腎移植術(shù)后BK病毒感染的診治進(jìn)展

倪曉潔，陳必成

作者單位： 325000浙江省溫州，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

多瘤病毒屬乳頭多瘤空泡病毒科病毒，目前已知的主要包括BK病毒（BKV）、JV病毒（JCV）和SV40病毒，均為廣泛分布于哺乳動(dòng)物的裸露小DNA病毒，不具外膜，呈對(duì)稱的20面體，直徑為45 nm。病毒基因組包含三個(gè)區(qū)域，分別為：（1）早期區(qū)域：編碼大小T抗原，在病毒轉(zhuǎn)化、復(fù)制和基因表達(dá)的調(diào)節(jié)方面起作用；（2）晚期區(qū)域：編碼3種病毒衣殼蛋白V1P、V2P、V3P；（3）非編碼的調(diào)節(jié)區(qū)域。這3種多瘤病毒在基因水平上有70%～75%的同源性，彼此難區(qū)分，但無血清交叉反應(yīng)。

BKV具有高傳播性、低致病性的特點(diǎn)。普通人群感染BKV后常無明顯的臨床癥狀，可能僅表現(xiàn)為發(fā)燒等癥狀，偶見兒童的一過性膀胱炎。但在免疫抑制狀態(tài)時(shí)患者發(fā)病率顯著升高，骨髓移植患者中可見出血性膀胱炎，腎移植患者尿液中BKV的感染率可高達(dá)10%～30%。病毒感染途徑目前有兩種假說：第一，通過供腎傳播，即BKV通過移植器官直接傳播給從未感染過病毒的受體；第二，潛伏于受者腎小管上皮細(xì)胞的多瘤病毒在腎移植后因免疫功能缺陷而被激活復(fù)制。

1 致病過程

移植受者因機(jī)體免疫力過度抑制，寄居在尿道上皮內(nèi)的BKV大量復(fù)制而表現(xiàn)為病毒尿癥，可為一過性，也可持續(xù)進(jìn)展引起腎小管上皮細(xì)胞損傷、脫落，產(chǎn)生輸尿管潰瘍導(dǎo)致基底膜的破壞，病毒進(jìn)而進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)和血液循環(huán)，發(fā)展成為病毒血癥，這個(gè)過程通常需要4～12周。病毒血癥進(jìn)一步發(fā)展，可引起輸尿管狹窄和BKV腎病（BKVN），輸尿管狹窄因炎癥細(xì)胞反復(fù)浸潤致瘢痕修復(fù)，腎小管平滑肌細(xì)胞增生引起，發(fā)展至BKVN需要1～12周。BKVN可顯著降低移植腎遠(yuǎn)期預(yù)后，是移植腎功能不全的主要原因之一，因此也是目前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。BKVN好發(fā)于移植術(shù)后12.5（1.3～45.1）個(gè)月，最早可發(fā)生于術(shù)后7 d。腎移植術(shù)后10個(gè)月有約5%的患者發(fā)生BKV感染，其中45%的患者可發(fā)展為不可逆轉(zhuǎn)的移植腎功能衰竭。接受抗排斥治療的腎移植患者中BKV感染率更高，可達(dá)10%～60%。腎移植術(shù)后5年BKVN的發(fā)生率為1%～80%，可引起1%～10%的移植腎功能不全和 30%～ 80%的移植腎失功。BKVN早期患者血肌酐可在正常水平，因此部分BKVN在程序性腎活檢中被發(fā)現(xiàn)，后期可出現(xiàn)不同程度的移植腎功能減退（常被誤診為急性排斥反應(yīng)或者藥物毒性），亦可有血尿、蛋白尿、排尿困難、尿路狹窄及發(fā)熱等表現(xiàn)。

2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法

2.1 尿沉渣分析 其是最早期判斷BKV感染的方法，若每個(gè)高倍鏡視野中見5個(gè)以上圈套細(xì)胞即可判定為有臨床意義。尿沉渣分析簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、快速，敏感度和特異度高，對(duì)BKVN的陽性預(yù)測(cè)值（PPV）雖較低，但陰性預(yù)測(cè)值（NPV）高，故可用于篩查和BKV感染的監(jiān)測(cè)，連續(xù)監(jiān)測(cè)若數(shù)值持續(xù)上升可提示病毒血癥或BKVN發(fā)生（表1）。

