品管圈在提高鼻部手術(shù)術(shù)后患者半坐臥位依從率的應(yīng)用

李琳琳

廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣西柳州 545006

同一工作現(xiàn)場、工作性質(zhì)相類似的基層人員，自動自發(fā)地進行質(zhì)量管理活動而組成的團隊即為品管圈[1]。品管圈活動的創(chuàng)立和應(yīng)用目的是提高生產(chǎn)的效率，提高質(zhì)量，由于品管圈活動的效果十分明顯，所以已經(jīng)得到了普及和應(yīng)用。而在醫(yī)療行業(yè)當中，品管圈活動的應(yīng)用也取得了十分優(yōu)異的效果[2]。隨著目前我國在經(jīng)濟建設(shè)以及工業(yè)發(fā)展的不斷深入，目前我國的環(huán)境污染情況較為嚴重，因此在目前我國鼻部疾病患者的數(shù)量也在不斷的進行著提升[3]。鼻部手術(shù)雖然不是致命性疾病，但嚴重影響患者的生活質(zhì)量[4]。半坐臥位應(yīng)用范圍廣泛，如頭面部、頸胸部手術(shù)，可以減少充血和局部水腫[5]。鼻部術(shù)后給予患者半坐臥位休息，可以提高患者舒適度，有利于鼻腔分泌物滲出物引流，同時減輕頭部充血及鼻部術(shù)后水腫[6]，利于患者康復(fù)。我科于2016年3月成立品管圈小組，將“提高鼻部手術(shù)術(shù)后患者半坐臥位依從率”確定為活動主題，現(xiàn)將具體方法及效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

改善前選取2016年3月16日～4月5日耳鼻咽喉科病區(qū)鼻部手術(shù)術(shù)后患者，調(diào)查方式為觀察并記錄鼻部術(shù)后患者未取半坐臥位的原因，調(diào)查次數(shù)總共275次；改善后選取2016年6月27日～7月24日耳鼻咽喉科病區(qū)鼻部手術(shù)術(shù)后患者，調(diào)查方式為觀察并記錄鼻部術(shù)后患者未依從取半坐臥位的原因，調(diào)查次數(shù)總共275次。衡量指標為以次數(shù)為計數(shù)單位，記錄未依從半坐臥位患者的次數(shù)。改善前調(diào)查男32例，女21例，年齡16～79歲，平均（36.9±7.6）歲，每天不定時調(diào)查，平均每例患者調(diào)查3～6次，其中包含鼻竇炎15例，鼻中隔偏曲12例，鼻息肉8例，鼻前庭囊腫12例，鼻骨骨折4例，鼻部腫瘤2例；改善后調(diào)查男28例，女27例，年齡17～76歲，平均（36.3±6.5）歲，每天不定時調(diào)查，平均每例患者調(diào)查3～6次，其中包含鼻竇炎13例，鼻中隔偏曲17例，鼻息肉13例，鼻前庭囊腫10例，鼻骨骨折1例，鼻部腫瘤1例，兩時間段患者性別、年齡、疾病及未取半坐臥位的原因比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。主要工作：根據(jù)患者病情需要、遵醫(yī)行為及護士有效健康指導(dǎo)現(xiàn)狀，使用QCC七大手法通過頭腦風暴法及查檢統(tǒng)計找出原因，擬定活動主題、圈徽、圈活動計劃并主導(dǎo)實施，控制圈活動進度并報告圈活動進度，針對真因擬定對策并主導(dǎo)實施，進行效果確認，制定標準化及流程，組織科室培訓(xùn)，完成圈活動記錄、匯編、統(tǒng)計及分析成效。

1.2 方法

1.2.1 主題選定

1.2.1.1 成立品管圈 品管圈模式遵循自愿原則，由護士、長圈長及7名各層級護士搭配組成，確定圈名為“呵護圈”。2016年3月7日召開一次會前準備會，圈員通過腦力激蕩法列出科室存在的護理質(zhì)量問題，通過可行性、緊迫性、圈能力、上級重視程度4項問題以記分形式，根據(jù)記分結(jié)果確定本圈主題為“提高鼻部手術(shù)術(shù)后患者半坐臥位依從率”。

