上海市長(zhǎng)寧區(qū)家庭醫(yī)生探索功能社區(qū)健康管理服務(wù)的實(shí)踐與思考

江萍，鄭星，畢芳芳，吳瓊

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》指出，全民健康

是建設(shè)健康中國(guó)的根本目的，要立足全人群和全生命周期這兩個(gè)著力點(diǎn)，提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)。上海市長(zhǎng)寧區(qū)是國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦“全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)”的全國(guó)十個(gè)試點(diǎn)地區(qū)之一，在積極發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基層網(wǎng)底作用，突出做好居住社區(qū)老年人、兒童、孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)人群以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等重點(diǎn)疾病健康管理服務(wù)的基礎(chǔ)上［1］，近年來(lái)，又努力探索為商務(wù)樓宇等非居住社區(qū)，即功能社區(qū)的職業(yè)人群提供綜合、連續(xù)、全程的健康管理服務(wù)，努力消除中青年群體在健康管理服務(wù)上的空白點(diǎn)。

1 實(shí)踐背景

1.1 商務(wù)樓宇的職業(yè)人群有看病就醫(yī)的現(xiàn)實(shí)需求 樓宇經(jīng)濟(jì)的蓬勃發(fā)展，需要中青年職業(yè)人群擁有健康的體魄。但是由于缺乏運(yùn)動(dòng)、作息不規(guī)律、飲食不合理等不良生活習(xí)慣，職業(yè)人群常出現(xiàn)頸肩腰腿痛、肩周炎、胃腸疾病、高血脂、脂肪肝等健康問(wèn)題［2-3］。同時(shí)，中青年群體正處于婚育期，對(duì)孕產(chǎn)期保健、優(yōu)生優(yōu)育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、心理健康調(diào)適等方面有較高的服務(wù)需求。但是，受限于早九晚五的工作時(shí)間和就醫(yī)過(guò)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患的就診環(huán)境，職業(yè)人群往往有健康需求卻無(wú)法及時(shí)就醫(yī)，以致于處于亞健康狀態(tài)的職業(yè)人群逐漸增多。

1.2 企事業(yè)單位對(duì)員工的健康保障有迫切需求 企事業(yè)單位在建設(shè)發(fā)展的過(guò)程中，受限于人員、場(chǎng)地、設(shè)備、成本等因素，有條件內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非常少［4-5］。部分企事業(yè)單位為在職員工購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)健康保險(xiǎn)，但是險(xiǎn)種的保障內(nèi)容僅限于重大疾病，對(duì)一些亞健康狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病未能覆蓋，滿足不了員工的實(shí)際健康需求。隨著企事業(yè)單位的不斷發(fā)展壯大，對(duì)在職員工的健康保障也更為關(guān)注，增加了許多個(gè)性化服務(wù)方案，迫切需要健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展并進(jìn)行無(wú)縫對(duì)接。

1.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮基層網(wǎng)底功能的要求 按照國(guó)家及上海市推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作部署，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已逐步做實(shí)做細(xì)居住社區(qū)高血壓、糖尿病等慢性病患者及老年人、兒童、孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)人群的健康管理服務(wù)，但是數(shù)量龐大的中青年職業(yè)群體的健康管理卻很少涉及［6-7］。這是推進(jìn)以基層為重點(diǎn)，覆蓋全人群、全生命周期的健康中國(guó)建設(shè)的一個(gè)短板。同時(shí)，推進(jìn)常住人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)的逐步均等化也需要完善職業(yè)人群的健康檔案和加強(qiáng)健康教育宣傳工作［8］。

1.4 政府部門(mén)優(yōu)化區(qū)域投資營(yíng)商環(huán)境的要求 目前，長(zhǎng)寧區(qū)的一些商務(wù)樓宇創(chuàng)造的稅收已經(jīng)超過(guò)了億元，成為了名副其實(shí)的“億元樓”。區(qū)委、區(qū)政府始終關(guān)注樓宇企業(yè)在長(zhǎng)寧區(qū)的建設(shè)與發(fā)展，政府轉(zhuǎn)變身份做好“店小二”，不斷優(yōu)化區(qū)域投資營(yíng)商環(huán)境始終是各部門(mén)的工作重點(diǎn)。在商務(wù)樓宇的服務(wù)配套上融入健康管理元素，也是吸引企業(yè)留在長(zhǎng)寧，打造國(guó)際精品城區(qū)的一個(gè)重要因素。

