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    老年人合理用藥分析

    2019-01-10 02:24:35李旭于軍
    中國(guó)老年學(xué)雜志 2019年7期
    關(guān)鍵詞:藥師服用劑量

    李旭 于軍

    (1吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥學(xué)部 ,吉林 長(zhǎng)春 130021;2吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原免疫細(xì)胞遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)中心)

    人口老齡化是世界性的人口發(fā)展趨勢(shì),中國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)已有十幾年,目前老齡人數(shù)也是全球最多的國(guó)家,而且仍然以極快的速度增加〔1〕,對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生保健、人民生活等諸多領(lǐng)域均提出了巨大的挑戰(zhàn),因此,越來越多的人開始關(guān)注老年人的健康問題,其中醫(yī)療用藥問題尤為醒目。眾所周知,老年人一體多病,通常要同時(shí)服用多種藥物,而且由于老年人生理功能開始減退、免疫力低下等多種因素,使得藥物的吸收、療效和不良反應(yīng)等問題也較為復(fù)雜,合理用藥依然成為我國(guó)老年人醫(yī)療保障的急需解決的問題,因此本文將從多方面來分析老年人的合理用藥〔2〕。探討藥師對(duì)老年人合理用藥知識(shí)的掌握情況,為促進(jìn)藥師在老年人合理用藥中的作用提供參考。

    1 老年人的藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

    1.1藥物的吸收 老年人胃腸黏膜細(xì)胞數(shù)量減少,消化道運(yùn)動(dòng)降低,胃酸分泌減少,腸道動(dòng)脈硬化導(dǎo)致血運(yùn)減少,以上因素均可影響藥物的吸收,進(jìn)而達(dá)不到治療的最佳效果。除此之外,老年人脆弱的消化功能極易受藥物的影響導(dǎo)致消化功能障礙。

    1.2藥物的代謝和排泄 由于年齡的不斷增長(zhǎng),人體的臟器不斷發(fā)生變化,生理功能逐漸減退,尤其是肝臟血流量的減少,腎臟排泄速度減慢〔3〕,使得肝臟的解毒功能大大降低,使老年人藥物的代謝比較緩慢,進(jìn)而導(dǎo)致藥物在機(jī)體內(nèi)慢慢蓄積,增強(qiáng)了老年人的藥物敏感性,升高了發(fā)生毒性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

    1.3藥物的耐受性 隨著年齡增長(zhǎng),老年人體內(nèi)水分和肌肉組織逐漸減少,而脂肪所占比例增加,導(dǎo)致藥物分布的變化,老年人的耐受性也隨之降低。而老年女性脂肪比例比男性多,因此老年人的藥物分布于性別也有很大關(guān)系,這是老年人合理用藥〔4〕不得不考慮的問題。

    1.4機(jī)體的感受性 機(jī)體對(duì)藥物的感受性決定了藥物的使用劑量,感受性增強(qiáng)時(shí),常規(guī)劑量也可表現(xiàn)出超量反應(yīng)。而在不同年齡階段,老年人的個(gè)體差異是最大的〔5〕,因此其機(jī)體感受性也是大不相同,這就導(dǎo)致同一年齡階段的老人用藥劑量相距甚遠(yuǎn),使得老年人用藥需個(gè)體化。

    1.5藥物的相互作用 老年人由于一人多病,往往需要同時(shí)服用很多種類的藥物,這就加大了不同種類之間藥物的相互影響,增加了不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)〔6〕。相關(guān)臨床研究結(jié)果提示患者同時(shí)服用藥物的品種越多,不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高〔2〕。

    2 老年人的臨床用藥特點(diǎn)

    2.1藥物種類多 老年人由于年齡的逐漸增加,生理功能、病理機(jī)制都發(fā)生了顯著的改變,因此,大多數(shù)老年人通?;加卸喾N慢性疾病,且需長(zhǎng)期服用,導(dǎo)致老年人一日服用的藥物種類繁多,甚至可高達(dá)十幾種〔3〕。研究發(fā)現(xiàn)老年人常用藥物主要是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)類〔7〕、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、利尿劑、降糖藥、胰島素、失眠藥等。

    2.2藥物治療的順從性 老年人由于年齡的增加,其自制力、記憶力、注意力等等都開始減退〔8〕,而不同藥物的服用時(shí)間和間隔是不同的,尤其是降糖藥服用時(shí)間對(duì)飲食的要求較高,這就導(dǎo)致了老年人用藥時(shí)間不規(guī)律,依從性差,影響藥效的良好發(fā)揮,增加了不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔9〕,甚至?xí)?yán)重影響老年人的身體健康,加大醫(yī)療的負(fù)擔(dān),按醫(yī)囑服藥者55%,偶爾忘記服藥者30%,經(jīng)常忘記服藥者15%。

