抗核抗體檢測(cè)在不孕診斷中的價(jià)值

徐 萍， 應(yīng)春妹， 方 筠

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院檢驗(yàn)科 上海 200000；2.上海國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心，上海 200011）

全球不孕不育的發(fā)病率約為育齡夫婦的9%，并有逐年升高的趨勢(shì)[1]。導(dǎo)致不孕癥的原因多種多樣，包括排卵障礙、輸卵管阻塞、子宮內(nèi)膜異位癥、少弱精子癥、畸形精子癥以及免疫性不孕等。根據(jù)病因，采取的治療措施有藥物治療、手術(shù)治療、免疫治療等。 隨著生殖免疫研究的深入，免疫因素和不孕不育的關(guān)系越來(lái)越受到關(guān)注。免疫功能異?？赡軐?dǎo)致妊娠各個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，從而影響正常受孕以及胎兒發(fā)育。自身抗體的存在反映了機(jī)體自身免疫狀態(tài)的異常。抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）被認(rèn)為是引起不孕癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等一些婦科疾病的重要因素[2]。目前，一般采用間接免疫熒光法（indirect immunofluorescence，IIF）檢測(cè)ANA，采用免疫印跡法（immunoblotting，LIA）檢測(cè)ANA譜，2種檢測(cè)結(jié)果不完全一致。ANA檢測(cè)覆蓋抗體較多，ANA譜檢測(cè)只針對(duì)特異性抗體，通過(guò)確定靶抗原準(zhǔn)確診斷自身免疫病類(lèi)型。本研究旨在通過(guò)分析血清中的ANA及ANA譜情況，尋找不孕病因，從而幫助臨床制定有針對(duì)性的治療方案。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月1日—2017年12月31日在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院就診的2 939例婦科不孕婦女（實(shí)驗(yàn)組），年齡28～38歲。根據(jù)“女性不孕診斷和評(píng)估指南”[3]確定入組條件：（1）原發(fā)或繼發(fā)不孕，不孕期＞1年；（2）女方基礎(chǔ)體溫是雙相，卵巢功能正常；（3）婦科檢查女方無(wú)器質(zhì)性病變和輸卵管堵塞；（4）男方精液常規(guī)檢查正常。另選取同期生產(chǎn)正常嬰兒、無(wú)不良孕產(chǎn)史的308名女性為對(duì)照組。所有研究對(duì)象無(wú)自身免疫性疾病史。

1.2 儀器與試劑

EUROBlotMaster II全自動(dòng)免疫印跡儀（德國(guó)歐蒙公司）及相應(yīng)試劑。

1.3 方法

采用IIF檢測(cè)ANA，采用LIA檢測(cè)ANA譜[抗核糖核蛋白（nuclear ribonucleoprotein，nRNP）抗體、抗史密斯（Smith，Sm）抗體、抗天然干燥綜合癥A（Sj?gren syndrome A，SS-A）抗體、抗干燥綜合癥A Ro 52型（Sj?gren syndrome A Ro 52，SSA/Ro 52）抗體、抗干燥綜合癥B（Sj?gren syndrome B，SS-B）抗體、抗硬皮病70（scleroderma-70，SCL-70）抗體、抗皮肌炎-系統(tǒng)硬化癥（polymyositis-sclerosis，PM-Scl）抗體、抗組氨酰轉(zhuǎn)運(yùn)RNA合成酶（aminoacyl tRNA synthase，Jo-1）抗體 、抗著絲點(diǎn)蛋白B（centromere protein B，CENP-B）抗體、抗增殖細(xì)胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）抗體、抗雙鏈DNA（double stranded DNA antibody，ds-DNA）抗體、抗核小體抗體（antinucleosome antibody，AnuA） 、抗組蛋白抗體（anti-histone antibody，AHA）、抗核糖體P蛋白抗體 （Anti-ribosomal P protein antibody，ARPA）、抗線粒體M2抗體（anti-mitochond rial antibody subtype M2，AMA-M2）]。操作步驟和結(jié)果判定嚴(yán)格按儀器說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組ANA及ANA譜陽(yáng)性率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ANA檢測(cè)結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組2 939例血清樣本中檢出ANA陽(yáng)性316例，陽(yáng)性率為10.75%；對(duì)照組308例血清樣本中檢出ANA陽(yáng)性6例，陽(yáng)性率為1.95%。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.19，P＜0.01）。