2.2 PCR檢測(cè)技術(shù) 其可明確病毒DNA載量，是腎臟疾病改善全球預(yù)后（KDIGO）與美國移植協(xié)會(huì)一致推薦的病毒定量檢測(cè)方法，也可作為療效評(píng)判的重要指標(biāo)。病毒尿癥是病毒活性復(fù)制的首發(fā)標(biāo)志，因此可作為預(yù)防和早期診斷的指標(biāo)，且BKVN經(jīng)過治療后病毒尿癥轉(zhuǎn)陰可晚于病毒血癥，因此尿病毒DNA可作為BKVN治療的長期隨訪監(jiān)測(cè)指標(biāo)。病毒血癥對(duì)BKVN的PPV明顯高于病毒尿癥，分別為30%～40%和50%～80%，因此臨床上更傾向于使用血漿BKVDNA作為BKVN高危人群的篩查（表1）。有學(xué)者認(rèn)為在病毒尿癥陽性患者中進(jìn)行病毒血癥篩查比兩者同時(shí)篩查更有成本效益，但易漏診少數(shù)病毒血癥陽性而病毒尿癥陰性的患者，提示病毒在循環(huán)白細(xì)胞中被激活。

盡管 PCR檢測(cè)病毒尿癥或病毒血癥的診斷價(jià)值已明確，但其方法尚未標(biāo)準(zhǔn)化。目前采用較多的是定量實(shí)時(shí)PCR、傳統(tǒng)PCR和終末期定量PCR。標(biāo)本選擇也未統(tǒng)一，尿標(biāo)本可選擇非沉淀尿、尿沉渣和全尿，其中尿沉渣被認(rèn)為不適合用于監(jiān)測(cè)病毒尿癥。血標(biāo)本可選擇血漿、血清和全血，有學(xué)者認(rèn)為血漿最適合用于檢測(cè)病毒血癥。PCR方法上包括DNA提取、引物設(shè)計(jì)、目標(biāo)病毒、PCR條件、標(biāo)本量以及標(biāo)準(zhǔn)化曲線的差異國內(nèi)外各中心亦不相關(guān)，故陽性標(biāo)準(zhǔn)也各有不同。通常認(rèn)為尿中BKVDNA＞1×107拷貝/ml和血漿中BKVDNA＞1×105拷貝/ml可有效預(yù)測(cè)BKVN，故國際上通常推薦其為陽性標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合病毒尿癥及病毒血癥的優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)BKV的監(jiān)測(cè)方案可推薦為：（1）病毒尿癥檢測(cè)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每2周，此后每月至術(shù)后6個(gè)月，后每3個(gè)月至2年針對(duì)病毒尿癥陽性患者測(cè)病毒血癥；（2）病毒血癥檢測(cè)，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)每月，后每3個(gè)月至2年。

另有研究發(fā)現(xiàn)，BKVN患者均顯示高水平的BKV-mir-B1-5P和BKV-mir-B1-3P，因此測(cè)定尿液中病毒microRNA較病毒DNA有更高的特異度。多個(gè)研究認(rèn)為尿BKVVP1mRNAs＞6.5×105/ngRNA可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。BKV-mir-B1-3P可由BKV和JCV共同表達(dá)，而BKV-mir-B1-5P為BKV感染的特異性微RNA，因此對(duì)BKV感染具有較高的特異性，ROC分析亦表明bkv-mir-b1-5p/mir-16與血漿和尿BKV DNA載量檢測(cè)相比更具診斷價(jià)值（表1）。

2.3 病毒生物標(biāo)記物檢測(cè) 尿Haufen是一種三維的鑄狀多瘤病毒聚合體，可在電鏡下觀察到，敏感度、特異度、對(duì)BKVN的PPV和NPV均接近100%，故被認(rèn)為侵襲性腎活檢的替代物。但目前僅有一單中心報(bào)告，仍需進(jìn)一步的驗(yàn)證，同時(shí)電子顯微鏡的高成本和非常規(guī)性限制了其在常規(guī)的臨床實(shí)踐中的應(yīng)用（表1）。

2.4 病毒基因型分型 根據(jù)BKVvp1編碼區(qū)61～83氨基酸的差異，可將BKV分成6種亞型：I（Ia、Ib1、Ib2、Ic），II，III，IV（IVa1、IVa2、IVb1、IVb2、IVc1、IVc2），V，VI。其中 I型最常見（80%），分布于世界各地；II和IV型僅見于少數(shù)腎移植、骨髓移植和惡性腫瘤患者；III型與妊娠相關(guān)；IV型則多見于東北亞和歐洲。不同基因型的BKV間的相似性為61%～70%，但有不同的組織定向，可引起截然不同的臨床癥狀和獲得不同的治療效果。Randhawa等發(fā)現(xiàn)BKV中Ia基因型病毒對(duì)靜脈丙種球蛋白（靜丙）針治療反應(yīng)最好。