1.5 家庭醫(yī)生有實(shí)現(xiàn)職業(yè)價(jià)值的自我追求 家庭醫(yī)生在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)對(duì)象為老年人及高血壓、糖尿病等慢性病患者，服務(wù)群體相對(duì)單一，診療病種相對(duì)局限，對(duì)于通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生，自身的職業(yè)價(jià)值并沒(méi)有得到充分實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，受限于績(jī)效工資封頂?shù)恼哂绊?，更需要通過(guò)多平臺(tái)資源破解政策瓶頸，提高家庭醫(yī)生的薪資水平、職業(yè)認(rèn)同感和工作滿意度［9］，讓家庭醫(yī)生有動(dòng)力提高職業(yè)技能，為居民群眾提供更好的健康管理服務(wù)。

2 實(shí)踐方法

2.1 政府加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策資源支持 財(cái)政部門(mén)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入從2013年的9 800萬(wàn)增加至2018年的2億，醫(yī)保部門(mén)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；痤A(yù)付額度從2013年的2.6億增加至2018年的4.8億，逐年完善按簽約人頭撥付醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的支付機(jī)制，不斷滿足區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，優(yōu)化資源配置，提高服務(wù)效率。衛(wèi)生健康部門(mén)加大對(duì)全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生的培養(yǎng)、使用與激勵(lì)力度，2018年長(zhǎng)寧區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)全科醫(yī)師數(shù)為273人，達(dá)到每萬(wàn)名人口擁有全科醫(yī)師3.95名，且全科醫(yī)師均為本科及以上學(xué)歷水平。

2.2 依托社區(qū)黨建平臺(tái)進(jìn)入樓宇提供健康服務(wù) 自2012年起，依托各街道（鎮(zhèn)）社區(qū)黨建服務(wù)中心的平臺(tái)資源，長(zhǎng)寧區(qū)組織開(kāi)展“六個(gè)便利服務(wù)進(jìn)樓宇”活動(dòng)（包括法律培訓(xùn)服務(wù)、醫(yī)療健康服務(wù)、白領(lǐng)交友服務(wù)、文化休閑服務(wù)、民防安全服務(wù)和金融服務(wù)），組團(tuán)式地把醫(yī)療健康服務(wù)送進(jìn)樓宇企業(yè)，讓職業(yè)人群在工作場(chǎng)所享受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的便捷的健康體驗(yàn)式服務(wù)。經(jīng)過(guò)一段時(shí)期的服務(wù)，家庭醫(yī)生提供的測(cè)血壓、測(cè)血糖、中醫(yī)適宜技術(shù)、健康咨詢(xún)等醫(yī)療保健服務(wù)受到了職業(yè)人群的普遍歡迎。

本文價(jià)值：

通過(guò)對(duì)上海市長(zhǎng)寧區(qū)家庭醫(yī)生探索功能社區(qū)健康管理服務(wù)的實(shí)踐與思考，發(fā)現(xiàn)發(fā)展功能社區(qū)健康管理服務(wù)將改變基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)的傳統(tǒng)模式。（1）在地域上，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部向外部延伸；（2）在對(duì)象上，由重點(diǎn)人群向一般人群發(fā)展；（3）在內(nèi)容上，由基本公共服務(wù)向個(gè)性化、多樣化服務(wù)拓展；（4）在形式上，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接提供服務(wù)向與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同參與、多元提供轉(zhuǎn)變。這是精準(zhǔn)對(duì)接人民群眾對(duì)美好健康生活的需要的一種改革與嘗試，促進(jìn)了家庭醫(yī)生服務(wù)市場(chǎng)、健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展。

2.3 健康服務(wù)激發(fā)企事業(yè)單位的健康保障需求 通過(guò)不定期的體驗(yàn)式服務(wù)，引起了樓宇中企事業(yè)單位相關(guān)部門(mén)和職業(yè)人群對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康服務(wù)的關(guān)注，并進(jìn)一步激發(fā)其對(duì)建立常態(tài)、長(zhǎng)效的健康保障服務(wù)的需求，填補(bǔ)企事業(yè)單位對(duì)員工健康保障的空缺。同時(shí)，家庭醫(yī)生也需要持續(xù)服務(wù)的動(dòng)力，通過(guò)與職業(yè)人群建立相對(duì)固定、緊密的契約式服務(wù)關(guān)系，持續(xù)、穩(wěn)定地提供家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)，從而增加收入，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。