    2.3不良反應(yīng) 老年人機(jī)體代謝能力差,當(dāng)同時(shí)服用藥物的種類增多時(shí),易誘發(fā)藥物的相互作用和不良反應(yīng)的發(fā)生〔10〕。老年患者常出現(xiàn)的不良反應(yīng)有消化道不適(食欲不振、惡心、嘔吐)、頭暈和皮膚黏膜損傷(皮疹)等,少數(shù)患者可出現(xiàn)精神癥狀、尿潴留、低血糖、耳鳴和低血壓等。

    2.4其他問題 多數(shù)老人服用藥物種類繁多,但是部分老年人可能獨(dú)自生活,缺乏護(hù)理,視力、聽力、記憶力、注意力和理解力都大幅下降,這就會(huì)造成藥物〔11〕服用錯(cuò)誤的不良后果。

    3 老年人的合理用藥

    3.1醫(yī)師是合理用藥的基礎(chǔ)

    3.1.1診斷明確 正確、及時(shí)診斷患者的疾病是合理用藥的基礎(chǔ),醫(yī)師在未明確病情的情況下,切勿盲目用藥,以免引起并發(fā)癥〔12〕和不良反應(yīng)。根據(jù)患者病情診斷,權(quán)衡利弊,明確治療療效和治療療程,進(jìn)而開始選擇藥物。

    3.1.2合理選藥 在診斷明確的基礎(chǔ)上,合理選擇藥物關(guān)乎著臨床治療的好壞和老年人的健康及生活質(zhì)量。選藥時(shí)除了根據(jù)用藥指征外,還應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①根據(jù)藥理學(xué)特點(diǎn)選藥,充分了解藥物的理化性質(zhì)、藥理作用、用法劑量、不良反應(yīng)和過敏癥狀〔13〕等,選擇最佳治療藥物,進(jìn)而避免多種藥物合用。②全面掌握患者的用藥史和過敏史,以免造成嚴(yán)重的醫(yī)源事件。③注意衡量藥物的療效和不良反應(yīng),一般藥物在治療一種或多種疾病時(shí),或多或少會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng),如若不良反應(yīng)多,應(yīng)改換其他藥物,但是如腫瘤患者,盡管化療藥物不良反應(yīng)多,但是藥效良好的較少,因此盡管發(fā)生了不良反應(yīng),還是堅(jiān)持用藥。在臨床上,藥根據(jù)患者的病情,選擇療效高且不良反應(yīng)少的最優(yōu)方案。④不能忽視藥物的價(jià)格和使用方法,老年人可能會(huì)因?yàn)樗幬锏陌嘿F價(jià)格和復(fù)雜的服用過程,導(dǎo)致藥物順從性低,達(dá)不到治療效果,因此,選藥時(shí)要考慮藥物的價(jià)格和方便度,以便老年人的長(zhǎng)期用藥治療。⑤注意藥物之間的相互作用和禁忌證,合并用藥時(shí)要根據(jù)治療目的慎重選擇療效佳不良反應(yīng)少的治療方案,盡量避免可有可無的藥物,避免藥源性〔14〕疾病的發(fā)生。⑥簡(jiǎn)化治療程序,上文已知若治療過程過于復(fù)雜,老年人容易錯(cuò)服藥物或者放棄治療,因此為了提高老年人的順從性,盡量減少用藥種類〔15〕和次數(shù),并且詳述如何正確用藥??偠灾侠磉x藥是老年人身體健康和生活質(zhì)量的基礎(chǔ),醫(yī)師應(yīng)綜合多方面因素,權(quán)衡利弊選擇最佳治療方案。

    3.1.3劑量選擇 由于老年人所患疾病多數(shù)為慢性病,需長(zhǎng)期治療。老年人的胃排空和胃腸蠕動(dòng)能力下降,肝臟的藥物首過效應(yīng)減弱,腎臟的排泄能力下降,導(dǎo)致了老年人對(duì)藥物的敏感度升高、處置藥物的能力下降、藥物不良反應(yīng)增多〔16〕。老年熱用藥劑量應(yīng)個(gè)體化,在臨床上用藥時(shí)應(yīng)從小劑量開始,然后逐漸達(dá)到機(jī)體的最適合用量。藥典中規(guī)定老年人的用藥原則為:60歲以上者,用藥劑量為成年人的75%〔17〕,但由于個(gè)體差異大,具體用量應(yīng)根據(jù)醫(yī)生診斷、患者體重、性別及其他個(gè)體藥動(dòng)學(xué)參數(shù)而定。