3 BKVN的病理診斷

BKVN的明確診斷仍需依靠移植腎病理。根據(jù)其特征性的組織病理學(xué)可診斷BKVN，包括腎小管上皮細(xì)胞核內(nèi)病毒包涵體，腎小管上皮細(xì)胞灶性壞死，腎間質(zhì)中不同程度的嗜中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，同時(shí)可見腎間質(zhì)纖維化。腎小管上皮細(xì)胞核內(nèi)的病毒包涵體通常是一種無形態(tài)結(jié)構(gòu)的嗜喊性或嗜酸性的玻璃球樣結(jié)構(gòu)。電鏡下可見直徑40～45nm的病毒顆粒呈致密結(jié)晶樣排列。BKVN病變的早期最常見于髓質(zhì)區(qū)，呈灶性分布，間質(zhì)中無細(xì)胞浸潤，是可逆性病變。病變進(jìn)展進(jìn)而侵犯皮質(zhì)，將引起尿液由受損小管漏至間質(zhì)及管周毛細(xì)血管，臨床表現(xiàn)為血肌酐升高，最終病變彌漫分布于近端腎小管。因此目前認(rèn)為病毒復(fù)制引起急性小管損傷是導(dǎo)致腎功能減退的重要原因，而持續(xù)的小管壞死則可引起腎實(shí)質(zhì)瘢痕形成、間質(zhì)纖維化、小管萎縮直至進(jìn)展為慢性腎功能不全的不可逆階段。根據(jù)移植腎病理組織學(xué)的不同程度改變判斷 BKVN的長期預(yù)后，見表2。

但BKVN早期組織病理學(xué)改變可不明顯，既往常將這種病理變化與急性排斥反應(yīng)混淆，實(shí)際上急性排斥反應(yīng)也可以和 BKVN同時(shí)存在，特別是在BKVN治療后，而且以哪種病變?yōu)橹骱茈y鑒別，加大了診斷和治療的難度。目前公認(rèn)對(duì)移植腎組織SV40T抗原的免疫組化染色陽性是診斷BKVAN快捷方便的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

表1 BKV主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法

4 治療

腎移植術(shù)后的BKV感染治療的首要原則為減少免疫抑制劑用量，KDIGO認(rèn)為當(dāng)血漿病毒載量超過10 000拷貝/ml時(shí)需減量免疫抑制，有效率可達(dá)50%～90%，但仍有33%的患者發(fā)展成BKVN，同時(shí)伴有8%～12%的患者發(fā)生移植物功能丟失。但減量免疫抑制治療腎移植術(shù)后BKV感染的后果可能使急性或慢性排斥反應(yīng)的發(fā)生率增高及新發(fā)DSA的形成。

4.1 免疫抑制劑調(diào)整 長期大劑量使用免疫抑制包括他克莫司聯(lián)合酶酚酸酯的應(yīng)用和術(shù)后3個(gè)月內(nèi)激素總用量被認(rèn)為是BKVN的危險(xiǎn)因素，因此減量免疫抑制方案推薦先減量CNI 25%～50%，之后代謝類藥物減量50%，進(jìn)一步停用代謝類藥物，同時(shí)減量激素。環(huán)孢素替換他克莫司亦有報(bào)道有效。

BKV可誘導(dǎo)宿主細(xì)胞內(nèi)傳導(dǎo)信號(hào)和DNA復(fù)制，激活蛋白翻譯通路，包括哺乳動(dòng)物的雷帕霉素（mTOR）通路。Liacini等證實(shí)BKV可誘導(dǎo)30-磷酸肌醇依賴激酶-1（PDK-1）、AKT（又稱蛋白激酶 b）和70-kDa核糖體蛋白S6激酶（P70s6）的磷酸化，這些都是mTOR途徑的下游靶點(diǎn)。體外試驗(yàn)證實(shí)mTOR抑制劑西羅莫司可以以劑量依賴性的方式抑制p70s6激酶磷酸化，降低BKV介導(dǎo)宿主細(xì)胞周期啟動(dòng)的蛋白即T抗原的表達(dá)。多個(gè)單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)mTOR抑制劑聯(lián)合小劑量環(huán)孢素較單純減量免疫抑制劑或同時(shí)合并使用西多福韋和/或靜丙能更快下降血漿BKV病毒載量和更好的移植腎功能，同時(shí)不增加急性排斥反應(yīng)的發(fā)生。

