晚期癡呆患者認知功能評估工具的研究進展

趙妍，練海娟，沈旭慧*，李麗紅，徐美英

癡呆常見于老年期，是一種以獲得性認知功能損害為核心，導致患者日常生活能力、學習能力、工作能力和社會交往能力明顯減退的綜合征［1］。丁玎等［2］發(fā)現(xiàn)癡呆的傷殘損失健康生命年（YLD）位于60歲以上人群慢性病的第2位，致殘率僅次于失明。同時癡呆病程的不可逆和不可預測性導致患者的認知功能不斷下降，每例患者將不可避免地走向疾病晚期，出現(xiàn)記憶力、邏輯思維、語言表達能力、運動協(xié)調能力逐步喪失及大小便失禁的癥狀，逐漸喪失生活能力，長期臥床，最后多因繼發(fā)感染性肺炎、壓瘡和心腎功能衰竭等并發(fā)癥而死亡［3］。研究表明晚期癡呆患者精神行為癥狀（BPSD）的頻繁復發(fā)和漸進性的言語障礙會加重照顧者的負擔［4-7］，甚至一些患者陷入昏睡或昏迷后被認為處于“植物人狀態(tài)”，促使照顧者產生放棄患者的想法［8］。目前癡呆藥物治療的作用有限，尤其對晚期癡呆的治療效果不明顯，醫(yī)護人員更傾向于將精力放在能夠與自己進行交流的輕中度癡呆患者身上，而對晚期癡呆功能損害的不了解常會導致醫(yī)護人員對這類患者的忽視，這就陷入了一個惡性循環(huán)。

事實上，大量研究表明神經精神癥狀和日常生活功能中的記憶障礙是護理負擔增加的重要預測因素，即使是在晚期癡呆日常生活能力幾乎喪失的情況下，患者仍然還殘留著一些簡單的認知功能，如非言語性的表達能力、簡單的計算能力、短時記憶、區(qū)分顏色能力和過去習得的技能等［9-11］。ANNEAR等［3］認為使用非語言的形式與晚期癡呆患者進行交流是可能的。研究表明醫(yī)護人員和照顧者對認知和功能上受損害的患者知之甚少，在很大程度上是由于這一組患者對常用的大多數(shù)量表的敏感性較低［12］。目前國內外對癡呆患者的評估通常包括認知功能、社會及日常生活能力和BPSD這幾方面，而簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）和蒙特利爾認知評估量表（MoCA）是應用最廣泛的認知功能篩查量表，在篩查癡呆方面有較好的價值［13］。然而當各型老年期癡呆進展到晚期后，患者的認知功能全面下降，MMSE和MoCA均存在“地板效應”，難以深入評估晚期癡呆患者的認知功能［14］。如果不了解晚期癡呆患者認知功能損害的特點和演變，也就無法對這類患者的藥物和訓練等治療措施的效果進行評價［15］，因此有必要進一步評估晚期癡呆患者的認知功能。我國對晚期癡呆患者認知功能的研究尚不多見，為此，本文對國內外發(fā)表的相關臨床研究進行綜述，以期為我國晚期癡呆患者認知功能評估工具的選擇提供依據(jù)。

本文價值：

癡呆是一種發(fā)展病程不可逆的神經退行性病變，癡呆患者將不可避免地走向疾病晚期，大腦所有功能完全受損。因晚期癡呆患者頻繁復發(fā)的精神行為癥狀、漸進性的失語，自理能力的逐步喪失，醫(yī)護人員及家屬常忽視對此類患者的評估。認知功能受損是癡呆癥狀的核心，傳統(tǒng)認知功能評估工具存在“地板效應”，在深入評估患者的認知功能方面能力有限。對晚期癡呆患者進行正確的評估可以識別其殘存的認知功能，為醫(yī)護人員及家屬提供可以利用的信息，追蹤藥物和訓練等治療措施的效果，從而改善晚期癡呆患者生活質量。我國對晚期癡呆患者認知功能的評估研究尚處于起步階段，臨床上用于評估晚期癡呆患者認知功能的工具較為少見。本文通過對國內外晚期癡呆患者認知功能評估工具的回顧與對比分析，闡述了各評估工具的優(yōu)缺點以及適用人群，為我國晚期癡呆患者認知功能評估工具的選擇和臨床工作的開展提供可靠依據(jù)。