2.4 衛(wèi)生部門(mén)搭建家庭醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)服務(wù)平臺(tái) 借助“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的政策紅利，衛(wèi)生健康部門(mén)積極培育第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，制定家庭醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本公共服務(wù)標(biāo)化工作量、行政助手參與提供家庭醫(yī)生服務(wù)等政策性文件，健全完善家庭醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的工作規(guī)范與管理要求。實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生可在第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)上加注第二執(zhí)業(yè)點(diǎn)。家庭醫(yī)生利用自己的業(yè)余時(shí)間，通過(guò)企事業(yè)單位或政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的形式，在第三方平臺(tái)上多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，進(jìn)入商務(wù)樓宇提供健康管理服務(wù)，并取得績(jī)效外收入，解決了家庭醫(yī)生開(kāi)展職業(yè)人群健康管理持續(xù)、穩(wěn)定服務(wù)的動(dòng)力問(wèn)題。

2.5 以需求為導(dǎo)向提供適宜的醫(yī)療保健服務(wù) 注重從疾病治療向疾病預(yù)防轉(zhuǎn)變，家庭醫(yī)生結(jié)合樓宇企事業(yè)單位職業(yè)人群的工作特點(diǎn)，利用職業(yè)人群午間1～2 h的空閑時(shí)間，提供適宜的醫(yī)療保健服務(wù)，靈活滿足職業(yè)人群在就醫(yī)時(shí)間、地點(diǎn)上的便捷化需求。同時(shí)，根據(jù)職業(yè)人群的健康需求，開(kāi)展了減壓助眠、胃腸調(diào)理、女性健康、呼吸調(diào)理、頸肩腰腿痛治療等醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目；研發(fā)適合職業(yè)人群年齡特點(diǎn)、容易被接受的健康干預(yù)產(chǎn)品，如中醫(yī)敷貼、養(yǎng)生茶、保健香囊等；并開(kāi)展健康咨詢(xún)與健康知識(shí)的宣傳普及；借助家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診服務(wù)平臺(tái)，家庭醫(yī)生為有醫(yī)療需求的職業(yè)人群轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專(zhuān)科化治療，實(shí)現(xiàn)優(yōu)先掛號(hào)、優(yōu)先就診、優(yōu)先治療。

3 實(shí)踐成效

以長(zhǎng)寧區(qū)天山路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展的“白領(lǐng)醫(yī)小時(shí)”項(xiàng)目為例，截至2018年底，累計(jì)開(kāi)展健康服務(wù)活動(dòng)261場(chǎng)，服務(wù)職業(yè)人群11 768人次，并在白領(lǐng)集中的攜程、春秋、天山商圈等企事業(yè)單位中建立了“白領(lǐng)醫(yī)小時(shí)”醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)?！鞍最I(lǐng)醫(yī)小時(shí)”項(xiàng)目榮獲了2018年“上海醫(yī)改十大創(chuàng)新舉措”之一、上海市群眾最喜愛(ài)的社區(qū)志愿服務(wù)項(xiàng)目、上海市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)第二批“醫(yī)療服務(wù)品牌”項(xiàng)目等榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)，這是長(zhǎng)寧區(qū)家庭醫(yī)生探索功能社區(qū)健康管理服務(wù)工作邁出的重要一步，具有顯著的實(shí)踐成效。

3.1 滿足了職業(yè)人群的健康服務(wù)需求 健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，也是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件。家庭醫(yī)生探索功能社區(qū)健康管理服務(wù)，把醫(yī)療保健服務(wù)送進(jìn)商務(wù)樓宇，提高了職業(yè)人群的健康管理意識(shí)，逐步提升了其自我健康管理能力。

3.2 促進(jìn)企事業(yè)單位加大員工的健康保障力度 通過(guò)提供健康服務(wù)，填補(bǔ)了企事業(yè)單位對(duì)員工健康保障的空缺，激發(fā)了企事業(yè)單位對(duì)員工健康保障的投入力度。通過(guò)優(yōu)化辦公環(huán)境、購(gòu)置健康服務(wù)設(shè)備以及為員工購(gòu)買(mǎi)健康體檢服務(wù)和商業(yè)健康保險(xiǎn)等，把員工的健康與企業(yè)的發(fā)展緊密結(jié)合。通過(guò)購(gòu)買(mǎi)第三方醫(yī)療服務(wù)，企事業(yè)單位增建內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了有限的醫(yī)療資源共建共享。此外，企事業(yè)單位通過(guò)與商業(yè)健康保險(xiǎn)合作，購(gòu)買(mǎi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的家庭醫(yī)生個(gè)性化、定制化的醫(yī)療保健服務(wù)，滿足了企事業(yè)單位和職業(yè)人群多層次、多樣化的健康服務(wù)需求，促進(jìn)了健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