4.2 抗病毒藥物 目前尚無針對(duì)BKV的特異性抗病毒藥物，研究較多的是西多福韋。西多福韋屬胞嘧啶核苷酸類，是廣譜抗皰疹病毒藥物，被FDA批準(zhǔn)用于侵襲性CMV病。體外實(shí)驗(yàn)已證實(shí)西多福韋對(duì)多瘤病毒復(fù)制的抑制作用；臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)小劑量西多福韋治療BKVN獲得良好效果，可以延長移植物存活時(shí)間。但西多福韋的腎毒性和骨髓抑制限制了它在腎移植患者中的應(yīng)用，且已有的成功案例多為病例報(bào)告，尚無隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，給藥方案亦相差很大，因此對(duì)于西多福韋的合適劑量及安全性有待進(jìn)一步大規(guī)模臨床研究。布里西多福韋是目前正在進(jìn)行第三階段臨床試驗(yàn)的西多福韋口服前藥，是一種脂類無環(huán)核苷磷酸酯，在細(xì)胞內(nèi)可轉(zhuǎn)化為二磷酸西多福韋，據(jù)報(bào)道其腎毒性發(fā)生率低于西多福韋，病例報(bào)告描述了其治療腎移植和干細(xì)胞移植患者中BKVN的成功結(jié)果；然而其確定療效及安全性亦需臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。

表2 BKVN病理分級(jí)與預(yù)后的關(guān)系

4.3 來氟米特 來氟米特有抗病毒和免疫抑制雙重作用，可以抑制病毒DNA復(fù)制，體內(nèi)試驗(yàn)證實(shí)其可以抗BKV、CMV及單純皰疹病毒。免疫抑制方面同屬抗增殖類藥物，因此常用于替換代謝類藥物。來氟米特的活性代謝物（稱為terflunomide或a771726）可以被測(cè)量，可對(duì)其進(jìn)行治療監(jiān)測(cè)。有推薦來氟米特治療BKV病毒血癥，每天負(fù)荷劑量為60～100mg，連續(xù)3 d，維持劑量為20～60 mg，以維持活性代謝物a771726谷濃度在40～100g/ml。但其療效尚需進(jìn)一步證實(shí)。且存在貧血、轉(zhuǎn)氨酶升高、皮疹、肝炎、血栓性微血管病變、溶血和骨髓抑制等副作用，孕婦禁用。

4.4 靜脈丙種球蛋白（靜丙） 靜丙針既有免疫調(diào)節(jié)作用，又有潛在抗病毒和細(xì)菌毒性的作用。靜丙治療可能對(duì)低球蛋白血癥患者特別有益，因此可促進(jìn)患者被動(dòng)抗BKV免疫，同時(shí)因?yàn)殪o丙是免疫調(diào)節(jié)劑，有助于免疫調(diào)節(jié)，與減少免疫抑制方案合用對(duì)排斥反應(yīng)的發(fā)生有一定的預(yù)防作用。因其更易使用且耐受良好，基本無副作用（少見血栓和血液高凝風(fēng)險(xiǎn)），因此可以比抗病毒藥物優(yōu)先使用，推薦劑量為總量 2 g/kg，2 ～ 14 d。

4.5 氟喹諾酮 體外研究表明，氟喹諾酮類抗生素在體外能抑制BKV和SV40病毒的復(fù)制，但前瞻對(duì)照研究未得出陽性結(jié)論。因此目前不推薦氟喹諾酮用于BKV的預(yù)防和治療。

4.6 其他 BKVN常合并急性排斥反應(yīng)，兩者并存時(shí)，有學(xué)者推薦先予以大劑量皮質(zhì)激素沖擊治療或抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ATG）等抗排斥治療，隨后給予相應(yīng)的抗病毒治。臨床觀察短暫的抗排斥治療不會(huì)引起多瘤病毒的大量復(fù)制，病毒血癥也未出現(xiàn)明顯升高。

總之，腎移植術(shù)后BKV感染較普通人群發(fā)生率高，且一旦進(jìn)展至BKVN可造成不可逆的移植腎功能損傷，需要定期檢測(cè)病毒尿癥和病毒血癥，減量免疫抑制劑治療可減少BKVN發(fā)生，從而改善預(yù)后。

(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)