1 主要的晚期癡呆患者認知功能評估工具

1.1 嚴重損害量表（SIB） SIB是由美國匹茲堡大學阿爾茨海默?。ˋD）研究中心醫(yī)學院SAXTON等［16］于1990年編制，專門用于評估晚期癡呆患者認知功能的量表。SIB有3個英文版本，分別是1990年的實驗版（50個條目），1994年的改進版（57個條目）以及2006年的最終版（40個條目），3個版本的內容沒有區(qū)別，只是對條目進行了刪減；其中最終版SIB包括社會交際（0～6分）、記憶力（0～14分）、定向力（0～6分）、語言（0～46分）、注意力（0～6分）、應用能力（0～8分）、視空間能力（0～8分）、結構能力（0～4分）、定向命名（0～2分）9項內容，總分范圍0～100分，得分越高表示認知功能越好，完成測試的平均時間約為30 min［17］。

SIB因其測試內容全面、所用時長合適、操作方便等優(yōu)點在國外許多國家得到了應用，先后被翻譯成多種語言并得到很好的驗證［17-19］。2007年中國協(xié)和醫(yī)科大學許賢豪［20］在《神經心理量表檢測指南》中將SIB及詳細的操作指導翻譯成中文，并附上了英文版的SIB，但并未說明翻譯、回譯的過程以及信效度檢驗結果。李超等［9］對云南省精神病醫(yī)院老年科和昆明市第二人民醫(yī)院老年科的115例中重度癡呆患者進行中文版SIB測評，結果顯示中文版SIB的Cronbach's α系數(shù)是0.98，組內相關系數(shù)（ICC）為1.00，各條目的ICC為0.92～1.00，中文版SIB的重測相關系數(shù)為0.96，中文版SIB總分與MMSE評分的相關系數(shù)為0.93（P＜0.01），與日常生活能力量表（ADL）總分的相關系數(shù)為-0.70（P＜0.01），與總體衰退量表（GDS）總分的相關系數(shù)為0.89（P＜0.01），表明中文版SIB具有良好的信效度。中文版SIB的缺點是不適用于輕中度癡呆和極嚴重的癡呆患者，并且在第8題b問題“您平時用什么工具喝湯”上存在中西方文化差異，應進一步進行文化調適。

1.2 嚴重損害量表-縮減版（SIB-S） SIB-S是由SIB原作者SAXTON等［21］在2005年對SIB進行簡化而成，內容依然包含9個方面、26個條目，得分范圍是0～50分，得分越低表示認知功能越差；其適合MMSE評分＜5分或者非常焦慮的患者，測試時間需要10～15 min。目前該量表已被翻譯成荷蘭語、葡萄牙語和韓語等［22-24］，這些版本均在當?shù)蒯t(yī)院或社區(qū)得到驗證，結果顯示SIB-S具有良好的信效度。WOLF等［25］對荷蘭9家養(yǎng)老院的14個癡呆特別護理單元中登記的290名參與者進行隊列研究，檢測SIB-S在中重度癡呆患者中測量認知功能變化的能力，結果發(fā)現(xiàn)，SIB-S是少數(shù)幾種即使達到了重度癡呆階段仍然可以跟蹤認知功能的測試工具之一，建議患者中度癡呆開始階段就進行SIB-S測評，以便醫(yī)護人員盡早發(fā)現(xiàn)患者認知功能的進一步衰退。該量表的局限性是存在教育偏倚風險，并且國內尚未見相關研究。

1.3 簡易精神狀態(tài)檢查表-重度（SMMSE） SMMSE是2000年由HARRELL等［26］以MMSE為模型，為認知功能嚴重受損的AD患者設計的量表，操作簡便，可在5 min內完成；SMMSE總分30分，從3個方面（自我認知能力、執(zhí)行能力、語言和書寫能力）進行評估，包含10個問題：（1）說出自己的姓、名；（2）說出自己出生的年、月、日；（3）重復3個詞語；（4）根據(jù)要求做2個簡單的動作；（5）給3個物品命名；（6）按要求畫1個圓；（7）模仿畫正方形；（8）寫自己的姓、名；（9）1 min內說出盡可能多的動物名稱；（10）拼寫“CAT”單詞。該量表在182名AD患者中得到驗證，具有良好的信度和效度，當MMSE評分＜9分時，SMMSE評分與MMSE評分呈正相關，這表明SMMSE擴展了MMSE測量的認知領域［26］。SMMSE的評估不需要特殊培訓，醫(yī)護人員可以在患者床邊或辦公室內直接開展，因問題簡單、評估時間較短已被多個國家使用［18，26］。SMMSE的缺點是在測量認知功能隨時間的變化方面存在一些缺陷，相關研究尚不成熟。遺憾的是，我國尚未見該量表的漢化版本。