1.2.1.2 選題理由 對醫(yī)院而言：按醫(yī)院要求更好地落實優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，提升醫(yī)院整體品牌形；對科室而言：達成科室年初制定的?？谱o理目標，提高患者滿意度；對患者而言：提高鼻部術(shù)后患者舒適度，減輕鼻部術(shù)后水腫，利于患者康復(fù)；對同仁而言：提高溝通能力，增強團隊協(xié)作意識，增加凝聚力；對個人而言：提高解決問題能力，拓展自身業(yè)務(wù)知識，提升自我管理。

1.2.2 活動計劃擬訂 繪制甘特圖擬定活動計劃，通過制定活動計劃及進度表，并決定適合每一個圈員的職責和工作分工。

1.2.3 現(xiàn)況把握 制定與主題相關(guān)之工作流程圖。見圖1。

根據(jù)2016年3月16日～4月5日的調(diào)查數(shù)據(jù)表明，患者感覺半坐臥位不舒適，患者存在個體差異，宣教不到位，溝通不到位等是造成鼻部術(shù)后患者半坐臥位依從率低的原因；繪制改善前柏拉圖。見圖2，其中患者感覺半坐臥位不舒適、患者存在個體差異累計占81.48%，根據(jù)二八定律，確定為改善重點。

圖1 與主題相關(guān)之工作流程圖

圖2 改善前柏拉圖

1.2.4 目標設(shè)定 改善前總共調(diào)查275次，鼻部術(shù)后患者半坐臥位依從次數(shù)為248次，依從率為90.18%，圈能力設(shè)定為88.6%，通過品管圈的目標值設(shè)定公式，進行目標設(shè)定：

目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈員能力）=97.45%。

1.2.5 解析 全體圈員以腦力激蕩法展開分析，從醫(yī)護人員、方法、患者、時間4方面分析鼻部術(shù)后患者半坐臥位依從率低的原因并繪制成魚骨圖，見圖3，同時繪制因果關(guān)聯(lián)圖和冰山圖進行分析。最終確定主要因為患者感覺半坐臥位不舒適、患者存在個體差異。理解能力不一、宣教不到位、溝通不到位。

圖3 魚骨圖

1.2.6 對策擬定 針對要因，全體圈員對每個問題點提出改善對策，對每一對策依可行性、效益性、經(jīng)濟性等指標進行評分，選出需要改進的對策。

1.2.7 對策實施與檢討

1.2.7.1 適當調(diào)整床頭高度，夜間可采用低角度半臥位（30°～45°）或取頭高位（15°～30°）[7]，利于患者改進睡眠，給予患者腰部或膝下墊軟枕減壓，加強對鼻部術(shù)后患者的巡視，協(xié)助或督促患者翻身，改變四肢及臀部著力點。

1.2.7.2 耳鼻喉健康知識教育主要根據(jù)患者病情狀況與醫(yī)療就診實際情況相結(jié)合，制定有組織、有計劃、科學性、持續(xù)性的知識宣教[8]。針對不同文化程度、不同年齡患者，由科內(nèi)經(jīng)驗豐富、理論知識扎實的護理人員進行一對一健康宣教，告知其重要性及必要性，進行模擬示范，讓患者更直觀地了解半坐臥位，對年齡大記性差的患者加強巡視增加宣教次數(shù)。

1.2.7.3 在健康教育宣教單術(shù)后宣教一欄明確寫出鼻部手術(shù)術(shù)后應(yīng)取正確體位的意義，用加粗黑體字標出，宣教后反問式提問患者是否知曉，知曉后簽字確認，要求全科使用統(tǒng)一規(guī)范的“半坐臥位”警示標識，組織護士進行學習，醫(yī)生下達醫(yī)囑后護士在患者床頭放置警示標識并告知患者及家屬，完善流程，將半坐臥位納入交班內(nèi)容及績效考核，每月科室質(zhì)控兩次，平時護士長不定期抽查。

