成人心臟術(shù)后譫妄的危險因素及護理措施分析

肖芳，王金柱，陳娟紅，姚惠萍

作者單位： 310014杭州，浙江省人民醫(yī)院

隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)的飛速發(fā)展，越來越多的心臟病患者獲得了心臟手術(shù)治療的機會。目前心臟外科手術(shù)中大部分是心臟瓣膜病和冠狀動脈旁路移植術(shù)，且患者大多年齡較大，病情復(fù)雜，手術(shù)時間長，對機體創(chuàng)傷較大[1]。接受心臟手術(shù)后相當一部分患者會出現(xiàn)術(shù)后譫妄（PD），表現(xiàn)為在術(shù)后或拔除氣管插管后出現(xiàn)注意力下降、認知功能障礙和意識水平的紊亂，發(fā)生率為10%～20%[2]。譫妄是引起患者死亡的獨立危險因素之一[3]，因此尋找引起成人心臟PD的危險因素并給予適當?shù)拇胧┻M行預(yù)防對于減少PD具有重要的臨床意義。本研究選取252例接受心臟手術(shù)的成人患者為研究對象，分析引起成人心臟PD的危險因素并探討其護理措施，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2017年10月浙江省人民醫(yī)院收治的接受心臟手術(shù)的患者252例，均符合：（1）年齡18～75歲；（2）因心臟病[風(fēng)濕性心臟病或急性心肌梗死（AMI）]接受全身麻醉開胸心臟手術(shù)，術(shù)后帶氣管插管入住SICU；（3）術(shù)前患者神志清醒。排除：（1）同時合并風(fēng)濕性心臟病和AMI；（2）既往有精神疾病史；（3）術(shù)中或術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)出血、腦梗死或任何可以引起意識障礙者；（4）術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)心跳驟停者；（5）術(shù)后任何原因引起的院內(nèi)死亡者；（6）合并腫瘤、血液病或自身免疫性疾病者；（7）由于使用鎮(zhèn)靜藥物引起的精神異常者；（8）人類免疫缺陷病毒（HIV）檢測陽性者。根據(jù)拔除氣管插管后是否發(fā)生PD分為PD組和術(shù)后無譫妄（NPD）組。

1.2 方法 患者入院后完成生命體征檢測及血液、生化、炎癥等指標檢測，詳細記錄其既往病史、個人史等情況。根據(jù)病情選擇急診或擇期開胸心臟手術(shù)，術(shù)后直接轉(zhuǎn)入SICU進行監(jiān)護治療，記錄患者術(shù)后機械通氣時間及 ICU停留時間。主要觀察指標：（1）基本資料：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、病因、血型和手術(shù)時機（急診或擇期）；（2）入院時一般生命體征：平均動脈壓（MAP）、體溫、心率（HR）和呼吸次數(shù)（RR）；（3）既往史及個人史：是否合并高血壓、糖尿?。―M）、心臟手術(shù)史、精神疾病史、心房顫動、吸煙及飲酒史等；（4）術(shù)前臟器功能評估及疾病嚴重程度評分，包括急性生理與慢性健康（APACHEII）評分、心功能分級、術(shù)前左心室射血分數(shù)（LVEF）和肺動脈壓分級等；（5）入院時血紅蛋白（Hb）、血小板計數(shù)（PLT）、肌酐（Scr）、B型腦鈉肽（BNP）、血清白蛋白（Alb）及肌鈣蛋白（TnI）等；（6）手術(shù)相關(guān)指標及術(shù)后情況：體外循環(huán)時間（CPB）、主動脈阻斷時間（ACC）、術(shù)后機械通氣時間和ICU停留時間。

1.3 PD的診斷標準 首先成立專門的譫妄評估小組，由1名副主任護師和2名主管護師組成，所有成員均接受ICU意識紊亂評估法（CAM-ICU）[4]相關(guān)培訓(xùn)達到熟練使用的程度。由2名主管護師分別進行評估，二者判斷一致時取相應(yīng)結(jié)果，二者不一致時由副主任護師進行最終判斷。采用CAM-ICU兩步評估法進行判斷，即先進行Ricmond躁動鎮(zhèn)靜評分（RASS）[5]判斷鎮(zhèn)靜深度，若患者RASS評分為－5或－4分則無需進行譫妄評估；對于鎮(zhèn)靜患者停用鎮(zhèn)靜藥物30min后再行鎮(zhèn)靜深度評估。對于RASS評分在－3～4分的患者繼續(xù)第二步驟的 CAM-ICU評估，表現(xiàn)在四個方面：（1）意識狀態(tài)反復(fù)波動或急性改變；（2）注意力不集中；（3）思維紊亂；（4）意識清晰度下降。若患者出現(xiàn)（1）和（2）或者同時出現(xiàn)（3）或（4）即判斷為CAM-ICU陽性。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用x2檢驗。危險因素分析應(yīng)用逐步回歸的多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 252例患者中男 128例，女124例；年齡22～76歲，平均（65.6±4.9）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.6～34.5 kg/m2，平均（22.8±4.0）kg/m2。拔除氣管插管后58例（23.0%）發(fā)生PD，194例（77.0%）未發(fā)生PD。

