超聲檢查質(zhì)量控制現(xiàn)狀分析及對策建議

梁榮喜，林禮務(wù)，薛恩生，葉琴，俞麗云

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院超聲科（福建省超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心），福建 福州 350001）

隨著超聲技術(shù)廣泛應(yīng)用，超聲在臨床中的作用越來越受到關(guān)注，不管在基層醫(yī)院還是綜合性大醫(yī)院，超聲對臨床診斷都提供了重要的參考依據(jù)。由于超聲自行操作的獨特性及診斷水平間的差異性，導(dǎo)致臨床醫(yī)生對不同醫(yī)院、不同醫(yī)生的超聲診斷報告信任度不同，造成患者在不同醫(yī)院間就診時，常需要重新進行超聲檢查，引起一系列矛盾，造成醫(yī)療資源重復(fù)浪費[1-4]。如何解決上述問題顯示尤其重要。本文以福建省超聲檢查為例，通過采用統(tǒng)一填表匯總、多階段隨機現(xiàn)場調(diào)查及情況匯報等方式，就當(dāng)前福建省醫(yī)療機構(gòu)超聲檢查中出現(xiàn)的一些問題加以分析總結(jié)，以制定相關(guān)的措施，增強不同醫(yī)院、不同醫(yī)生間的超聲報告互認程度，以減少不必要的重復(fù)檢查，提高醫(yī)療資源的利用率。

1 福建省超聲檢查質(zhì)量現(xiàn)狀分析及原因

1.1 超聲檢查醫(yī)生水平參差不齊、差異較大 福建省超聲發(fā)展始于70年代末，早年專業(yè)從事超聲醫(yī)生少，大部分從臨床專業(yè)變更而來，臨床經(jīng)驗豐富。隨著超聲的發(fā)展，超聲醫(yī)生的需求量也急劇增加，除了新近培養(yǎng)出來的年輕醫(yī)生外，更有部分是經(jīng)過短期專業(yè)培訓(xùn)匆忙上崗的其他專業(yè)醫(yī)生，如護理專業(yè)或者中專專業(yè)醫(yī)生，缺乏專業(yè)、規(guī)范的臨床及超聲培訓(xùn)，專業(yè)基礎(chǔ)差、臨床鑒別診斷能力薄弱。福建省超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)控普查數(shù)據(jù)（截止至2017年9月30日）顯示：2006年以前，福建省超聲專業(yè)人員本科及以上學(xué)歷占比僅為13%左右，而中專及以下學(xué)歷占比竟達60%以上，整體學(xué)歷水平偏低（見表1）。同時，基層醫(yī)院人員緊張，一個醫(yī)生同時兼職數(shù)個專業(yè)，業(yè)務(wù)廣而不精，派遣進修、學(xué)習(xí)的機會少；另一方面，部分縣級及基層醫(yī)院臨床開展診療科目、診療內(nèi)容相對簡單，診療水平較低，導(dǎo)致超聲醫(yī)生診斷水平、臨床經(jīng)驗提高速度較大醫(yī)院醫(yī)生明顯緩慢。因此，不同醫(yī)院超聲醫(yī)生的專業(yè)水平、臨床經(jīng)驗差異較大[5-7]。

表1 福建省超聲人員學(xué)歷質(zhì)控調(diào)查情況（單位：人）Table 1 Asurvey of academic degree quality control in ultrasound professionals of Fujian Province(unit:people)

不同于CT、MR等檢查有上級醫(yī)生的審核、把關(guān)，在大部分超聲檢查操作過程中，均為自己操作、自己診斷及出具報告，受超聲檢查者主觀和臨床經(jīng)驗因素影響較大。由于人口因素，多數(shù)縣級以上醫(yī)院的超聲醫(yī)生檢查工作量巨大，每天都要完成國外醫(yī)生的數(shù)倍甚至數(shù)十倍的工作量，時間緊，遇到疑難病例時，容不得超聲醫(yī)生緩慢檢查、認真思考，降低了超聲檢查質(zhì)量。

