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    髕上入路髓內(nèi)釘治療老年脛骨多段骨折的臨床療效

    2019-01-10 09:52:29崔可賾郭祥陳元良韓貴賓周祖彬
    中國老年學雜志 2019年3期
    關(guān)鍵詞:髕上髓內(nèi)脛骨

    崔可賾 郭祥 陳元良 韓貴賓 周祖彬

    (1??谑腥嗣襻t(yī)院,海南 ???570208;2上海交通大學附屬第六醫(yī)院)

    脛骨骨折是骨科常見的長管骨骨折〔1〕,而脛骨多段骨折多為高能量損傷所致的不穩(wěn)定性骨折,常合并較重的軟組織損傷〔2〕。脛骨多段骨折屬于復雜骨折,治療不當易發(fā)生術(shù)后感染、內(nèi)固定失效、骨不連、骨折畸形愈合等臨床結(jié)果〔3〕。髓內(nèi)釘固定是治療長骨干骨折的首選方法〔4〕,而髕上入路脛骨髓內(nèi)釘作為一種新的改良術(shù)式能夠減少術(shù)后膝前疼痛,患者的體位也利于術(shù)者進行骨折復位,但療效是否優(yōu)于傳統(tǒng)的髕下入路術(shù)式仍存在爭議。本文擬進一步探討髕上入路髓內(nèi)釘治療脛骨多段骨折的臨床療效。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選取??谑腥嗣襻t(yī)院2016年1月至2017年12月采用髕上入路脛骨髓內(nèi)釘治療的脛骨多段骨折患者27例,均經(jīng)X線攝片明確診斷。其中男19例,女8例,平均年齡64.6(60~72)歲。骨折AO分型均為C1~C2型,其中6例屬于GustiloⅠ型開放性骨折,其余為閉合性。排除標準:(1)Gustilo Ⅱ型及以上開放性骨折;(2)因骨腫瘤等非外傷性原因所致骨折;(3)合并其他部位骨折;(4)陳舊性骨折;(5)有手術(shù)禁忌證,無法耐受手術(shù)的患者;(6)術(shù)前行保守治療的患者。

    1.2術(shù)前處理 所有患者術(shù)前拍攝標準患側(cè)脛腓骨正側(cè)位X線片。6例局部皮膚有創(chuàng)口,術(shù)前均給予清創(chuàng)縫合處理,并給予一次靜脈抗生素預防感染。除急診手術(shù)病例外,術(shù)前均給予跟骨牽引或長腿石膏托固定。并根據(jù)X線片準備匹配的脛骨髓內(nèi)釘。必要時也可參照健肢的影像數(shù)據(jù)〔5〕。

    1.3手術(shù)方法 患者均在骨折后72 h內(nèi)進行手術(shù)治療?;颊呷砺樽砗笕⊙雠P位,患肢膝關(guān)節(jié)微屈10°左右。于髕骨上緣約2 cm處做長度約2 cm的切口,隨后縱向劈開股四頭肌肌腱,經(jīng)髕股關(guān)節(jié)腔建立手術(shù)通道。入口通道輕柔插入保護套筒,于C臂機引導下用螺紋導針行脛骨開口,開口后用擴髓鉆沿導針擴大近端開口,插入球頭導針至穹隆上1 cm處。然后以9 mm直徑起始擴髓,較預估髓內(nèi)釘直徑擴大1.5 mm時,測量主釘長度并插入。骨折復位及主釘位置透視滿意后分別鎖定遠端、近端各2枚螺釘。安裝尾帽后用大量生理鹽水仔細沖洗關(guān)節(jié)腔,常規(guī)逐層關(guān)閉切口。

    1.4術(shù)后處理 6例GustiloⅠ型開放性骨折患者,術(shù)后再次給予靜脈抗生素一次預防感染;全部病例給予抗凝劑防止血栓形成。術(shù)后第1天開始在病床上進行下肢肌肉功能鍛煉,3~7 d左右,持拐幫助下離床非負重活動;部分患者術(shù)后2 w開始部分負重;3個月后所有病例患肢均負重行走。

    1.5觀察指標 (1)手術(shù)一般情況:手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時間;(2) 根據(jù)Johner-Wruhs標準評估患肢功能。

    1.6臨床療效評價 術(shù)后10個月,根據(jù)Johner-Wruhs標準評估臨床療效。

    2 結(jié) 果

    平均手術(shù)時間56 min,術(shù)中出血量平均60 ml?;颊呔@隨訪,術(shù)后隨訪10~20個月,平均16.2個月。術(shù)后創(chuàng)口均甲級愈合,所有病例未出現(xiàn)感染、膝關(guān)節(jié)疼痛、骨筋膜室綜合征、斷釘?shù)炔l(fā)癥。骨折愈合時間平均2.7個月,無骨延遲愈合和骨不連病例發(fā)生。所有患者術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)屈曲在100°以上。按照Johner-Wruhs評分標準,優(yōu)良率為96%。

