基層醫(yī)療機構2型糖尿病患者家庭醫(yī)生團隊中醫(yī)藥健康管理服務現(xiàn)狀調(diào)查分析

葉靜雪，曾慶秋，錢寧，黃艷麗

糖尿病是由于體內(nèi)胰島素分泌絕對或相對不足，而引起的以糖代謝紊亂為主的一種全身性疾病，屬中醫(yī)學消渴范疇。中醫(yī)藥在防治糖尿病及其并發(fā)癥方面形成了從整體認識疾病、綜合防治和個體化治療的優(yōu)勢，特別是合理運用中成藥、中草藥，配合中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、運動治療、非藥物防治技術等方面頗具特色，可以改善臨床癥狀、減輕西藥不良反應、提高患者生活質(zhì)量、有效防治并發(fā)癥。目前糖尿病患者健康管理內(nèi)容多集中在社區(qū)防治工作［1］，而研究表明社區(qū)中醫(yī)藥健康管理干預措施對于糖尿病患者，尤其2型糖尿病患者具有顯著成效，可以提高控制率，減少復發(fā)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，更容易得到臨床患者的接受和認可［2-3］。2011年《關于印發(fā)兒童等5個重點人群和慢病患者中醫(yī)健康管理技術規(guī)范（試行）的通知》國中醫(yī)藥醫(yī)政基層便函〔2011〕147號文件內(nèi)容［4］，為了進一步推進中醫(yī)藥服務項目和內(nèi)容列入國家基本公共衛(wèi)生服務項目，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局關于開展基本公共衛(wèi)生服務中醫(yī)藥服務項目試點工作的總體要求，國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司組織中醫(yī)藥和公共衛(wèi)生服務專家共同起草了一系列中醫(yī)藥健康管理技術規(guī)范，其中包含了《2型糖尿病患者中醫(yī)健康管理技術規(guī)范（試行）》，但是在社區(qū)開展情況不容樂觀，居民感受度不高［5］，為此，本研究通過對武侯區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生團隊進行《糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理業(yè)務模型設計調(diào)查問卷表》調(diào)查，了解成都市武侯區(qū)2型糖尿病患者家庭醫(yī)生團隊中醫(yī)藥健康管理現(xiàn)狀，以期為家庭醫(yī)生團隊2型糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理有效開展提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2017年12月對成都市武侯區(qū)全部13家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，每家中心根據(jù)簡單隨機抽樣法選擇5個家庭醫(yī)生團隊，每個團隊3～4人，團隊角色有全科醫(yī)生、全科護士、公共衛(wèi)生人員、團隊助理和其他人員。調(diào)查對象共涉及65個家庭醫(yī)生團隊，198名團隊成員。

1.2 研究方法 本研究主要采用文獻研究、定性訪談、專家咨詢、問卷調(diào)查等研究方法。

《糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理業(yè)務模型設計調(diào)查問卷表》是在復習《2型糖尿病患者中醫(yī)健康管理技術規(guī)范（試行）》和政策要求的基礎上，通過對武侯區(qū)不同特征的社區(qū)衛(wèi)生服務中心及家庭醫(yī)生團隊進行預調(diào)查完成。預調(diào)查的3個家庭醫(yī)生團隊分別來自武侯區(qū)望江路（城區(qū)）、雙楠（城區(qū)）及華興（涉農(nóng)）社區(qū)衛(wèi)生服務中心，其中1個家庭醫(yī)生團隊的團隊長為西醫(yī)，但有中醫(yī)醫(yī)生參與團隊糖尿病患者管理，1個家庭醫(yī)生團隊的團隊長為西醫(yī)，無中醫(yī)醫(yī)生參與糖尿病患者管理，1個家庭醫(yī)生團隊的團隊長為中醫(yī)醫(yī)生。預調(diào)查問卷Cronbach's α信度系數(shù)＞0.85，檢驗問卷信度良好，運用因子分析法相關系數(shù)檢驗問卷效度良好，通過對預調(diào)查結果進行歸納總結，從而確定調(diào)查問卷內(nèi)容、調(diào)查進度、調(diào)查流程、所需的物資等，為后續(xù)的正式調(diào)查奠定基礎。