2.2 ANA滴度分布

實(shí)驗(yàn)室與對(duì)照組抗體滴度占比最高的均為1∶100，分別占59.81%和83.33%。對(duì)照組中無(wú)1∶1000抗體滴度。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組ANA陽(yáng)性樣本抗體滴度分布[例（%）]

2.3 ANA核型分布

在熒光顯微鏡下觀察，ANA陽(yáng)性時(shí)因靶抗原在細(xì)胞內(nèi)所處位置的不同而表現(xiàn)不同的熒光染色模型，有均質(zhì)型、核仁型、顆粒型、胞漿型、核點(diǎn)型、著絲點(diǎn)型。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，較常見(jiàn)的核型均為顆粒型，分別為64.24%和83.33%，且對(duì)照組僅有顆粒型和均質(zhì)型，見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組顆粒型核型比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.939，P＞0.05）。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組ANA核型分布 [例（%）]

2.4 ANA譜檢測(cè)結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組2 939例血清樣本中共檢出ANA譜陽(yáng)性420例，陽(yáng)性率為14.29%。對(duì)照組308例血清樣本中，共檢出ANA譜陽(yáng)性14例，陽(yáng)性率為4.55%。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組ANA譜陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.86，P＜0.01）。

2.5 ANA與ANA譜檢測(cè)結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組ANA的陽(yáng)性率為10.75%（316/2 939），ANA譜的陽(yáng)性率為14.29%（420/2 939）。其中ANA與ANA譜均陽(yáng)性136例，均陰性2 339例；僅ANA陽(yáng)性而ANA譜陰性180例，僅ANA譜陽(yáng)性而ANA陰性284例；2種方法聯(lián)合檢測(cè)，陽(yáng)性率達(dá)到20.42%（600/2 939），總體符合率為84.21%。

對(duì)照組ANA陽(yáng)性率為1.95%（6/308），ANA譜陽(yáng)性率為4.55%（14/308），無(wú)二者均陽(yáng)性者，2種方法聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性率為6.49%（20/308），總體符合率為93.50%。

實(shí)驗(yàn)組2種方法聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性率顯著高于對(duì)照組（χ2=34.98，P＜0.01）。

2.6 ANA譜抗體類(lèi)型分布

實(shí)驗(yàn)組420例ANA譜陽(yáng)性樣本中存在1種或幾種ANA譜抗體陽(yáng)性，各種抗體檢出頻次總數(shù)為547例次，其中抗SS-A抗體和抗Ro-52抗體百分比居前2位，分別為23.03%和14.99%。見(jiàn)表3。

本研究對(duì)照組ANA陽(yáng)性者中，LIA法檢測(cè)ANA譜均為陰性。ANA陰性者中，14例ANA譜陽(yáng)性，共計(jì)檢出15個(gè)陽(yáng)性抗體。ANA檢測(cè)陰性而ANA譜檢測(cè)陽(yáng)性者，多為抗SS-A抗體及抗Ro-52抗體陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組抗SS-A抗體陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.108，P=0.758）。其他抗體類(lèi)型由于對(duì)照組樣本覆蓋較少，有待進(jìn)一步研究。

表3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組ANA譜抗體類(lèi)型分布

3 討論

對(duì)于ANA與不孕癥關(guān)系的研究，早在1999年就有報(bào)道，LUCENA等[4]報(bào)道不孕患者ANA陽(yáng)性檢出率為17.7%。有文獻(xiàn)報(bào)道正常人群ANA陽(yáng)性率為1.82%～6.00%[5-6]，本研究實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的陽(yáng)性檢出率分別為10.75%和1.95%，與文獻(xiàn)基本一致。表明不孕與ANA有關(guān)。