    3.1.4定期觀察療效 老年人長(zhǎng)期服藥,療程較長(zhǎng),應(yīng)定期隨訪,不僅可以掌握藥物的療效和不良反應(yīng),還可以避免藥物劑量堆積造成的藥源性疾病,根據(jù)隨訪患者的藥物療效,調(diào)整劑量,或者停藥,或者換藥以達(dá)到最佳治療效果;觀察不良反應(yīng)的發(fā)生,及時(shí)處理,并定期檢查肝腎功以便早期發(fā)現(xiàn)毒性反應(yīng)。

    3.2藥師是合理用藥的保障

    3.2.1鑒別潛在藥物問題 藥師在臨床用藥時(shí)應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在或已發(fā)生的藥物相關(guān)問題,如未對(duì)癥治療、藥物選擇不當(dāng)、治療劑量不當(dāng)、藥物的不良反應(yīng)和相互作用、藥物濫用及患者因經(jīng)濟(jì)問題或其他因素未能按醫(yī)囑服藥等問題,并及時(shí)解決已發(fā)生的藥物不良現(xiàn)象,然后盡量避免潛在藥物相關(guān)不良問題的發(fā)生。

    3.2.2監(jiān)測(cè)患者的用藥依從性 由于種種原因,老年人的用藥順從性不高,因此臨床藥師可以采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施提高患者的依從性。了解患者的理解水平、社會(huì)心理和經(jīng)濟(jì)條件,了解患者對(duì)自身疾病和治療方案的態(tài)度,明確患者不依從方式、程度及理由,進(jìn)而設(shè)計(jì)計(jì)劃程序,與患者和醫(yī)師一同制定治療目標(biāo),明確監(jiān)測(cè)目標(biāo)和參數(shù),并及時(shí)反饋,進(jìn)而提高患者的用藥依從性。

    3.2.3藥物的臨床評(píng)價(jià) 在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,藥品作為特殊商品,應(yīng)得到嚴(yán)格控制,藥物的充分利用能更好地解決臨床合理用藥問題。藥師應(yīng)定期對(duì)藥物的療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性等進(jìn)行評(píng)價(jià),開展藥物利用研究,力求實(shí)現(xiàn)用藥的合理化。這種合理化不僅從醫(yī)療角度來評(píng)定防止疾病的效果,還必須從社會(huì)和經(jīng)濟(jì)等方面評(píng)價(jià)其合理性。

    3.2.4特殊藥物的使用 在臨床用藥過程中,針對(duì)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射藥品的使用,應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》中的管理規(guī)定實(shí)行特殊的處置方法,尤其是老年人體質(zhì)脆弱,更應(yīng)密切把握特殊藥物如安眠藥的使用,以避免對(duì)患者造成毒副作用,危害患者的身體健康。

    3.3患者是合理用藥的關(guān)鍵

    3.3.1遵醫(yī)囑服藥 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年患者在臨床治療中尚且不注意用藥時(shí)間和用藥劑量,更遑論院外治療,還有部分老人在住院期間是一套治療方案,出院后由于經(jīng)濟(jì)條件或其他因素,自行調(diào)整更換替代藥物,這都大大影響了藥物的療效發(fā)揮,嚴(yán)重者可導(dǎo)致器官衰竭。可見老年人用藥順從性不容樂觀,因此醫(yī)療人員應(yīng)告知老年人及其家屬按醫(yī)囑服藥,但是只有老年人自身意識(shí)到用藥依從性的重要性,才可以提高治療的效果。對(duì)于癡呆或者獨(dú)自一人居住的老人,家屬或護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助服藥,避免錯(cuò)服藥物、藥物過期、服藥過度等不良現(xiàn)象。

    3.3.2合理應(yīng)用保健產(chǎn)品 目前,市場(chǎng)上有許多保健產(chǎn)品,老年人及其家屬應(yīng)正確評(píng)價(jià)和合理應(yīng)用保健產(chǎn)品,避免不良產(chǎn)品因素對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重影響,如免疫功能失調(diào)、代謝紊亂等。因此可詢問醫(yī)師和藥師是否需要保健用藥,如有必要,也盡量選擇有醫(yī)療保證的保健用藥。

    老年人器官趨向老化,避免濫用抗生素等藥物,在藥師指導(dǎo)下,β-內(nèi)酰胺類快速殺菌藥物不能夠與四環(huán)素族,大環(huán)內(nèi)酯類及林可霉素等藥物聯(lián)合使用,合理指出用藥途徑,劑量結(jié)合臨床合理實(shí)施,減少藥物浪費(fèi),維護(hù)廣大老年人的身體健康。老年人體質(zhì)稍弱,多病共存,在治療過程中遵循聯(lián)合用藥規(guī)則,慢性病程長(zhǎng),恢復(fù)慢,因此應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年人的合理用藥,并密切觀察療效和不良反應(yīng)的發(fā)生,如有異常,及時(shí)就診。

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