血清sBTLA水平用于膿毒癥患者短期預(yù)后的臨床研究

呂麗輝，胡振杰，莊志雄，付言杰，楊玉波

膿毒癥是常見的全身性嚴(yán)重感染性疾病，也是導(dǎo)致ICU患者病死的最重要原因。一旦進(jìn)展為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克后可出現(xiàn)器官功能障礙和/或組織灌注不足，常導(dǎo)致臨床病死率升高[1]。對(duì)膿毒癥病情程度的準(zhǔn)確評(píng)估有助于臨床采取針對(duì)性治療措施，從而盡可能地降低病死率。炎癥因子的大量釋放及免疫細(xì)胞（如T細(xì)胞、NK細(xì)胞等）的激活參與了膿毒癥所致的機(jī)體損傷。BT淋巴細(xì)胞衰減因子（BTLA）屬于B7-CD28免疫球蛋白超家族，其主要表達(dá)于T、B細(xì)胞表面，并在多種疾病中參與對(duì)T細(xì)胞功能活化的調(diào)控[2]。有研究顯示，CD4+T細(xì)胞的BTLA表達(dá)程度與膿毒癥患者疾病嚴(yán)重程度存在顯著的相關(guān)性，有一定的判斷預(yù)后價(jià)值。可溶性 BTLA（sBTLA）是BTLA在外周循環(huán)中的可溶形式，其水平能夠反映BTLA的表達(dá)情況。降鈣素原（PCT）是不具有降鈣素激素活性的前體糖蛋白，也是臨床常用的判斷細(xì)菌感染及膿毒癥嚴(yán)重程度的生物學(xué)指標(biāo)[3]。本研究分析了血清sBTLA對(duì)膿毒癥患者短期預(yù)后的判斷價(jià)值，探討sBTLA與 PCT、SOFA評(píng)分及 APACHEⅡ評(píng)分等聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年 5月至2017年5月在中國(guó)人民解放軍第113醫(yī)院治療的膿毒癥患者148例，均符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，存在明確或可疑的感染，并具備（部分）全身炎癥反應(yīng)（SIRS）的臨床特點(diǎn)。根據(jù)住院30d的預(yù)后情況分為病死組（n=68）和生存組（n=80）。

1.2 臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 患者入住 ICU后記錄一般情況，24 h內(nèi)常規(guī)檢測(cè)白細(xì)胞（WBC），血小板（PLT），肝、腎功能，血乳酸及血氧飽和度等指標(biāo)。記錄序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）和急性生理功能及慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分，綜合相關(guān)指標(biāo)后使用在線評(píng)分工具（http：//clincalc.com/IcuMortality）進(jìn)行計(jì)算。

1.3 血請(qǐng)sBTLA、PCT的檢測(cè) 收集患者入住ICU后24h內(nèi)的外周血標(biāo)本，離心分離血清后分裝凍存于－20℃冰箱，檢測(cè)前取出于室溫下復(fù)融。血清sBTLA的 ELISA試劑盒購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司，操作按照試劑盒要求進(jìn)行，待測(cè)樣本設(shè)置2個(gè)復(fù)孔，根據(jù)檢測(cè)OD值及標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算sBTLA濃度，取平均值。PCT的檢測(cè)使用電化學(xué)發(fā)光法，檢測(cè)儀器為羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（型號(hào)：Cobas e601），試劑為儀器配套試劑。

1.4 治療及隨訪 患者入住ICU后給予常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)（心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)通氣）及內(nèi)科支持治療，經(jīng)驗(yàn)抗感染治療。在應(yīng)用抗生素前留取血液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)結(jié)果及時(shí)更換敏感抗生素治療。并發(fā)膿毒癥休克或組織灌注不足的患者積極抗休克治療。患者癥狀改善、感染控制、生命體征平穩(wěn)后，根據(jù)需要轉(zhuǎn)入普通病房治療，如果患者病死則記錄死亡原因。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較使用x2檢驗(yàn)。ROC曲線評(píng)估預(yù)后價(jià)值；生存曲線使用Log-Rank方法分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、sBTLA及PCT水平 病死組年齡、吸煙比例、WBC、乳酸、SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分、sBTLA、PCT均高于生存組（均P＜0.05），PLT水平低于生存組（P＜0.05），見表1。