問卷的主要內(nèi)容包括團隊成員基本情況、糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理現(xiàn)狀、團隊開展中醫(yī)藥健康管理的認可度及服務頻率和糖尿病患者開展中醫(yī)藥健康管理制約因素四大項。（1）團隊成員基本情況包括性別、年齡、文化程度、專業(yè)、團隊角色、加入團隊時間；（2）糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理現(xiàn)狀，包括被調(diào)查者所在的家庭醫(yī)生團隊有無中醫(yī)類別醫(yī)生參與，所在的家庭醫(yī)生團隊是否對所管糖尿病患者已開展中醫(yī)健康管理，對糖尿病患者已開展的中醫(yī)健康管理服務頻率，目前對糖尿病患者已開展中醫(yī)健康管理的服務方式；（3）團隊開展中醫(yī)藥健康管理的認可度及服務頻率，包括是否認可在糖尿病患者管理中融入中醫(yī)藥內(nèi)容，是否愿意學習和運用中醫(yī)藥健康管理技術，認為患者是否愿意接受中醫(yī)藥服務，結合個人及團隊工作實際，認可合理可行的中醫(yī)藥服務頻率；（4）糖尿病患者開展中醫(yī)藥健康管理制約因素，包括家庭醫(yī)生團隊無中醫(yī)藥專業(yè)技術人員、家庭醫(yī)生團隊工作任務重沒時間開展、糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理流程不合理、糖尿病患者對中醫(yī)藥管理認可度接受度不高、所在中心無糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理績效考核或考核力度不夠、團隊成員對糖尿病中醫(yī)藥健康管理意識不到位共6個條目。每個條目以1～10分計分，評分越高，表明制約性越強。

為保證問卷調(diào)查質(zhì)量，由項目組成員擔任調(diào)查員，調(diào)查前對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓，確保調(diào)查過程中按照統(tǒng)一的培訓方法進行，調(diào)查方式采用面對面開展問卷調(diào)查，及時發(fā)現(xiàn)問卷調(diào)查中出現(xiàn)的問題，及時修正，問卷回收登記編碼，進行問卷錄入工作。通過軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)與回收登記數(shù)據(jù)比較，查找不相符的數(shù)據(jù)，并根據(jù)問卷編碼找原始問卷核對，同時對相應問卷的其他數(shù)據(jù)進行核查，以保證錄入質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料采用率或構成比表示。

2 結果

2.1 團隊成員基本情況

2.1.1 性別、年齡及文化程度 198名家庭醫(yī)生團隊成員中，男27名，女171名；年齡20～66歲，平均年齡（34.2±8.8）歲；文化程度：小學及以下1名（0.5%），高中或中專15名（7.6%），大專及以上182名（91.9%）。

2.1.2 專業(yè) 護理專業(yè)103名（52.0%），臨床醫(yī)學50名（25.3%），中醫(yī)（含中西醫(yī)結合）26名（13.1%），藥學專業(yè)5名（2.5%），預防醫(yī)學專業(yè)3名（1.5%），其他專業(yè)11名（5.6%）。

2.1.3 團隊角色 全科醫(yī)生69名（34.8%），全科護士72名（36.4%），公共衛(wèi)生人員11名（5.6%），團隊助理23名（11.6%），其他角色23名（11.6%）。

2.1.4 加入團隊時間 加入團隊時間＜1年者33名（16.7%），1～3年者51名（25.8%），＞3年者114名（57.5%）。

2.2 糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理現(xiàn)狀

2.2.1 武侯區(qū)家庭醫(yī)生團隊開展中醫(yī)藥健康管理基礎條件 65個家庭醫(yī)生團隊中，51個（78.5%）團隊有中醫(yī)類別醫(yī)生參與，14個（21.5%）團隊無中醫(yī)類別醫(yī)生參與；198名家庭醫(yī)生團隊成員中，對所管糖尿病患者已開展中醫(yī)藥健康管理171名（86.4%），未對所管糖尿病患者開展中醫(yī)藥健康管理24名（12.1%），不清楚自己團隊是否對所管糖尿病患者開展中醫(yī)藥健康管理3名（1.5%）。

2.2.2 武侯區(qū)對糖尿病患者開展的中醫(yī)藥健康管理服務目前171名家庭醫(yī)生團隊成員對糖尿病患者已開展中醫(yī)藥健康管理服務，根據(jù)患者需求提供1～3項中醫(yī)藥健康管理服務。其中開展體質(zhì)辨識服務170名（99.4%），提供中醫(yī)藥適宜技術（針灸、推拿、熏蒸等）103名（60.2%），提供中藥內(nèi)服服務94名（55.0%）。已開展的中醫(yī)藥健康管理服務頻率：6名（3.5%）半個月開展1次，32名（18.7%）1次/月，6名（3.5%）2個月1次，51名（29.8%）3個月1次，17名（10.0%）半年1次，59名（34.5%）1次/年。