1.4 貝勒嚴重精神狀態(tài)檢查量表-認知評估（BPMSE-cog）1999年DOODY等［27］以MMSE為模型，設計了貝勒嚴重精神狀態(tài)檢查量表（BPMSE），這是一種用于分級和監(jiān)測重度和終末期AD患者的量表，該量表包括BPMSE-cog、貝勒嚴重精神狀態(tài)檢查量表-行為評估（BPMSE-behav）、貝勒嚴重精神狀態(tài)檢查量表-溝通和社會互動評估3個子量表。其中BPMSE-cog評估認知功能的4個領域：（1）定向力（0～5分）：你今天感覺怎么樣？說出自己的名字；（2）語言（0～11分）：命名物品、理解簡單的指令、重復短句；（3）注意力（0～4分）：數(shù)到十、眼神交流；（4）運動能力（0～5分）：抄寫、畫1個圓、寫名字；BPMSE-cog總分為0～25分，得分越高，表示認知功能越好。DOODY等［27］對208名MMSE評分＜20分的癡呆患者進行測評發(fā)現(xiàn)，BPMSE-cog的Cronbach's α系數(shù)是0.94，重測信度為0.95（P＜0.001），與MMSE評分和臨床癡呆評定量表（CDR）的相關性較高，是一個穩(wěn)定、可靠的評估工具。BPMSE-cog因其評估時間短（5 min），只需要手表、筆和鑰匙這些醫(yī)護人員隨身攜帶的物品，操作簡單方便、不需要培訓測試人員等優(yōu)點，被許多國家翻譯應用，目前已有西班牙語、丹麥語和韓語等版本［28-30］。BPMSE-cog的缺點是不能準確測量MMSE評分＜5分患者認知功能隨時間的變化情況。

1.5 嚴重損害測試量表（TSI） TSI最初由ALBERT等［31］于1992年提出，目的是為重度認知功能障礙患者提供可靠有效的認知功能測試方法；其涉及運動能力、語言理解、語言表達、記憶力（即刻記憶和延遲記憶）、一般知識、物品的定義/概念6個認知領域，共有24個條目，總分為24分，測試時間約為10 min。ALBERT等［31］將TSI應用于希伯來老年康復中心40名MMSE評分0～10分的居民，結果顯示，TSI的重測信度較高（r=0.96，P＜0.000 1），其總分與MMSE評分顯著相關（r=0.83，P＜0.000 1），Cronbach's α 系數(shù)為 0.90，內部一致性較高，說明TSI適合作為統(tǒng)一量表應用于認知功能嚴重受損的患者，該文獻最后附有每個條目詳細的評分要求。APPOLLONIO等［32］對TSI進行了小范圍的修改，評估的條目和內容與原量表一致，評分標準發(fā)生改變，即給出快速準確的答案得2分，提示后給出正確答案或提示后未回答正確均得1分，總分為0～48分，得分越低表示認知功能受損越嚴重；在130名患有不同類型癡呆的婦女中驗證發(fā)現(xiàn)，TSI能夠避免傳統(tǒng)心理檢查的缺點，重測信度和評定者間信度令人滿意。APPOLLONIO等［32］最初在修改過的TSI版本中添加了從SIB提取的條目，用于評估原始TSI沒有涵蓋的2個認知領域（注意力和語言流利性），最終因測試時間過長且無明顯優(yōu)勢未被保留。另一項研究發(fā)現(xiàn)，TSI不僅適用于重度癡呆患者，而且適用于輕度認知功能障礙患者，在需要重復測試或可預見的情況下，TSI作為一種縱向測量方法也顯得很有前途［33］。JACOBS等［34］也發(fā)現(xiàn)TSI對AD患者認知功能隨時間的變化非常敏感。TSI的缺點在于測試時需要5支鋼筆、2個大回形針、1把鑰匙、1把梳子和1卷線，這些工具常不會被隨身攜帶，操作的便利性稍顯欠缺。