    3 討 論

    脛骨干多段骨折多發(fā)生于青壯年,但一些中低能量損傷也容易導致老年人發(fā)生此類骨折。此類骨折的固定可以選擇髓外固定及髓內(nèi)固定二種方式,由于髓內(nèi)釘固定能夠充分保護骨折斷端的骨膜及軟組織,因此不容易破壞骨折端血供,不影響骨折愈合,目前臨床應(yīng)用也較為廣泛〔6~8〕。脛骨多段骨折多為暴力損傷,因老年人常伴骨質(zhì)疏松,故常導致不穩(wěn)定粉碎性骨折,有時候會合并較嚴重的軟組織損傷。如果選擇鋼板等髓外內(nèi)固定系統(tǒng)治療,GustiloⅠ型開放性骨折屬于相對手術(shù)禁忌,需要2 w左右等待皮膚愈合,延長了患者的治療時間;即使在手術(shù)過程中采用MIPO等微創(chuàng)技術(shù),仍需一個比較長的手術(shù)切口。同時,在復位過程中需要將一定的軟組織和骨膜剝離,破壞了血供,增加手術(shù)出血量;術(shù)中需要同時兼顧遠近端骨折,需要較高的手術(shù)技巧和手術(shù)時間;骨膜的二次損傷會使骨折愈合時間延長,同時增加術(shù)后感染、組織壞死和骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生。因此,使用髓內(nèi)釘成為臨床醫(yī)師治療脛骨多段骨折的首選方法〔4〕。髓內(nèi)釘治療脛骨多段骨折的優(yōu)點:(1)主釘髓內(nèi)固定,僅涉及釘?shù)廊肟诩肮潭ㄌ幒苌僖徊糠周浗M織。(2)手術(shù)操作技巧更簡潔, 縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中出血量。(3)對已受損的軟組織有更好的保護性,降低術(shù)后軟組織腫脹和壞死的發(fā)生。(4)通過髓內(nèi)主釘及遠近端鎖定的固定,保證骨折復位固定的牢固性。(5)降低術(shù)后感染發(fā)生率。(6)無骨膜剝離過程,更有效防止術(shù)后骨延遲愈合和骨不連的發(fā)生。臨床上髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折目前主要有髕下入路和髕上入路兩種。髕下入路進釘更方便,操作簡單創(chuàng)傷小,臨床應(yīng)用較為廣泛。與髕上入路不同,該入路術(shù)中需要膝關(guān)節(jié)保持屈曲狀態(tài),限制了這種入路在多段脛骨骨折病例中的應(yīng)用,因為脛骨多段骨折在屈膝體位下復位困難較大,而且容易發(fā)生復位丟失,從而加重軟組織損傷和術(shù)中出血并增加手術(shù)時間〔9〕。髕上入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折在國內(nèi)還沒有廣泛普及應(yīng)用,因為髓內(nèi)釘材料、手術(shù)器械及醫(yī)生操作熟練程度等方面原因,限制了這項技術(shù)在臨床上的應(yīng)用。髕上入路同髕下入路相比,在脛骨多段骨折的病例中,其在手術(shù)時間、術(shù)中骨折復位、膝關(guān)節(jié)疼痛及術(shù)后骨折愈合等方面具有優(yōu)勢。髕上入路在膝關(guān)節(jié)稍屈曲位進行操作,可使髕韌帶肌肉處于放松狀態(tài),能快速、有效復位,從而縮短手術(shù)時間和減少出血量。因其對髕韌帶及軟組織的牽拉較輕,不破壞髕韌帶的完整性,髕下組織受套筒保護,因此術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率較低。有文獻報道對1990年至2005年的公開發(fā)表的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)脛骨髓內(nèi)釘術(shù)后的膝前疼痛發(fā)生率約47%〔10〕。Sanders等〔11〕對56例脛骨骨折患者行髕上入路髓內(nèi)釘治療,無1例出現(xiàn)膝前疼痛,通過MRI和關(guān)節(jié)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)面軟骨損傷。但有國外學者通過尸體標本研究發(fā)現(xiàn),髕上入路髓內(nèi)釘固定可造成半月板損傷〔12〕。目前,髕上入路髓內(nèi)釘?shù)南嚓P(guān)器械制造商較少,費用相對較高,骨折愈合后取出髓內(nèi)釘是否會損傷髕韌帶、是否可引起膝關(guān)節(jié)疼痛尚無明確研究。

    選擇髓內(nèi)釘固定,需要注意手術(shù)指征,Gustilo Ⅱ型及以上脛骨開放性骨折不宜采用髓內(nèi)釘固定,軟組織情況改善前使用髓內(nèi)固定容易導致感染,甚至轉(zhuǎn)變?yōu)楣撬柩住?3〕。所以,術(shù)前要準確并充分評估患肢的軟組織狀況,避免出現(xiàn)術(shù)后感染甚至手術(shù)失敗。同時,患者全身情況較好,能耐受手術(shù),無合并有重要臟器的損傷。脛骨骨折線距脛骨的上下關(guān)節(jié)面需要大于4 cm,避免橫行鎖釘太靠近骨折線導致固定松動。

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