1.2 超聲診斷儀器質(zhì)量參差不齊，影響超聲檢查質(zhì)量 超聲儀器是超聲檢查準確性的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，儀器質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到超聲檢查結(jié)果的準確性。由于各地區(qū)經(jīng)濟水平差異及醫(yī)療投入不同，不同等級醫(yī)院間購買的超聲儀器質(zhì)量也存在較大差異，對檢查圖像也產(chǎn)生不同影響。同時，隨著超聲設(shè)備使用頻率和年限的增加，超聲儀器的圖像質(zhì)量和穩(wěn)定性也隨之下降，也會影響超聲診斷的準確性。截止2017年9月30日，福建省超聲質(zhì)量控制中心共完成了全省1 603家醫(yī)療機構(gòu)4 677臺超聲儀器普查登記，其中54.9%（2 567/4 677）超聲儀器已使用超過8年，28.6%（1 337/4 677）超過12年；在二乙級及以下醫(yī)院中普查登記彩色機器2 673臺，中低檔彩超占比達63%（1 684/2 673）。超聲儀器圖像差，容易導(dǎo)致誤診、漏診，影響到超聲檢查準確性、可靠性，降低超聲檢查結(jié)果的認可度[5-6]。

1.3 超聲報告缺乏統(tǒng)一互認的標準 由于超聲醫(yī)生檢查、操作的獨立性，因此超聲檢查報告受檢查者的主觀因素、臨床經(jīng)驗、描述習(xí)慣等影響較大，造成描述術(shù)語不統(tǒng)一、標準不一致，部分報告甚至只簡單描述現(xiàn)象，未提供任何提示性診斷，無法提供臨床醫(yī)生治療所需要的信息，只能進行重新檢查。目前超聲對某些疾病的診斷引入了國內(nèi)外的統(tǒng)一分級、指南等標準，如甲狀腺的TI-RADS分級、乳腺的BI-RADS分級、精索靜脈曲張的超聲分級等，在大醫(yī)院里得到較好的推廣和應(yīng)用，但基層及縣級醫(yī)院超聲科醫(yī)生由于接受新知識的速度相對緩慢，無法跟上大醫(yī)院的節(jié)奏而無全面推廣[3，8-10]。另一方面，與CT、MR、放射等其他影像檢查不同，超聲檢查圖像由檢查者根據(jù)圖像特點、鑒別需要進行多切面、多角度掃查，而且超聲檢查為實時動態(tài)掃查，不同切面變化甚大，很難做到類似CT、MR那樣統(tǒng)一標準切面，影響了超聲圖像統(tǒng)一標準制定及共享[9]。

由于上述原因，導(dǎo)致不同等級醫(yī)院間超聲報告質(zhì)量間存在較大差異，長此以往，導(dǎo)致上級醫(yī)院醫(yī)生對下級醫(yī)院超聲檢查報告的不信任，而又無法如CT、MR等親自閱片進一步判斷，常要重新檢查，增加超聲檢查的工作量，造成預(yù)約排隊時間長、患者滿意度低，引起醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療資源浪費及惡性循[1-2，4，10]。為了解決上述問題，通過與不同等級醫(yī)院間的溝通、交流、實踐隨訪，結(jié)合實際情況，提出相關(guān)對策建議。

2 解決福建省超聲檢查質(zhì)量現(xiàn)狀的對策建議

2.1 提高超聲檢查醫(yī)生的臨床準入及水平 超 聲人員是直接影響超聲檢查質(zhì)量的主要因素。因此，必須通過超聲質(zhì)量控制，制定相關(guān)標準。如：新從事超聲診斷醫(yī)生基本要求大專及以上學(xué)歷，且需到有超聲專業(yè)培訓(xùn)資質(zhì)的規(guī)范化培訓(xùn)基地接受系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)時間根據(jù)學(xué)歷不同為1～3年，培訓(xùn)后經(jīng)國家規(guī)范化培訓(xùn)考試考核通過后，方能持證上崗進入超聲檢查工作。通過規(guī)范化培訓(xùn)后，新進入超聲專業(yè)的超聲醫(yī)生整體水平有了明顯的提高。對已從業(yè)超聲醫(yī)生，通過繼續(xù)教育方式，提高其學(xué)歷水平。2010～2014年，福建省超聲從業(yè)人員整體學(xué)歷水平明顯提高，截止2017年，本科及以上學(xué)歷占比達57.4%，較2006年前有明顯提高（見表1）。進入醫(yī)院從事超聲工作的醫(yī)生，根據(jù)工作專業(yè)需要，可選派至上級醫(yī)院進一步進修深造，或由科室高年資醫(yī)生帶教、培訓(xùn)，以提高超聲診斷水平及診斷經(jīng)驗[7，10]。

