拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂的臨床研究

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科，江蘇 徐州 221006）

肌腱自發(fā)性斷裂被認為是沒有明顯外傷史或僅輕微地動作即可引起肌腱斷裂，臨床較為少見，約占手部損傷1‰[1]。拇長伸肌腱起自尺骨和骨間膜背面中部，經(jīng)過伸肌支持帶深面的一個腱鞘，在前臂遠端斜向橈側(cè)，繞經(jīng)Lister結(jié)節(jié)，此處呈一定角度走行至拇指。當(dāng)局部病變或橈骨遠端骨折畸形愈合，會對拇長伸肌腱造成慢性磨損缺血，可致肌腱斷裂。筆者診治10例拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂患者并進行隨訪，臨床療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月—2017年5月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診的10例拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂患者。其中，男性3例，女性7例；年齡31～70歲，平均55歲；橈骨遠端骨折5例（3例骨折無明顯移位保守治療，2例骨折有明顯移位手術(shù)內(nèi)固定治療），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例，腱鞘炎1例，其他1例；就診時間：5 d～1年；新鮮斷裂2例，陳舊斷裂8例。主要癥狀：拇指不能主動背伸指間關(guān)節(jié)、被動活動正常，外形輕度錘狀指畸形，手指感覺及血運均正常。

1.2 治療方法

手術(shù)方式的選擇主要取決于拇長伸肌腱斷裂程度、斷端整齊性、血液供應(yīng)情況及斷端回縮情況。當(dāng)斷端為新鮮斷裂時，其斷端血液供應(yīng)良好，斷端較整齊且直接縫合后張力不大，可直接采用端端直接縫合；而陳舊性斷裂者由于長期的慢性磨損，多有缺血性變性改變，斷端增厚且不整齊，近側(cè)斷端回縮，采用肌腱移位術(shù)修復(fù)。本研究采用端端直接縫合2例：1例患者因橈骨遠端骨折保守治療3周后發(fā)現(xiàn)拇指不能背伸，手指血運、感覺正常；另1例患者長期從事廚師工作，一次因突然持重物后拇指不能背伸。術(shù)中探查見肌腱近斷端回縮，牽拉時肌張力可，修整斷端后予以端端直接縫合，采用交叉縫合加強縫合效果，確保肌腱吻合張力適宜，防止張力過大引起屈指功能障礙和張力不足帶來伸肌腱滯后。采用示指固有伸肌腱移位術(shù)8例：首先在示指掌指關(guān)節(jié)近側(cè)背面作一切口顯露示指固有伸肌腱和指總伸肌腱，示指固有伸肌腱位于指總伸肌腱的尺側(cè)，并皮下游離至腕背支持帶水平，于伸肌腱遠端切斷肌腱；然后在近端的伸肌支持帶遠端作一切口抽出示指固有伸肌腱；最后在第一掌骨水平拇長伸肌表面縱行切開，將示指固有伸肌自皮下與拇長伸肌在腕關(guān)節(jié)背伸30°、拇指腕掌關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸直，掌指關(guān)節(jié)中立位張力水平下進行編織縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后10～14 d拆線。術(shù)后石膏托固定于伸腕伸拇、拇指背伸外展位4周，然后去石膏開始主、被動功能鍛煉，必要時配合理療。

2 結(jié)果

10例患者隨訪時間3～12個月，平均隨訪6個月。12周后拇指屈伸功能及對掌功能基本恢復(fù)正常，日常活動無障礙。根據(jù)TAM系統(tǒng)評分標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)為8例；良為2例。隨訪期間未見肌腱黏連、再斷裂患者。TAM評分良為2例患者中，其中1例采用端端直接縫合，術(shù)后掌指關(guān)節(jié)屈曲度范圍較對側(cè)小，另1例采用示指固有伸肌腱移位術(shù)修復(fù)肌腱，術(shù)后拇指伸直力量較對側(cè)減弱。筆者分析其原因，主要可能是由于肌腱吻合時肌腱張力不適宜，吻合張力不足會導(dǎo)致伸直力量較弱或伸肌腱滯后，而吻合張力過大會引起屈指功能障礙；另外可能是由于術(shù)后固定時間過長或過短，以及去石膏后患者配合功能鍛煉的依從性較差。

3 討論

3.1 發(fā)病原因

拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂要重視其病因的診斷，比如合并橈骨遠端骨折[3]、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[4]、腱鞘炎、慢性勞損以及特殊職業(yè)[5]等。這些合并癥或慢性疾病均可引起腱鞘周圍壓力增大時，滑膜營養(yǎng)會減少，彈性降低，甚至?xí)又嘏c周圍組織黏連，肌腱退化，肌腱纖維逐漸缺血缺氧，發(fā)生變性壞死，造成肌腱菲薄和骨骼的不規(guī)則變化，最終使得肌腱不能承受張力而斷裂。

3.2 早期診斷

詳細詢問病史（包括職業(yè)性質(zhì)）和準(zhǔn)確的體格檢查對該病診斷非常重要。一般都能發(fā)現(xiàn)潛在的致病因素。不明原因或輕微的外力突然出現(xiàn)腕背部疼痛，拇指遠節(jié)呈錘狀指畸形，掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)不能背伸或背伸無力，被動背伸拇指觸不到拇長伸肌腱的收縮。通常X射線檢查陰性。SUNAGAWA等[6]認為，三維CT可用于確認手部和腕部的伸肌肌腱斷裂的臨床診斷。最近ROMANO等[7]發(fā)現(xiàn)，對拇長伸肌腱斷裂的診斷超聲檢查更快速、有用，且有利于術(shù)前規(guī)劃，能更好地評估肌腱的狀態(tài)。

3.3 治療

目前修復(fù)拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂的方法有端端直接縫合法、肌腱移位術(shù)及肌腱移植術(shù)。臨床通常采用肌腱移位術(shù)修復(fù)拇長伸肌腱斷裂，用于移位的肌腱包括示指固有伸肌腱，橈側(cè)腕長、短伸肌腱。示指固有伸肌腱與拇長伸肌腱位置毗鄰，示指固有伸肌腱和拇長伸肌腱解剖學(xué)和生物學(xué)特性相似是協(xié)同肌，具有協(xié)同作用，且移位后示指原有的伸直功能不受影響。示指固有伸肌腱移位只是改變示指固有伸肌腱的附著部位，并不影響示指固有伸肌腱的結(jié)構(gòu)和形態(tài)的完整性，其血液供應(yīng)和神經(jīng)支配也不受影響。因此對陳舊性拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂患者可首選示指固有伸肌腱移位術(shù)修復(fù)拇長伸肌腱[8-10]，但手術(shù)過程中要特別注意移位肌張力的調(diào)節(jié)，張力過大或過小均影響其正常功能。本研究中，8例拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂患者采用示指固有伸肌腱移位術(shù)，平均隨訪6個月，與2例端端直接縫合一樣，均取得良好的臨床療效，無肌腱再次斷裂、肌腱黏連現(xiàn)象。