1.6 嚴重認知損害量表（SCIP） SCIP于1996年由PEAVY等［35］研制并在41名來自加州大學圣地亞哥分校AD研究中心的重度癡呆患者中進行應用，結果顯示，SCIP的ICC為0.99，各條目的ICC為0.77～1.00，SCIP的重測信度為0.96，SCIP總分與MMSE評分的相關性較高（r=0.84，P＜0.001）。SCIP總分為245分，涵蓋8個認知領域，包括注意力（0～44分）、語言（0～88分）、記憶（0～17分）、運動功能（0～10分）、物品的定義/概念（0～26分）、算術（0～10分）、視覺空間能力（0～16分）、社交舉止（0～34分），整個測試需要30～45 min。一項針對92名AD患者的研究結果顯示，SCIP各條目的內部一致性為0.96～1.00，重測信度為0.82～0.95，SCIP總分與MMSE評分和癡呆分級量表（DRS）評分高度相關（r=0.86，P＜0.001；r=0.93，P＜0.001）［36］。西班 牙語版本的驗證結果也顯示SCIP是一種有用、可靠、有效的工具，可以詳細地評估中重度癡呆患者的認知功能［37］。由于年齡、教育程度和性別對SCIP的測量結果沒有顯著影響，并且SCIP在跟蹤重度癡呆患者認知功能隨時間的變化方面具有一定的優(yōu)勢，可以用來評估和持續(xù)追蹤認知功能的進展，從重度癡呆開始到死亡或患者完全失去反應。其缺點是測試時間較長，對于焦慮或不配合的患者不推薦使用，目前尚未見中文版SCIP。

1.7 其他評估工具

1.7.1 初步神經心理學量表（BNP） BNP最初是為腦部損傷的昏迷患者設計的，由60個項目組成，再細分為10個難度越來越大的任務（前5個任務與圖形相關，要求受試者判斷每個任務中2個圖形的面積、隨意形狀、幾何數(shù)目、顏色以及確定的形狀；后5個任務與文字或符號相關，包括同一個字母的大小寫、文字與所指圖片是否統(tǒng)一、顏色和顏色的名稱是否匹配、同一個數(shù)字用阿拉伯文或文字字符書寫、2個數(shù)字相加之和）［38］。2000年BARBAROTTO等［19］將該量表應用于老年精神病患者中發(fā)現(xiàn)，盡管BNP被證明對懷疑患有AD或頭部創(chuàng)傷的重度癡呆患者有用，但還不夠成熟，測試內容雖然看似簡單，但卻需要一定程度的抽象思維，這超出了許多患者的認知水平，27%的受試者無法理解測試內容，難以廣泛應用于認知功能嚴重受損的患者。因此，當從認知角度看病情不那么嚴重，但由于運動和/或感覺的限制患者與測試員的交流有明顯障礙時，推薦使用BNP。

1.7.2 貝德福德老年癡呆癥護理嚴重程度量表（BANS-S）BANS-S最初由VOLICER等［39］于1994年開發(fā)，將認知和功能缺陷的測量與其他癥狀的發(fā)生相結合，評估老年晚期癡呆患者的疾病嚴重程度。該量表包括7個項目：2個認知項目（說話和眼神交流）、3個功能項目（穿衣、飲食、行動）、2個涉及病理癥狀的項目（睡眠和肌肉活動），每個項目1～4分，總分為7～28分，在10 min內完成。研究者在74名重度AD患者中進行驗證后表明BANS-S具有良好的可靠性和重測性［39］。目前還有意大利驗證版［40］。但是BANS-S是一種觀察性量表，對晚期癡呆患者認知功能的評估有限，研究人員更推薦使用BANS-S監(jiān)測患者的病情變化和疾病進展程度［39］。