2.2 加大醫(yī)療設(shè)備投入，提高設(shè)備采購效率、使用效率 超聲儀器質(zhì)量與超聲檢查結(jié)果準確性密切相關(guān)，儀器質(zhì)量差的直接影響到診斷的準確性。因此，通過更新?lián)Q代，淘汰使用年限久、圖像質(zhì)量差的儀器，提高超聲儀器質(zhì)量，提高圖像清晰度；建立統(tǒng)一的超聲儀器采購平臺，增強儀器采購的透明度，提高采購效率。同時，加強對超聲儀器的使用監(jiān)管、安全監(jiān)督，定期對超聲儀器的圖像質(zhì)量、電氣安全等方面進行檢測，提高超聲儀器診斷的準確性、安全性[6，10]。近幾年，隨著政府醫(yī)療投入的增加，特別是對基層醫(yī)療設(shè)備的投入，大多數(shù)醫(yī)院的超聲儀器質(zhì)量有了較大的提高。近3年來福建省醫(yī)療機構(gòu)新增彩超機器538臺，其中75.5%為中高檔機型。超聲儀器質(zhì)量的提高，為超聲準確診斷提供基礎(chǔ)保障。

2.3 加強超聲醫(yī)生間的交流、學(xué)習(xí)、幫扶，促進共同提高超聲專業(yè)醫(yī)生經(jīng)過多年的迅速發(fā)展，形成了老、中、青年醫(yī)生的梯隊隊伍，形成以老帶新模式，促進青年醫(yī)生在基礎(chǔ)知識、操作規(guī)范、診斷思路等方面的全面提高。通過舉辦地方講座、學(xué)習(xí)交流，加強超聲規(guī)范化質(zhì)控管理，促進新技術(shù)的推廣，促進地區(qū)超聲醫(yī)生診斷水平的提高[8]。近年來，隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)講座可以網(wǎng)絡(luò)在線直播，福建省超聲質(zhì)量控制中心通過組織超聲專業(yè)經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)生，借助QQ群網(wǎng)絡(luò)平臺，定期舉辦專題網(wǎng)絡(luò)在線直播講座，為超聲醫(yī)生的學(xué)習(xí)、交流提供極為便捷的學(xué)習(xí)渠道，特別是偏遠基層醫(yī)生，大大節(jié)約學(xué)習(xí)成本，極大地促進了超聲診斷水平的提高。

2.4 制定超聲檢查及報告統(tǒng)一標準，逐步實現(xiàn)醫(yī)院間的報告互認、質(zhì)量互信 超聲檢查與報告是超聲醫(yī)生與臨床醫(yī)生之間溝通的重要載體，其質(zhì)量高低直接影響臨床的判斷與質(zhì)量。福建省超聲質(zhì)量控制中心根據(jù)地區(qū)實際情況，組織經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)生，制定出符合臨床需要、超聲規(guī)范的超聲檢查與報告統(tǒng)一標準，加強超聲檢查質(zhì)量控制。如超聲報告對病灶的描述，必須包括回聲高低、大小、形態(tài)、邊界、與周邊組織關(guān)系、內(nèi)部血流信號情況，結(jié)論中必須根據(jù)上述描述得出提示性的結(jié)論，而不是簡單描述超聲現(xiàn)象而無任何提示性的結(jié)論。同時推廣省內(nèi)各醫(yī)院按照國際/國內(nèi)達成共識的超聲分級標準進行診斷描述，如TI-RADS、BI-RADS等分類，提高超聲醫(yī)生與臨床醫(yī)生間的溝通與互信[3，5，8]。

2.5 健全疑難病例會診及討論制度 健全及完善疑難病例的會診制度，遇到疑難、復(fù)雜、危重的病例時，在診斷過程中若有疑問，須向上級醫(yī)生匯報，請求會診協(xié)助診斷；科室定期組織科內(nèi)超聲疑難病例討論及業(yè)務(wù)講座，通過科內(nèi)醫(yī)生共同商討、研究，各級職稱醫(yī)生間的交流、點評，促進超聲醫(yī)生診斷水平的提高，也使年輕醫(yī)生得到學(xué)習(xí)、進步[5，7-8]。

除此之外，未來還可以通過超聲醫(yī)生多點執(zhí)醫(yī)、互聯(lián)網(wǎng)遠程會診推廣和普及、大數(shù)據(jù)平臺的超聲圖像共享等手段，提高超聲檢查質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)院間的幫扶、協(xié)助及資源共享，方便百姓就醫(yī)[2，9-10]。

總之，通過加強超聲質(zhì)量控制，提高超聲檢查質(zhì)量及操作規(guī)范，增強不同醫(yī)院間超聲報告互信互認，減少不必要的超聲重復(fù)檢查，節(jié)約有效的醫(yī)療資源，改善醫(yī)患關(guān)系。