目前對糖尿病患者已開展中醫(yī)藥健康管理的服務方式上，171名已開展中醫(yī)藥健康管理服務的家庭醫(yī)生團隊成員中，130名（76.0%）是團隊內(nèi)部自行協(xié)商預約提供服務，41名（24.0%）是團隊與其他團隊溝通聯(lián)系提供中醫(yī)藥健康管理服務；27名未開展中醫(yī)藥健康管理服務的家庭醫(yī)生團隊成員中，21名（77.8%）是報辦公室由機構統(tǒng)一安排團隊外的中醫(yī)藥人員開展相關工作，6名（22.2%）選擇其他工作方案。對于哪些中醫(yī)藥技術容易在患者中開展，198名調(diào)查對象中有193份調(diào)查完整，認為健康教育130名（67.4%），穴位保健114名（59.1%），中成藥111名（57.5%），藥膳90名（46.6%），茶飲87名（45.1%），起居養(yǎng)護84名（43.5%），中草藥77名（39.9%），氣功69名（35.8%），情志疏導63名（32.6%）。

2.3 武侯區(qū)糖尿病患者中醫(yī)藥管理服務團隊認可度和服務頻率 198名家庭醫(yī)生團隊成員中，180名（90.9%）認為對自己所管理的糖尿病患者開展中醫(yī)藥健康管理是有意義的，16名（8.1%）不同意開展中醫(yī)藥健康管理，2名（1.0%）持中立態(tài)度。177名（89.4%）愿意學習和運用中醫(yī)藥健康管理技術，14名（7.1%）不愿意學習和運用，7名（3.5%）持中立態(tài)度。163名（82.3%）認為患者愿意接受中醫(yī)藥服務，9名（4.6%）認為患者不愿意或部分愿意，26名（13.1%）持中立態(tài)度。198名家庭醫(yī)生團隊成員中，177名完成家庭醫(yī)生認可的合理可行的中醫(yī)藥服務頻率，其中認為半個月1次9名（5.1%），1次/月30名（16.9%），2個月1次15名（8.5%），3個月1次91名（51.4%），半年1次32名（18.1%）。

2.4 武侯區(qū)糖尿病患者開展中醫(yī)藥健康管理制約因素通過對所有各項得分計算平均分排序，顯示“家庭醫(yī)生團隊工作任務重沒時間開展”是制約糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理開展的首要因素，平均得分為（6.32±2.70）分；其次為“所在中心無糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理績效考核或考核力度不夠”，平均得分為（5.10±2.36）分；第三為“糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理流程不合理”，平均得分為（5.06±2.29）分；第四為“糖尿病患者對中醫(yī)藥管理認可度接受度不高”，平均得分為（5.05±2.28）分；第五為“團隊成員對糖尿病中醫(yī)藥健康管理意識不到位”，平均得分為（5.04±2.28）分；排名最后為“家庭醫(yī)生團隊無中醫(yī)藥專業(yè)技術人員”，平均得分為（4.90±3.28）分。

3 討論

3.1 糖尿病患者綜合健康管理中的中醫(yī)藥健康管理服務具有廣大需求 根據(jù)《關于在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作中進一步發(fā)揮中醫(yī)藥作用的意見》衛(wèi)辦發(fā)〔2011〕57號文件要求［6］，各級衛(wèi)生行政部門要會同中醫(yī)藥管理部門在孕產(chǎn)婦、老年人、兒童等重點人群和高血壓、2型糖尿病等慢性病患者健康管理中積極運用中醫(yī)藥技術和方法，加大中醫(yī)藥健康教育力度，逐步擴大在中醫(yī)體質(zhì)辨識基礎上開展養(yǎng)生保健的人群范圍。成都市于2015年將慢性病中醫(yī)藥健康管理服務納入了基本公共衛(wèi)生服務項目并每年進行考核，進一步推動了基層醫(yī)療機構慢性病中醫(yī)藥健康管理服務的開展。在武侯區(qū)的基本公共衛(wèi)生考核中，中醫(yī)藥健康管理部分的得分均為滿分，本次問卷調(diào)查顯示武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理服務有良好的基礎，89.4%的家庭醫(yī)生團隊成員愿意學習和運用中醫(yī)藥健康管理技術完成基本公共衛(wèi)生服務的中醫(yī)藥健康管理服務要求，90.9%認為在糖尿病患者的健康管理中融入中醫(yī)藥健康管理服務是有意義的。