1.7.3 改良版心理發(fā)展順序量表（M-OSPD） 心理發(fā)展順序量表（OSPD）最初是為嬰兒開發(fā)的認知功能評估工具［41］，一些學者發(fā)現(xiàn)功能能力的獲得似乎與嬰兒認知功能的發(fā)展密切相關，對用于評估嬰幼兒認知功能的工具進行調整，可能有助于評估傳統(tǒng)上“不可測試”的癡呆患者的剩余認知功能［42-43］。SCLAN等［43］發(fā)現(xiàn)OSPD中2個子量表（聲音模仿、手勢模仿）不適用于有運動障礙和語言障礙的癡呆患者。SCLAN等［43］對OSPD改良，形成了M-OSPD，1994年AUER等［10］對M-OSPD的5個子量表進行更詳細的描述，分別是：（1）視覺追求和對象永久性（測量患者追蹤物體并形成物體內部圖像的能力）；（2）手段-目的（測量患者在環(huán)境中引發(fā)事件或獲取所需對象的能力，如評估患者是否能夠伸手去拿東西）；（3）因果關系（評估患者的行動能力，評估患者是否通過微笑或其他適當?shù)拿娌縿幼鲗τ腥さ木跋笞龀龇磻?；?）空間關系（描述患者理解不同空間位置的物體或人之間關系的能力）；（5）計劃（評估患者與環(huán)境中的人和物互動的能力）。M-OSPD是一種分級量表，患者能完成的最高評分任務構成了每個子量表的原始評分，各子量表原始得分之和構成總分，總分范圍為0～55分，耗時30 min。M-OSPD是一種有效可靠的工具，用于評估晚期癡呆患者的認知功能，特別是針對已喪失所有語言能力的患者［10］。目前尚無中文版，且國外應用尚不廣泛。

1.7.4 GATOS臨 床 測 試（GATOS） GATOS是 希 臘 的TSOUCALAS等［11］對1.5萬多名癡呆患者進行深入分析30多年后經驗的產物，在2015年正式發(fā)布，用來評估晚期癡呆患者（MMSE評分0～2分）的病程、生存和維持基本技能的潛力，在500名癡呆患者中驗證后發(fā)現(xiàn)GATOS對于重度癡呆患者是一種有效且可靠的檢測方法。GATOS由2部分組成，第1部分包括與患者病理特征相關的一般信息（A：聽力，B：視力，C：一般狀態(tài)，D：患者行為，E：面部表情，F(xiàn)：行走-運動能力），第2部分由與晚期癡呆患者相關的3個維度（自治/警覺性、直覺/認知、軀體功能/睡眠）、14個條目組成。按照Likert量表進行評分，總分用于評估晚期癡呆患者的癡呆進程，分數(shù)越高代表患者的狀況越好，生存和維持基本技能的潛力越高。GATOS中每個維度均有明確的、可靠的子量表或分值界定，測量患者的認知、功能和身體表現(xiàn)，對患者的評估較為完整。GATOS評估耗時25 min，不需要借助其他工具，操作簡便，對患者的語言能力要求不高，具有較高的臨床實用性。但由于該量表研制較晚，目前尚未檢索到相關應用研究。

2 小結及展望

當前我國人口老齡化趨勢嚴重，癡呆患病率逐年上升，晚期癡呆患者更容易被醫(yī)護人員與家屬忽視。隨著人文關懷理念的發(fā)展，如何正確評估晚期癡呆患者的認知功能是醫(yī)療機構必須正視的一個問題。我國對晚期癡呆患者的研究處于起步階段，對其認知功能評估工具的研究較少，尚未見原創(chuàng)性量表的研制，少見國際認可度高的量表的應用研究。本文通過對國內外晚期癡呆患者認知功能評估工具的回顧與綜述，對比分析了各評估工具的優(yōu)缺點以及適用人群，筆者建議應根據(jù)現(xiàn)有工具特點，加強引進量表翻譯及文化調試，積極開發(fā)適合我國的晚期癡呆患者認知功能評估工具，為我國醫(yī)療機構及社區(qū)工作的開展提供依據(jù)，提高晚期癡呆患者的生活質量與人格尊嚴。

本文文獻檢索策略：

計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library、CBM、中國知網（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺和百度學術等數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2018年12月，文獻發(fā)表語種為英文和中文。中文檢索詞包括晚期/重度癡呆、阿爾茨海默病、認知功能、評估工具/量表/問卷，英文檢索詞包括 advanced/severe dementia、Alzheimer's disease、cognitive function、acupressure、assessment tools/scale/questionnaire。

作者貢獻：趙妍提出研究思路，負責文獻收集和論文撰寫；練海娟進行文獻的收集與整理；沈旭慧、徐美英進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理；李麗紅進行英文的修訂，提供資金支持。

本文無利益沖突。