P19，二者聯(lián)用會(huì)影響硫酸氫氯吡格雷的療效，增加其凝血性不良反應(yīng).

3.4 超量

少量處方存在超量問題，應(yīng)主動(dòng)聯(lián)系開方醫(yī)生及時(shí)修改.出院帶藥普通藥品為及緩控釋制劑為15天用量，精二口服藥品7天用量等等.對(duì)于超量特殊情況的一定要該醫(yī)生注明理由.

3.5 越級(jí)

有些藥品低年資的醫(yī)生不能開具.這主要體現(xiàn)在特殊級(jí)抗生素的使用上，特殊級(jí)抗生素一般由主任醫(yī)師開具.

3.6 其他

《處方管理辦法》規(guī)定，一張?zhí)幏阶疃嘀荒荛_5種藥物，中成藥和西藥可以開具一張?zhí)幏?，同一張?zhí)幏讲荒荛_具同種藥物，聯(lián)合用藥越多，不良反應(yīng)發(fā)生率會(huì)大大提高.和臨床醫(yī)生溝通，仔細(xì)核查處方，最近，某院剛剛購(gòu)買了新系統(tǒng)里面有門診處方點(diǎn)評(píng)、住院處方點(diǎn)評(píng)也包括不合理處方的攔截，這樣會(huì)大大降低不合理用藥的差錯(cuò)率.

4 討論

4.1 總結(jié)原因

某院作為大型綜合性三甲醫(yī)院之一，它具有病種多樣性的特點(diǎn)；也有需要長(zhǎng)期服用藥物的患者，比如三高人群，出院帶藥的重要性可想而知.通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，不合理用藥主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（1）用法用量錯(cuò)誤占的比例較大，說明有些醫(yī)生開具處方不夠細(xì)心，還有用藥頻數(shù)錯(cuò)誤，這些都說明醫(yī)生沒有仔細(xì)閱讀說明書，憑經(jīng)驗(yàn)用藥.

（2）缺項(xiàng)說明醫(yī)生開具處方匆忙，未做檢查，這就需要審方藥師更加細(xì)心，對(duì)有缺項(xiàng)的處方應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生.

（3）用藥不適宜體現(xiàn)了醫(yī)生的用藥專業(yè)水平，藥師應(yīng)從用藥的安全性和治療性的角度審核處方，對(duì)于不合格的處方應(yīng)及時(shí)聯(lián)系開具處方的醫(yī)生，讓醫(yī)生確認(rèn)或重新給患者開具處方.

4.2 應(yīng)對(duì)策略

處方質(zhì)量問題是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分之一，處方的質(zhì)量不僅反映該醫(yī)生的醫(yī)療水平問題，也能反映責(zé)任心問題，同時(shí)也是衡量一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理高低的一個(gè)重要參考指標(biāo)［6］.因此，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處和藥學(xué)部應(yīng)實(shí)時(shí)開展處方點(diǎn)評(píng)工作，不定時(shí)地抽查醫(yī)生開具的處方.

（1）醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)法律意識(shí)和責(zé)任心，開具處方后應(yīng)仔細(xì)核查處方的完整性.同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的藥學(xué)知識(shí)相關(guān)培訓(xùn)工作，以《藥訊》《藥物警戒》《藥品目錄》等形式加強(qiáng)合理用藥宣傳.

（2）藥師應(yīng)加強(qiáng)自身的專業(yè)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)水平，并強(qiáng)化責(zé)任意識(shí).在調(diào)劑藥品的過程中做到“四查十對(duì)”的原則.

（3）應(yīng)做好醫(yī)護(hù)藥相關(guān)人員的交流，一旦發(fā)現(xiàn)不合理處方應(yīng)提前處理.臨床藥師應(yīng)定期參加臨床大查房和臨床藥物的治療監(jiān)測(cè)，審核醫(yī)囑或小處方，充分發(fā)揮臨床藥師的作用.

（4）應(yīng)定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，必要時(shí)可以請(qǐng)外院同行專家進(jìn)行授課，國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)規(guī)定，藥師審核醫(yī)囑或處方，內(nèi)容包括正確的服用劑量或其他原因重開的醫(yī)囑以及醫(yī)院規(guī)定所需求患者全面信息，以便有效地進(jìn)行醫(yī)囑或處方審核.住院部審方藥師應(yīng)具有全面的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，應(yīng)密切關(guān)注住院期間患者的治療情況，才能更深入地指導(dǎo)患者合理用藥.

醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療活動(dòng)中相關(guān)聯(lián)的計(jì)算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱HIS系統(tǒng)）還有待完善［7］，尤其是處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)和不合理處方攔截系統(tǒng)，這樣可以避免一部分醫(yī)生開方出現(xiàn)的差錯(cuò)，保證臨床用藥的安全性.