3.2 目前中西醫(yī)結合進行糖尿病健康管理效果未能展現(xiàn) 中醫(yī)藥健康管理服務工作的開展仍存在著以完成服務規(guī)范指定內(nèi)容為導向，服務內(nèi)容針對性較弱、服務方式單一，在提供的中醫(yī)藥健康管理服務中99.4%為中醫(yī)體質(zhì)辨識，未能針對糖尿病患者開展中醫(yī)辨證分型，根據(jù)證型開展其他中醫(yī)藥干預措施，與整體的健康管理服務融合度不高、服務客體及服務主體感受度、滿意度不高等實踐問題，并未充分發(fā)揮基層中醫(yī)藥服務優(yōu)勢在糖尿病患者綜合健康管理中的作用［7-8］。

3.3 家庭醫(yī)生團隊中醫(yī)藥健康管理服務的主動供給意識亟待加強 家庭醫(yī)生團隊中的全科醫(yī)生目前大部分以非中醫(yī)的全科醫(yī)生為主，被調(diào)查的198名家庭醫(yī)生團隊成員中有臨床醫(yī)生50名，中醫(yī)醫(yī)生（含中西醫(yī)結合）26名，中醫(yī)醫(yī)生占家庭醫(yī)生總數(shù)的34.2%，加之國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范中的中醫(yī)藥健康管理技能和知識點局限，其所能提供的服務缺乏對真正有中醫(yī)藥服務需求的患者的吸引力。一定程度上影響了全科醫(yī)生日常工作中對患者中醫(yī)藥健康管理服務需求的挖掘和主動服務意識。

3.4 家庭醫(yī)生團隊與中醫(yī)醫(yī)生的協(xié)同關系需要加強從大部分社區(qū)人力資源配置實際來看，家庭醫(yī)生團隊中無法形成中西醫(yī)1:1的團隊配置，本調(diào)查結果顯示糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理流程不合理是制約中醫(yī)藥健康管理開展的主要因素之一。要圍繞患者綜合提供健康管理服務，就需要在同一機構的核心家庭醫(yī)生團隊與中醫(yī)專業(yè)人員之間形成良好的協(xié)同服務關系。這種協(xié)同服務關系的形成，更依賴于中西醫(yī)雙方對患者中西醫(yī)結合的健康管理服務流程的共識［9］。

3.5 加大社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理者對中醫(yī)藥健康管理服務的激勵 在糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理服務工作實際開展過程中，績效激勵缺位、工作流程不暢成為制約家庭醫(yī)生團隊開展相關服務的主要制約因素。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理層應切實加強對中醫(yī)藥健康管理服務的工作管理，充分調(diào)動家庭醫(yī)生團隊協(xié)同工作積極性，有效梳理中醫(yī)藥健康管理服務融入綜合健康管理服務工作流程，切實提升團隊工作效率。

4 建議

開展中醫(yī)藥健康管理服務對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展有重要的意義，是發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”優(yōu)勢在基本公共衛(wèi)生服務中的重要體現(xiàn)。本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，國家對糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理服務出臺的規(guī)范要求對于基層家庭醫(yī)生團隊開展基礎的中醫(yī)藥健康管理服務有一定的引導作用，但基層人力資源配置、患者中醫(yī)藥健康管理需求的復雜性，對基層醫(yī)療機構開展糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理提出更大挑戰(zhàn)。

武侯區(qū)前期對糖尿病患者的健康管理進行了實踐應用的探索，在改善核心團隊內(nèi)部協(xié)同、基于糖尿病循證的服務內(nèi)涵的深化、質(zhì)量改進文化的建立上已經(jīng)打下良好基礎，建議下一步應該在以下領域進行推動：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務機構領導重視，完善績效激勵機制；通過新增開發(fā)的中醫(yī)藥健康管理有償簽約服務包將家庭醫(yī)生核心團隊的日?；颊吖芾矸蘸椭嗅t(yī)藥專業(yè)技術人員的供給服務進行有機結合。（2）根據(jù)患者核心需求，探索中西醫(yī)結合進行糖尿病患者健康管理的服務流程，在全科慢性病管理環(huán)節(jié)中有效融入中醫(yī)治未病的健康管理思路，建立適合武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)部的中西醫(yī)協(xié)同服務模型。