閉合復(fù)位、切開復(fù)位治療兒童肱骨髁上骨折的臨床療效對比

檀魯健 吳海藝 王懷鏗

（廈門市兒童醫(yī)院 骨科，福建 廈門 361000）

兒童肱骨髁上骨折約占肘部骨折的58%，多見于5～6歲兒童。如果診治不當(dāng)，可能發(fā)生神經(jīng)、血管損傷、肘內(nèi)翻畸形、前臂骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，造成嚴(yán)重后果[1]。為此，本次研究收治76例患兒，選擇兩種不同的手術(shù)治療方案，探討術(shù)后臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年1月1日至2018年7月1日收治的肱骨髁上骨折患兒74例，閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定37例，切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定37例。按治療方法不同分為觀察組和對照組，所有患兒均診斷明確：Gartland Ⅱ～Ⅲ型肱骨髁上骨折，受傷時間0～7 d，排除開放性骨折及骨折后出現(xiàn)血管損傷的患兒。觀察組中男23例，女14例，年齡（5.61±2.54）歲，其中Ⅱ型20例，Ⅲ型17例，合并橈神經(jīng)損傷1例，合并正中神經(jīng)損傷2例；對照組中男18例，女19例，年齡（4.68±1.51）歲，Ⅱ型19例，Ⅲ型18例，合并橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷各1例。隨訪時間3～6個月。兩組資料對比無明顯差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法：觀察組：行閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療。患兒全麻下取仰臥位，患肢外展于副臺上，消毒、鋪巾后，C臂X線光機透視下復(fù)位：助手牽拉右上臂近端，主治醫(yī)師牽引右前臂中下段，先糾正遠(yuǎn)端骨折橈偏/尺偏，正后方按壓骨折遠(yuǎn)端，同時屈曲右肘，糾正后方移位，行C形臂透視示對位對線好后，Ⅱ型骨折用2枚克氏針自外側(cè)髁處扇形穿入固定骨折，Ⅲ型骨折用3枚克氏針自外側(cè)髁處扇形穿入固定骨折，或2枚克氏針自外側(cè)髁處扇形穿入、1枚克氏針自內(nèi)上髁骨骺內(nèi)側(cè)緣斜行穿入交叉固定骨折。術(shù)中攝片證實復(fù)位滿意，處理釘尾留置皮外，無菌敷料包裹固定，患肢長臂石膏托固定。對照組：行切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療?；純喝橄氯⊙雠P位，患肢外展于副臺上，消毒、鋪巾后，作肘外側(cè)縱形切口，將骨折端充分顯露后，清理凝血塊，復(fù)位骨折端后，1枚克氏針經(jīng)皮自骨折端近端外側(cè)斜行穿入肱骨內(nèi)髁（直視下避開橈神經(jīng)），2枚克氏針經(jīng)皮自肱骨外髁扇形穿入骨折近端內(nèi)側(cè)，術(shù)中攝片證實復(fù)位滿意，逐層縫合、關(guān)閉切口。處理釘尾留置皮外，無菌敷料包裹固定，患肢長臂石膏托固定。

1.3 臨床觀察指標(biāo)：①肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。②手術(shù)時間、出血量（術(shù)中），住院天數(shù)。③骨折愈合時間、術(shù)后傷口感染率。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)Flynn標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：肘關(guān)節(jié)的提攜角、伸屈活動度減少在0°～5°；良：減少在6°～10°；可：減少在11°～15°；差：減少超過15°。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：將兩組患兒的統(tǒng)計學(xué)資料采用 SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。計量資料采用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：見表1。兩組治療后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率無明顯差異性（P＞0.05），不具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患兒肘關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)情況對比

2.2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比：見表2。觀察組手術(shù)時間、出血量、住院天數(shù)明顯少于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

2.3 兩組患兒骨折愈合時間、術(shù)后傷口感染率對比：見表3。觀察組骨折愈合時間少于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組患兒骨折愈合時間術(shù)后傷口感染率比較

3 討 論

肱骨髁上骨折分為伸直型和屈曲型兩種。伸直型肱骨髁上骨折示最常見的類型，約占骨折的97%～99%，通常是由伸手及完全伸肘位摔傷引起的。肱骨髁上是位于肱骨內(nèi)外髁于肱骨干之間薄弱骨段，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，這構(gòu)成了該處容易發(fā)生骨折的基礎(chǔ)。骨折發(fā)生后局部軟組織內(nèi)出血多，腫脹嚴(yán)重，骨折移位嚴(yán)重的可損傷橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、肱動脈等，甚至發(fā)生骨筋膜室綜合征[1]。Gartand分型法[2]依據(jù)骨折端移位的程度將肱骨髁上骨折的類型分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Gartand Ⅰ型：骨折端未發(fā)生移位；Gartand Ⅱ型：骨折端發(fā)生輕度移位，其骨折端伴有輕度的成角或旋轉(zhuǎn)，但其骨折端后側(cè)的骨皮質(zhì)完整；Gartand Ⅲ型：骨折端完全移位，其骨折端后側(cè)的骨皮質(zhì)不完整，且其骨折端的骨膜可發(fā)生剝離。GartlandⅠ型骨折多采取石膏外固定的保守治療，Gartland Ⅱ型骨折一直存在較大爭議，治療方法有：閉合復(fù)位石膏外固定、閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定，Gartland Ⅲ型治療方法：閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定、牽引治療。本次研究對新鮮Gartland Ⅱ～Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒，觀察組行骨折閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)，對照組行骨折切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)，結(jié)果兩組患兒均骨折愈合良好，5例神經(jīng)損傷患兒神經(jīng)功能恢復(fù)良好，對照組1例發(fā)生切口感染，經(jīng)抗感染、傷口清創(chuàng)、換藥后愈合。兩組治療后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率無明顯差異，說明兩種治療方案具有相當(dāng)?shù)呐R床療效，但是閉合治療組手術(shù)時間更短、出血更少、住院時間更短、骨折愈合時間較短，有明顯優(yōu)勢。