2.2 引起成人心臟PD的單因素分析兩組年齡、性別、BNP、血型、術(shù)前心功能分級、術(shù)前肺動脈壓分級、LVEF、APACHEII評分、術(shù)后機械通氣時間和ICU停留時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表 1。

2.3 引起成人心臟PD的多因素分析年齡＞65歲、女性、心功能Ⅳ級、肺動脈高壓（重度）、血型（A型）和ICU停留時間（＞72h）是引起成人心臟PD的獨立危險因素（均P＜0.05）。見表2。

3 討論

心臟術(shù)后出現(xiàn)PD不但延長了患者ICU停留時間，還會增加意外拔管或墜床等不良事件，給患者的生命健康造成嚴重的威脅。研究顯示在年齡超過65歲的老年患者中年齡每增加1歲其 PD的發(fā)生率增加約8%，這可能與高齡相關(guān)性的動脈粥樣硬化有關(guān)，動脈粥樣硬化增加了腦動脈血栓和腦組織低灌注等風(fēng)險，尤其是手術(shù)時間較長時對于腦組織的影響更大[6]。本研究發(fā)現(xiàn)女性更加容易出現(xiàn)PD，這可能是女性心理較男性更為脆弱，術(shù)前出于對病情和手術(shù)的擔(dān)心焦慮，容易出現(xiàn)悲觀消極的情緒，也更容易誘發(fā)譫妄[7]。術(shù)前心功能較差（Ⅳ級）和重度肺動脈高壓者發(fā)生PD的概率明顯增加，是較強的危險因素。對于心肺功能較差的患者來說，術(shù)前大多存在長時間的慢性缺氧和全身性的系統(tǒng)損害，再加上手術(shù)對機體的創(chuàng)傷打擊，術(shù)后發(fā)生譫妄的概率較心肺功能較好的患者明顯增加，因此對于術(shù)前心肺功能較差的患者應(yīng)格外關(guān)注，術(shù)后嚴密監(jiān)測器官功能及精神狀態(tài)，及早干預(yù)減少譫妄發(fā)生[8]。不同血型的患者術(shù)后發(fā)生譫妄的概率有明顯不同，A型血的人大多屬于爭強好勝型，性格中具有焦慮、急躁、好斗及情緒反應(yīng)過激等特點，在接受心臟這類較大的手術(shù)后更容易出現(xiàn)譫妄[9]。本研究還發(fā)現(xiàn)ICU停留時間＞72 h的患者譫妄發(fā)生率明顯增加，主要原因在于患者術(shù)后拔管延遲及機械通氣時間延長，患者較長時間處于 ICU這種封閉的病房環(huán)境中，并且大多數(shù)患者在麻醉蘇醒后維持在淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)。據(jù)此提示在術(shù)后應(yīng)該嚴格把握拔管適應(yīng)證，對于符合拔管條件的患者應(yīng)盡早拔出氣管插管轉(zhuǎn)入普通病房，但是對于病情危重的患者則應(yīng)該以維持生命體征為主。對于暫時不能轉(zhuǎn)出 ICU的患者應(yīng)給予充分的心理護理緩解其不良精神狀態(tài)和情緒。

對于心臟PD的護理應(yīng)以預(yù)防為主，首先做好術(shù)前訪視，向患者詳細解釋入住ICU的必要性及注意事項，詳細解答患者提出的問題，幫助其適應(yīng)ICU的封閉環(huán)境。在術(shù)后轉(zhuǎn)入 ICU后無論患者意識狀態(tài)如何在進行操作前均向患者詳細解釋以減輕其心理恐懼取得最大限度的配合。在護士進行交接班時應(yīng)盡量詳盡，避免在床旁閑談，積極主動與清醒的患者進行交流。若發(fā)現(xiàn)患者精神狀態(tài)有所改變及時進行譫妄評估并通知醫(yī)生。術(shù)后疼痛也會影響患者情緒，因此除了使用鎮(zhèn)痛藥物以外應(yīng)盡量分散患者注意力，可采用音樂療法或安慰性語言等減輕患者疼痛和不適感[10]。對于譫妄發(fā)作的患者應(yīng)首先保護患者安全，避免拔管或墜床等意外事件發(fā)生，必要時使用鎮(zhèn)靜藥物。此外，還應(yīng)該保護患者隱私，盡量減少患者暴露部位，必要時用窗簾進行遮擋。

表1 引起成人心臟PD的單因素分析