集束化護理在預(yù)防腦出血術(shù)后患者靜脈血栓栓塞癥中的作用

藍莎利，姚瀚勛，孫言花，閻仁福

作者單位： 313000浙江省湖州，湖州市中心醫(yī)院

腦出血是神經(jīng)外科常見病，發(fā)病急，病情重，常需手術(shù)治療。術(shù)后患者存在肢體活動障礙甚至昏迷，臥床時間長，缺乏相關(guān)疾病知識及系統(tǒng)的康復(fù)訓練，極易出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥（VTE），影響預(yù)后[1]。VTE主要包括下肢深靜脈血栓（DVT）及肺栓塞（PE）等，其中DVT的發(fā)生率較PE高，且DVT嚴重時栓子脫落也可引起 PE。PE漏診或誤診率高達67%～79%，病死率高達25%～30%[2]。本文探討集束化護理在預(yù)防腦出血術(shù)后患者靜脈血栓栓塞癥中的作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省湖州市中心醫(yī)院2014年1月至2017年8月收治的腦出血患者400例，均行手術(shù)治療。納入標準：（1）術(shù)前經(jīng)影像學檢查診斷明確；（2）術(shù)后存在嚴重的肢體活動障礙甚至昏迷；（3）既往無凝血功能障礙病史。排除標準：（1）有下肢血管方面疾病者；（2）存在骨盆或腿骨骨折病情者；（3）肌張力高者；（4）有腦梗死病史者；（5）有支架植入及服用抗凝藥物病史者。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各200例。兩組的年齡、體質(zhì)量、性別差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組行常規(guī)護理干預(yù)。在觀察病情過程中，只進行簡單的口頭健康宣教，腦出血術(shù)后（病情穩(wěn)定）2周后才開始進行肢體簡單的被動活動，無系統(tǒng)的康復(fù)訓練。

1.2.2 觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，行VTE危險因素評估，專家團隊進行全面的健康宣教，進行規(guī)范化病情觀察及系統(tǒng)性康復(fù)訓練等集束化護理干預(yù)。具體如下：（1）VTE危險因素評估：使用本院簡化版VTE相關(guān)危險因素評分表，從臥床時間、年齡及中風等方面進行危險評估，根據(jù)評分結(jié)果分為低危（1分），中危（2分），高危（3～4分），超高危（5分或5分以上）四個等級，見表2。（2）心理干預(yù)：及時與患者及家屬耐心溝通，詳細講解相關(guān)注意事項、并發(fā)癥及其預(yù)防，安排康復(fù)期腦出血患者及家屬現(xiàn)身說法，減輕其心理壓力。（3）健康宣教：成立“金色花-神外之家”專家團隊，通過口頭、書面、面對面演示及多媒體播放等多種形式進行健康宣教。（4）病情觀察：每周常規(guī)兩次評估VTE危險因素，對中、高、超高危風險的患者，定期監(jiān)測凝血功能及D-二聚體，每周兩次測量雙下肢周徑；加強觀察有無胸背部疼痛、胸悶不適、暈厥及咯血等，警惕發(fā)生PE，必要時查肺動脈CTA；觀察雙下肢皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動情況、有無腫脹和/或疼痛，警惕發(fā)生VTE，必要時查復(fù)查下肢彩超，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。（5）早期訓練：對病情穩(wěn)定的中、高、超高?；颊哌M行早期訓練（48 h至2周內(nèi)）[3]。指導家屬協(xié)助患者做早期被動訓練直至患者能夠下床行走，患側(cè)上肢進行手部握拳、伸直、旋腕、屈肘活動，患側(cè)下肢進行踝關(guān)節(jié)（屈、伸、內(nèi)翻、外翻）環(huán)狀被動運動、膝和髖關(guān)節(jié)（屈、伸）被動運動及從下往上按摩下肢肌肉，一開始進行2次/d，15min/次，及時綜合評估患者病情，循序漸進的增大其運動量；使用空氣波壓力循壞治療儀直至患側(cè)能活動，從下往上依次充氣加壓于偏癱側(cè)肢體，用法為2 次/d，30 min/次，14 d為 1 個療程；使用中頻脈沖電治療儀直至患側(cè)肢體有活動，用雙極耐受限電量，脈沖電刺激穴位，促進肢體肌肉泵有節(jié)律的活動，尤其是使腓腸肌和比目魚肌有節(jié)律的收縮、舒張，促進靜脈血流由遠端流向近端及淺靜脈血流向深靜脈，從而有效促進血液回流[4]，用法為 1 次/d，20 min/次，12 d為1個療程；使用下肢功率車，予松動踝、膝、髖關(guān)節(jié)及促進下肢肌肉收縮，用法為 2 次/d，20 min/次，20 r/min，結(jié)合患者耐受程度，循序漸進的增加運動轉(zhuǎn)速。（6）靜脈保護：在靜脈輸注對血管刺激性強的藥物前后均應(yīng)用 0.9%氯化鈉注射液脈沖式?jīng)_管；提高穿刺技術(shù)，避免在同一靜脈反復(fù)穿刺；盡量選擇上肢健側(cè)靜脈進行穿刺，留置針使用不超過3 d；根據(jù)患者的經(jīng)濟及血管條件，予PICC置管或鎖骨下深靜脈置管進行補液，減少靜脈穿刺次數(shù)；予喜療妥于置管處局部外涂預(yù)防靜脈炎。