部分GartlandⅢ型肱骨髁上骨折閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)中可能存在復(fù)位困難，筆者個人體會：①術(shù)前依據(jù)骨折端移位方向判斷骨膜撕裂的部位及程度，以判斷手法復(fù)位的方向及維持復(fù)位的姿勢和力量。其中骨折遠(yuǎn)端向后內(nèi)上方移位的，復(fù)位時應(yīng)通過使內(nèi)后側(cè)骨膜拉緊，并前臂旋前，繃緊內(nèi)側(cè)骨膜鉸鏈、縮小內(nèi)側(cè)骨折裂隙；骨折遠(yuǎn)端向后外上方移位的反之，使外后側(cè)骨膜拉緊，并前臂旋后。骨折移位嚴(yán)重、局部腫脹嚴(yán)重的患兒，復(fù)位時注意肘關(guān)節(jié)屈曲的程度及力量，屈曲角度及力量應(yīng)相對較小，避免崩斷后方骨膜鉸鏈，造成復(fù)位困難。②克氏針固定在骨折斷端處應(yīng)盡量分開，GartlandⅢ型骨折爭取內(nèi)外側(cè)柱均有一枚克氏針固定確實，方可保證旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。本次治療中GartlandⅡ型骨折閉合復(fù)位后2枚克氏針固定，GartlandⅢ型骨折3枚克氏針固定，均獲得旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。③部分GartlandⅢ型存在骨折端多方向不穩(wěn)定（即為改良GartlandⅣ型肱骨髁上骨折）[3]，骨折復(fù)位及維持復(fù)位困難，主治醫(yī)師可在復(fù)位后維持于相對穩(wěn)定體位，通過旋轉(zhuǎn)C臂機而不是肘關(guān)節(jié)來透視骨折端對位對線，并由助手行克氏針內(nèi)固定，避免旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)造成骨折再移位。也可在復(fù)位后克氏針先固定骨折端外側(cè)柱后，肘關(guān)節(jié)外旋透視并克氏針固定骨折端內(nèi)側(cè)柱；或克氏針先固定骨折端內(nèi)側(cè)柱后，肘關(guān)節(jié)內(nèi)旋透視并克氏針固定骨折端外側(cè)柱，以避免肘關(guān)節(jié)內(nèi)外旋位置下透視時骨折端旋轉(zhuǎn)移位。④GartlandⅢ型骨折可行外側(cè)3枚克氏針固定或外側(cè)2枚、內(nèi)側(cè)1枚克氏針固定，固定效果相當(dāng)，因經(jīng)皮內(nèi)側(cè)克氏針穿針存在更高的醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷風(fēng)險[4]，本次治療常規(guī)采用外側(cè)3枚克氏針固定。僅遇到高位髁上骨折（1例），骨折線斜向內(nèi)上方合并內(nèi)側(cè)柱粉碎伴塌陷（2例），術(shù)中外側(cè)3枚克氏針固定不能獲得旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，行外側(cè)2枚、內(nèi)側(cè)1枚克氏針固定后獲得旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。⑤經(jīng)皮內(nèi)側(cè)克氏針穿針存在尺神經(jīng)損傷風(fēng)險，應(yīng)伸直肘關(guān)節(jié)或輕度屈曲肘關(guān)節(jié)情況進(jìn)針，確保尺神經(jīng)在針的后方。局部軟組織腫脹嚴(yán)重，內(nèi)上髁觸診不清時，可手指按壓肱骨內(nèi)上髁處并輕輕前后左右移動，擠壓瘀血及水腫軟組織，使皮下組織變薄，觸診清晰明確后再進(jìn)針。⑥部分GartlandⅢ型骨折，骨折線斜向后上方，傾斜度大，復(fù)位后遠(yuǎn)骨折端易再向后上方滑移，應(yīng)減少肘關(guān)節(jié)屈曲，并在持續(xù)縱向牽引下，骨折端前后加壓復(fù)位后克氏針固定，常規(guī)屈曲肘關(guān)節(jié)可能使骨折端后上移位難以完全矯正。

對于合并肱動脈損傷，橈動脈搏動消失、手指端蒼白、冰涼的患兒，應(yīng)急診行骨折切開復(fù)位+血管探查術(shù)[5]；對于肱骨髁上骨折合并粉紅色無脈手，即患肢的橈動脈搏動消失，但手部血運良好，一直是困擾骨科醫(yī)師的難題，一些學(xué)者提倡盡快行血管探查術(shù)[6]，一些學(xué)者建議可先行骨折復(fù)位內(nèi)固定，觀察橈動脈搏動是否恢復(fù)，如橈動脈搏動無法恢復(fù)，再行血管探查術(shù)，但對于切開探查術(shù)的時間，目前沒有定論。

綜上所述，筆者經(jīng)過隨訪認(rèn)為對于不合并有血管損傷的新鮮閉合肱骨髁上骨折，閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定具有手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短、住院時間短、骨折愈合快、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點，是首選的治療方案。