1.2.7.4 科學合理彈性排班，繁忙時段增加上班人員，對語言不通，溝通障礙的患者，交流時語速要慢，耐心傾聽患者主訴，必要時請口音、方言與其相似的病友、家屬或醫(yī)護人員與其溝通，亦可用文字溝通。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

QCC活動小組自制鼻部術(shù)后患者半坐臥位依從次數(shù)調(diào)查表，分別統(tǒng)計改善前后的半坐臥位依從率，見表1。從表1可以看出，開展QCC活動后，鼻部術(shù)后患者半坐臥位依從率由活動前的90.18%提高至活動后的98.18%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.059，P ＜ 0.001），超過預(yù)期目標。

表1 改善前后的半坐臥位依從率

2.2 無形成果

實施品管圈前后對圈員能力進行評估并繪制雷達圖，圈員的各項能力得到有效提升，見圖4。目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=110%。進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=81.48%。

圖4 活動前后雷達圖

2.3 標準化

標準化對措施的效果進行檢查、評價，將有效的措施規(guī)范化及標準化，見圖5。

圖5 宣教操作流程

3 討論

品管圈（quality control circle，QCC）由日本石川馨博士在1962年首先提出[9]，是一種持續(xù)性改善團隊管理質(zhì)量的質(zhì)量控制圈，其主要是以收集的數(shù)據(jù)為依據(jù)，以利用收集的數(shù)據(jù)來提高工作人員解決問題能力為有效方式的團隊質(zhì)量管理模式[10-11]。將品管圈文化運用到護理工作中，讓護士參與品質(zhì)管理，提高預(yù)見性，主動發(fā)現(xiàn)問題，圈員們發(fā)揮各自的聰明才智，共同尋找解決問題的方法，相互學習、相互協(xié)調(diào)、相互配合，提高工作積極性，加強團隊凝聚力，營造和諧愉快的工作氛圍，從而有利于提高護理工作質(zhì)量[12]。

通過品管圈活動，全科護理人員均積極參與其中，可發(fā)現(xiàn)臨床工作中存在的實際問題，分析產(chǎn)生問題的原因，找出解決問題的辦法[13]。使護士的工作由被動轉(zhuǎn)向主動，激發(fā)了護理人員參與管理的意識，充分調(diào)動了圈員進行質(zhì)量管理的積極性[14]。

品管圈活動可以提高參與人員的綜合素質(zhì)，充分調(diào)動圈員們的參與權(quán)、自主權(quán)，發(fā)揮管理潛能[15]。開展品管圈活動以來，全體護士主動參與資料收集，大家既是決策者，又是管理者、執(zhí)行者。自覺尋找問題，共同執(zhí)行，解決問題，不斷改進。不僅提高了工作水平，減少了工作盲目性，還培養(yǎng)了護理人員的團隊協(xié)作意識，提高了凝聚力。充分調(diào)動了護士的工作積極性及主動性，培養(yǎng)了護士良好的工作習慣，以患者為中心，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，融洽了護患關(guān)系。此次品管圈活動給予圈員們很大的發(fā)揮空間，圈員們有計劃性的開會和規(guī)劃相關(guān)品管圈的作業(yè)流程，目標設(shè)定后，激勵圈員們能依圈能力及對策來達成目標，通過改善前、后的數(shù)據(jù)及成果對比，可以看到執(zhí)行效果良好，最后通過效果確認，使圈員更直觀的感受到成就感。

綜上所述，品管圈活動能有效提高鼻部手術(shù)術(shù)后患者半坐臥位依從性，有助于改善患者的舒適度，提高患者的滿意率，值得推廣應(yīng)用。