IIF法篩查ANA易導(dǎo)致以抗SS-A、抗SS-B和抗Ro-52抗體為主要抗體的患者ANA假陰性。而LIA法檢測(cè)ANA譜，雖然特異性較好，但因檢測(cè)的抗體不全面也無(wú)法取代IIF法用以檢測(cè)ANA。本研究結(jié)果表明在不孕患者ANA篩查中，應(yīng)用2種方法聯(lián)合檢測(cè)，可提高篩查的敏感性。

本研究實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組ANA陽(yáng)性樣本抗體滴度均主要為1∶100，較陳水綿等[7]報(bào)道的1 905例自身免疫性疾病患者，除強(qiáng)直性脊柱炎患者ANA滴度中位數(shù)為1∶80外，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、炎性肌病、原發(fā)性硬皮病等患者，ANA滴度中位數(shù)均＞1∶160低。表明存在免疫異常的不孕患者，ANA水平較自身免疫性疾病患者低。此類(lèi)患者多無(wú)明顯癥狀，容易被忽視，當(dāng)不孕時(shí)才發(fā)現(xiàn)ANA陽(yáng)性，其ANA滴度及癥狀達(dá)不到臨床對(duì)自身免疫性疾病的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)，而這些抗體的存在，可能是不孕的病因，采取針對(duì)性治療或可增加妊娠率。

目前關(guān)于不孕人群ANA核型的報(bào)道很少，自身免疫性疾病患者檢測(cè)ANA核型，以顆粒型與均質(zhì)型較為常見(jiàn)，本研究實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組ANA陽(yáng)性核型也以顆粒最為常見(jiàn)。ANA核型與不孕癥的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果表明，ANA陰性、ANA譜陽(yáng)性者中，多為抗SS-A抗體及抗Ro-52抗體陽(yáng)性，ANA檢測(cè)可能對(duì)這些抗體覆蓋不全面。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組ANA譜檢測(cè)抗SS-A抗體構(gòu)成比相當(dāng)。有研究發(fā)現(xiàn)，ARPA、抗Jo-1抗體和抗dsDNA抗體會(huì)導(dǎo)致孕婦早期流產(chǎn)[8]，ANA譜檢出各類(lèi)抗體與不孕的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

探究ANA對(duì)妊娠的影響機(jī)制，可能為自身免疫因素影響生育能力，而導(dǎo)致不孕。這類(lèi)患者自身免疫性因素可能與不孕癥和妊娠損失機(jī)制相關(guān)，但由于自身免疫癥狀不明顯而未引起足夠重視。無(wú)論是否存在臨床顯性自身免疫性疾病，血清自身抗體如抗磷脂、抗甲狀腺或ANA的存在均可能與不孕癥有關(guān)。自身免疫因素，可能影響所有生育階段，如：通過(guò)睪丸衰竭、卵巢衰竭等導(dǎo)致受孕或植入失敗。在臨床實(shí)踐和相關(guān)研究中，除了系統(tǒng)性紅斑狼瘡等少數(shù)疾病情況外，自身免疫狀況對(duì)生殖健康的影響大多被忽視[9]。因此，對(duì)于不明原因不孕不育患者，免疫相關(guān)因素篩查應(yīng)包括ANA等自身抗體篩查。

ANA導(dǎo)致不孕不育，可能與ANA是一組將自身真核細(xì)胞的各種成分脫氧核糖核蛋白、DNA、可提取的核抗原和RNA等作為靶抗原的自身抗體有關(guān)。ANA可以穿透細(xì)胞膜進(jìn)入活細(xì)胞中，產(chǎn)生抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，中斷細(xì)胞有絲分裂的進(jìn)程，使得DNA合成受阻[10]，因此ANA的存在，可對(duì)卵母細(xì)胞成熟和胚胎分裂造成影響，胚胎在種植前遭到了ANA的攻擊，這也使得胚胎種植失敗。也有可能ANA的存在影響了子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，導(dǎo)致胚胎著床和發(fā)育受阻。針對(duì)這一病因，可采用相應(yīng)的治療。有研究結(jié)果表明，對(duì)自身抗體陽(yáng)性患者給予強(qiáng)的松和阿司匹林治療后，可顯著提高胚胎種植率和臨床妊娠率[11]。對(duì)不孕者進(jìn)行ANA與ANA譜檢查，有利于明確病因，并盡早針對(duì)性治療。