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組VTE發(fā)生率、1周復(fù)查兩次血D-二聚體；記錄護理滿意程度：分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意。具體內(nèi)容包括護士服務(wù)態(tài)度；護士及時觀察并評估病情、耐心溝通、及時解決患者的實際問題；護士的操作技術(shù)水平；護士詳細告知患者相關(guān)藥物、飲食、肢體活動、良肢位的擺放及康復(fù)訓練的注意事項；護士提供預(yù)防VTE的全方面健康宣教，護理滿意率=（非常滿意+滿意）/總?cè)藬?shù)。

表1 兩組一般情況比較

表2 VTE相關(guān)危險因素評分表（簡化版）

1.4 統(tǒng)計學法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組 VTE相關(guān)危險因素評分及VTE發(fā)生情況 實施護理干預(yù)后，兩組VTE發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表 3。

2.2 兩組護理干預(yù)前后 D-二聚體含量及出院時護理滿意率 實施護理干預(yù)后，兩組D-二聚體含量均有顯著下降，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組出院時護理滿意率差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表 4。

3 討論

眾所周知，血液流速緩慢、血管內(nèi)膜損傷及血液黏稠是發(fā)生VTE的主要因素。腦出血術(shù)后患者主要存在以下5個方面的原因促進VTE的發(fā)生：（1）腦出血術(shù)后患者臥床時間長，并伴有肢體活動障礙，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬及肌肉松弛，使深靜脈失去促使血液回流的泵注力，血管舒縮反應(yīng)減弱，導致血流速度緩慢。有研究發(fā)現(xiàn)，臥床2周的患者，其DVT發(fā)生率顯著高于臥床3 d的患者[5]。（2）腦出血術(shù)后患者往往存在腦水腫及營養(yǎng)缺乏等問題，需要使用甘露醇脫水降顱內(nèi)壓以及氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)支持治療，這些高滲藥物對血管壁具有強刺激性，易引起靜脈炎，導致內(nèi)膜損傷。（3）患者行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)”，術(shù)中失血、補液不足，術(shù)后使用甘露醇等脫水劑，均可導致血液黏滯度增高，使血液處于高凝狀態(tài)。（4）腦出血以及手術(shù)創(chuàng)傷均可誘發(fā)患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，大量分泌D-二聚體，導致纖溶亢進及高凝狀態(tài)[6]。（5）由于腦出血患者病情危重，病程長，需要靜脈補液的時間長，通常需要留置中心靜脈導管，若中心靜脈導管留置時間過長，易使血栓附著在管壁上。

表3 兩組VTE相關(guān)危險因素評分及VTE發(fā)生率比較

表4 兩組護理干預(yù)前后D-二聚體含量及護理滿意度比較

腦出血術(shù)后患者一旦出現(xiàn)VTE，將嚴重影響其預(yù)后，甚至導致患者死亡。因此及時正確評估VTE的相關(guān)危險因素，早期進行針對性的集束化護理干預(yù)措施，對于預(yù)防VTE的發(fā)生尤為重要。（1）腦出血急性期不能使用抗凝藥物預(yù)防，因此早期被動運動、及膝梯度壓力襪、空氣波壓力循壞治療儀、中頻脈沖電治療儀、下肢功率車的使用尤為重要，這些措施可以有效改善血液循環(huán)，增加肢體血流的泵注力，促使緩滯的血液加速回流；（2）定時翻身扣背、良肢位的正確擺放、偏癱肢體按摩，同時避免膝下長時間墊枕及過度屈膝，能有效預(yù)防患者關(guān)節(jié)僵直及肌肉廢用性萎縮，減少血液淤滯，促進血液循環(huán)；（3）避免下肢置留置針及同一血管反復(fù)穿刺可以減少靜脈炎或血管內(nèi)膜損傷的發(fā)生；（4）規(guī)范化的病情觀察有助于及時發(fā)現(xiàn) VTE發(fā)生的先兆并予以處理，例如：定期測量雙下肢周徑，注重觀察患者有無胸悶、胸痛、咯血，下肢有無皮膚顏色及皮溫變化、疼痛、腫脹等情況，從而達到預(yù)防VTE的效果；（5）本院神經(jīng)外科開展“金色花-神外之家”系列活動，由專業(yè)團隊對患者及家屬進行心理疏導和健康指導,使患者及家屬能主動參與并積極配合,激發(fā)了患者及家屬的主觀能動性，發(fā)揮了其協(xié)同作用，有利于減少VTE的發(fā)生，同時也提高了本科護理滿意率。