3.3 提高了家庭醫(yī)生健康管理的服務(wù)能力 家庭醫(yī)生的服務(wù)對(duì)象從老年人、慢性病患者，逐步拓展到了中青年職業(yè)群體，對(duì)家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能力提出了更高要求。家庭醫(yī)生通過(guò)學(xué)習(xí)實(shí)踐，不斷提高臨床診療能力，從而為社區(qū)居民提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)了對(duì)平臺(tái)功能的建設(shè)與管理，對(duì)提供多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的家庭醫(yī)生加強(qiáng)質(zhì)量控制與考核評(píng)估，確保在滿足基本公共服務(wù)的前提下，提供多層次、多樣化的市場(chǎng)化服務(wù)。

3.4 實(shí)現(xiàn)了家庭醫(yī)生的職業(yè)價(jià)值 家庭醫(yī)生利用自己的業(yè)余時(shí)間在第三方平臺(tái)上進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，并獲得績(jī)效外收入，為推動(dòng)公立醫(yī)院薪酬制度改革，建立并完善符合醫(yī)務(wù)人員職業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度提供了參考案例。讓家庭醫(yī)生發(fā)揮能力所長(zhǎng)，真正實(shí)現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。

3.5 體現(xiàn)了“健康融入萬(wàn)策”的決心 企事業(yè)單位、職業(yè)人群和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同關(guān)注健康，通過(guò)家庭醫(yī)生對(duì)職業(yè)人群進(jìn)行健康知識(shí)的普及、健康技能的傳授和健康體魄的管理，推進(jìn)企事業(yè)單位更多地關(guān)注健康環(huán)境的打造，促進(jìn)了全民健康意識(shí)的整體提升。

4 討論

家庭醫(yī)生是健康的守門(mén)人、資源的調(diào)配人、費(fèi)用的把關(guān)人［10］。通過(guò)對(duì)職業(yè)人群提供健康管理服務(wù)，把基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行了擴(kuò)展與延伸，有助于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮好其基層網(wǎng)底功能，對(duì)推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)具有很好的促進(jìn)意義。但是，在服務(wù)過(guò)程中，還需要重點(diǎn)關(guān)注家庭醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題，例如分散了醫(yī)生的時(shí)間和精力、醫(yī)生工作量的增加、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以保證、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任歸屬無(wú)明確界定等［11］，需要基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的家庭醫(yī)生三方共同健全完善對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)家庭醫(yī)生資質(zhì)與能力的評(píng)價(jià)制度，強(qiáng)化對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的協(xié)議管理等［12］。衛(wèi)生健康部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)服務(wù)過(guò)程的監(jiān)督與管理，促進(jìn)健康服務(wù)的規(guī)范化與合理化。

本文鏈接：

“白領(lǐng)醫(yī)小時(shí)”項(xiàng)目，是長(zhǎng)寧區(qū)天山路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在“六個(gè)便利服務(wù)進(jìn)樓宇”“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”的政策背景下，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生利用每周1～2 h的碎片化時(shí)間，進(jìn)駐商務(wù)樓宇，定期為職業(yè)人群提供送健康、送服務(wù)的活動(dòng)。自2013年8月起至今，歷經(jīng)社區(qū)黨建引領(lǐng)入駐樓宇企業(yè)，提供免費(fèi)的志愿者服務(wù)；對(duì)接服務(wù)需求，改變服務(wù)模式；搭建多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的服務(wù)平臺(tái)，提供個(gè)性化、多樣化服務(wù)等階段。通過(guò)這些階段的探索實(shí)踐，已初步形成包括減壓助眠、胃腸調(diào)理、女性健康、報(bào)告解讀等服務(wù)管理的“醫(yī)模塊”，包括咽喉炎調(diào)理、頸肩腰腿痛調(diào)理、艾灸養(yǎng)生等服務(wù)項(xiàng)目的“醫(yī)菜單”，包括敷貼、茶飲、香囊等安全簡(jiǎn)便的“醫(yī)產(chǎn)品”等。同時(shí)，用職業(yè)人群容易接受的語(yǔ)言和方式，提供“駐點(diǎn)式”“固定式”的健康管理服務(wù)，深受職業(yè)人群的歡迎并且已形成了服務(wù)品牌。

作者貢獻(xiàn)：江萍、畢芳芳、鄭星進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；畢芳芳、吳瓊進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；鄭星進(jìn)行文獻(xiàn)的收集、整理、論文撰寫(xiě)及修訂；江萍、鄭星負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。