滑結(jié)技術(shù)在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用

劉玉林 姚宗浠 居建祥* 王思平 葛建明

（蘇州市吳中人民醫(yī)院 普外科，江蘇 蘇州 215128）

進入21世紀，微創(chuàng)技術(shù)的理念廣泛應(yīng)用于外科的各個領(lǐng)域，普外科借此取得了長足的進步，進入了微創(chuàng)時代[1]，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）在基層醫(yī)院逐步開展，成為治療急、慢性闌尾炎的常規(guī)手術(shù)方式。從2016年1月至2018年8月，我院采用3孔法并可吸收線滑結(jié)結(jié)扎闌尾根部的方法進行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，手術(shù)283例，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：從2016年1月至2018年8月，我院收治闌尾炎患者共691例，其中在本治療組共283例，均采用3孔法并可吸收線滑結(jié)結(jié)扎闌尾根部的方法進行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，其中男161例，女122例，年齡10～77歲，平均年齡36歲，闌尾炎類型：慢性闌尾炎15例，單純性闌尾炎5例，化膿性闌尾炎185例，壞疽性闌尾炎78例，其中伴穿孔者19例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴盲腸或升結(jié)腸憩室炎3例、腸粘連4例一并處理。

1.2 手術(shù)方法：術(shù)前排尿，取喉罩或氣管插管全身麻醉，臍部切開10 mm口，建立氣腹，氣腹壓力為兒童（＜14歲）10～12 mm Hg，成人12～14 mm Hg，套管入路為三孔法：臍部、右下腹麥氏點、左下腹反麥氏點（或恥骨上），其中右下腹部用10 mm Trocar，以利術(shù)畢標本取出?；颊咴谥萌隩rocar后改左傾30°Trendelenburg 臥位：頭低足高左傾位，暴露出回盲部，沿結(jié)腸帶尋找闌尾，術(shù)者左手以無損傷鉗提起闌尾保持一定的張力并展開闌尾系膜，以電凝鉤緊貼闌尾壁從闌尾末端分離、離斷系膜到根部（采用“防波堤”技術(shù)，邊凝邊斷）。在體外預(yù)結(jié)一3-0可吸收線滑結(jié)，線圈直徑4 cm左右，兩線尾分別留取2、4 cm，以分離鉗夾持此滑結(jié)入腹腔，套入闌尾直至根部，兩分離鉗配合：一把夾持稍長線尾，一把輕夾線結(jié)處分級緩慢推緊線結(jié)，后再鏡下以分離鉗夾兩線尾補打兩結(jié)完成之，在第1次結(jié)扎遠端約0.5 cm、0.8 cm處分別進行第2、3次結(jié)扎，在此2、3結(jié)之間用剪刀將闌尾切斷，電凝灼燒殘端，將標本從右下腹Trocar取出。腹盆腔滲液或膿液多時可洗凈及沖洗，必要時放置引流管引流。

2 結(jié) 果

本組283例無一例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間20～140 min，平均（50.6±20.2）min，住院時間2～22 d，平均（4.5±1.8）d，術(shù)后有2例并發(fā)腹腔殘余感染，故住院時間延長，無腹腔內(nèi)出血、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有腹腔探查全面、便于術(shù)者尋找闌尾、切口感染、切口疝、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點[2]，在基層醫(yī)院已漸成首選方法。闌尾根部的處理是腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的關(guān)鍵一步[3]，國外使用腔鏡切割閉合器（如Endo-GIA）及鈦夾、生物夾較多[3]，國內(nèi)使用鈦夾、生物夾、圈套器（如Endoloop）較多[4]，但在目前腹腔鏡技術(shù)的普及下，腹腔鏡下打結(jié)、縫合、分離已漸成普外科醫(yī)師基本技能，本組病例均采用可吸收線滑結(jié)結(jié)扎處理闌尾殘端，效果滿意。

實際上，中外大咖均有關(guān)于呼吁重視滑結(jié)的使用及推介的文章及視頻講解，如2010年上海瑞金醫(yī)院的彭承宏教授指出，腹腔鏡手術(shù)中以及新近開展的機器人手術(shù)中都有滑結(jié)的應(yīng)用[5]，國外如2012年日本安藤氏在www.operationvideo.com發(fā)布了一個關(guān)于《Master the slipknot》的視頻，有詳細的滑結(jié)成結(jié)及推結(jié)介紹。見圖1。

圖1 滑結(jié)使用的講解

我們采用體腔外預(yù)結(jié)滑結(jié)法套扎處理闌尾根部，可以在體內(nèi)更容易擺放到需要的目標位置，根據(jù)炎癥水腫壞疽的程度，控制用力的大小，逐漸用力，在腔鏡監(jiān)控下用分離鉗推至需要的緊度，結(jié)扎可靠，術(shù)后的隨訪均未發(fā)現(xiàn)有結(jié)扎線脫落的情況。利用可吸收線滑結(jié)結(jié)扎法避免了金屬鈦夾或塑料Endoloop的異物殘留[6]，并相對費用便宜，具有療效安全、費用成本低的優(yōu)勢，在單病種臨床路徑陸續(xù)完善的醫(yī)療環(huán)境下優(yōu)勢尤為明顯?？梢哉J為只要進行正規(guī)的腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)，腹腔鏡打結(jié)技術(shù)是容易掌握的，并通過腹腔鏡闌尾切除術(shù)等簡單的小手術(shù)可以進一步掌握腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)，事實上本組醫(yī)師腔鏡下縫合后在腔內(nèi)打結(jié)也是運用同樣的滑結(jié)技術(shù)，這樣結(jié)扎的時候就無打方潔時常常出現(xiàn)的作第二結(jié)時第一結(jié)早已松脫的尷尬局面。

盡管滑結(jié)法腹腔鏡闌尾切除術(shù)有諸多優(yōu)點，但要求具有嫻熟的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，故不可拘泥一法。另滑結(jié)打結(jié)法不可能應(yīng)用于所有的腹腔鏡闌尾手術(shù)，如術(shù)中組織高度脆爛，出血較多時不應(yīng)勉強，必要時完全可以使用一些相關(guān)一次性耗材：Endo-GIA、Endoclips、Endoligature等。