2.2sBTLA、PCT、SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分用于預(yù)后的ROC曲線分析血清sBTLA單獨(dú)用于入住ICU的膿毒癥患者短期預(yù)后的AUC為0.886，血清PCT單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC為0.862，SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分預(yù)后的AUC分別為0.885及0.866，見表2。血清sBTLA聯(lián)合 PCT短期預(yù)后的 AUC為0.925，sBTLA、PCT聯(lián)合SOFA評(píng)分的AUC為0.951，sBTLA、PCT聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分的AUC為0.947。

2.3 不同sBTLA及PCT水平患者的生存分析 膿毒癥患者30 d總體生存率（OS）為54.1%。入住ICU的24 h內(nèi)高sBTLA水平（≥15.85 ng/ml）患者30 d OS（16.9%）低于低sBTLA（＜15.85ng/ml）患者（70.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=55.93，P＜0.05）。入住ICU的24 h內(nèi)高 PCT（≥4.33 ng/ml）患者 30 d OS（20.9%）低于低PCT（＜ 4.33 ng/ml）患者（81.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=38.70，P＜ 0.05）。

3 討論

臨床上，膿毒癥可進(jìn)展為膿毒癥休克甚至多器官功能衰竭，是入住ICU患者病死的最重要原因之一。BTLA是近年來(lái)受到關(guān)注的炎癥及免疫調(diào)控因子，其在多種疾?。ǜ腥?、惡性腫瘤等）中均參與了對(duì)T細(xì)胞相關(guān)免疫應(yīng)答的調(diào)控，從而影響疾病的發(fā)生與發(fā)展[5]。血清BTLA作為無(wú)創(chuàng)生物標(biāo)志物的檢測(cè)方法較為成熟簡(jiǎn)便，也便于臨床應(yīng)用。因此，sBTLA水平改變情況及其評(píng)估對(duì)膿毒癥的預(yù)后價(jià)值能夠提供重要參考。

本研究顯示，入住ICU后30d內(nèi)病死的膿毒癥患者基線（入住ICU后24 h）血清sBTLA及PCT水平存在顯著升高。血清sBTLA及PCT單獨(dú)用于預(yù)測(cè)患者30 d病死的準(zhǔn)確度較高，與 SOFA及APACHEⅡ評(píng)分相似。BTLA蛋白結(jié)構(gòu)類似于跨膜蛋白受體CTLA-4及PD-1，其能夠與腫瘤壞死因子超家族成員—皰疹病毒進(jìn)入調(diào)節(jié)配體（HVEM）結(jié)合形成HVEM-BTLA復(fù)合體來(lái)調(diào)控 T細(xì)胞的增殖及激活[6]。Kobayashi等[7]基于膿毒癥小鼠模型的研究顯示，BTLA可抑制DC及巨噬細(xì)胞產(chǎn)生促炎癥因子TNF-及IL-12，且使用BTLA激動(dòng)劑可改善模型動(dòng)物的OS。Lange等[8]發(fā)現(xiàn)，入住ICU的膿毒癥患者血清sBTLA中位水平約為14 ng/ml，高于健康對(duì)照，基線sBTLA高于21 ng/ml時(shí)，28 d病死率可提高5倍。這提示sBTLA對(duì)于膿毒癥患者預(yù)后的重要價(jià)值。

Ljungstrom等[9]發(fā)現(xiàn)，PCT用于細(xì)菌所致膿毒癥的診斷準(zhǔn)確度較高（AUC=0.68），且聯(lián)合中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值及CRP的AUC可達(dá)0.85，提示了PCT診斷膿毒的臨床價(jià)值較高。Spoto等[10]也發(fā)現(xiàn)，PCT及MR-腎上腺髓質(zhì)素前體聯(lián)合SOFA評(píng)分能夠更準(zhǔn)確的用于膿毒癥及膿毒癥休克患者的預(yù)后判斷（AUC=0.988）。本研究顯示，多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合較單項(xiàng)指標(biāo)（評(píng)分）的短期預(yù)后價(jià)值更高。聯(lián)合診斷預(yù)后模型的優(yōu)點(diǎn)是能夠避免單項(xiàng)指標(biāo)可能受到的干擾，更全面地反映疾病的嚴(yán)重程度，不足之處是可能增加醫(yī)療檢測(cè)成本，但隨著臨床生物檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)展及低成本化，聯(lián)合指標(biāo)模型能夠得到更為廣泛的應(yīng)用。

表1 兩組一般情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床評(píng)分、sBTLA及PCT水平比較

表2 血清sBTLA、PCT、SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分的預(yù)后價(jià)值參數(shù)