聯(lián)合中間入路腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術

丁 鋒 于金海

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院胃腸外科，長春 130021)

1982年，英國Heald提出并闡述全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)的概念[1]，成為全球公認的直腸癌手術金標準?；赥ME手術的胚胎解剖學原理，德國Hohenberger于2009年提出完整結腸系膜切除(complete mesocolic excision,CME)的概念[1]，即銳性游離結腸臟層和壁層之間的筋膜間隙，保持結腸臟筋膜的完整性，并于系膜根部結扎相應血管，最大限度地清掃區(qū)域淋巴結，減少腹腔腫瘤播散[2]。

隨著腹腔鏡技術的迅速發(fā)展，腹腔鏡輔助右半結腸癌CME手術已被廣泛接受。經中間入路的腹腔鏡右半結腸癌CME手術開展最早，被奉為“金標準”手術方式，但該術式因操作困難，初學者不容易掌握，學習曲線較長。我科嘗試應用聯(lián)合中間入路的腹腔鏡輔助右半結腸癌CME手術路線，從游離的角度最大限度地規(guī)避術中損傷、出血的風險，簡化手術操作同時達到CME的根治效果，利于初學者掌握，2015年1月～2016年12月完成30例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男17例，女13例。年齡38～78歲，平均64歲。黑便、體重下降22例，右側腹部隱痛不適8例。經電子結腸鏡及結腸(注水法)二期加強CT檢查提示腫物位于回盲部15例，升結腸8例，結腸肝曲7例；均為單發(fā)腫瘤，最小1.5 cm×1.0 cm，最大4.5 cm×4.0 cm，均未侵犯周圍臟器。病理提示中分化腺癌18例，低分化腺癌12例。

入組標準：年齡<80歲，無手術禁忌證；結腸二期加強CT確認為非轉移性右半結腸癌；術前未經全身化療和放療。

排除標準：急診手術；有腹部手術史；合并同時性或異時性結直腸癌及其他臟器腫瘤；手術過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯其他臟器行聯(lián)合切除。

1.2 手術方法

首先從頭側開始：取頭高30°體位。如同胃癌根治術中游離大網膜及橫結腸系膜前葉一般，助手提起網膜，術者左側站位，游離大網膜右半及橫結腸系膜前葉，顯露胰頭、十二指腸球部和降部、網膜右靜脈和動脈，沿該靜脈向下仔細分離，顯露外科干及其分支，沿胰腺下緣解剖出腸系膜上靜脈胰腺以下部分，至此頭側操作暫停止。

尾側入路操作：取頭低位，右側略高，使小腸移向左上。助手將末端回腸提起，術者沿小腸系膜與后腹膜相結合處向上，向右沿Told間隙游離。游離過程中保留Told筋膜后層的完整性，使之完整覆蓋于下腔靜脈及右側輸尿管表面，同時保證Told筋膜前層的完整性，防止腫瘤細胞脫落。完整顯露十二指腸降段、水平段，顯露胰頭，與頭側游離會合。游離升結腸右側腹膜至肝曲，與頭側游離相會合。

中間入路操作：取平臥位，術者位于患者兩腿中間，助手站于患者右側，挑起、展開橫結腸及系膜，術者沿腸系膜上靜脈投影左側用超聲刀切開表面腹膜，向右游離，徹底顯露腸系膜上靜脈，仔細分離，顯露出回結腸靜脈、動脈根部，并予以夾閉切斷，沿腸系膜上靜脈繼續(xù)向上游離，逐支顯露出右結腸靜脈、外科干主干，至此與頭側游離相匯合。徹底顯露靜脈干的主干及屬支，于根部予以夾閉、切斷。沿腸系膜上動脈向上游離，顯露結腸中動脈，于根部予以夾閉、切斷。至此，游離及淋巴結清掃全部完成。

切除、重建：做臍上正中切口長約6 cm，置入保護套，提出游離完畢的右半結腸及相應系膜，切除標本，行末段回腸橫結腸端側吻合，關腹，鏡下重新理順腸管，完成手術。

2 結果

30例手術均順利完成，無中轉開腹，無術中并發(fā)癥。手術時間109～156(137.6±13.9)min，術中出血量28～85(56.8±15.7)ml。術后進流質飲食時間1.5～5.5(3.4±1.2)d，排氣時間2～6.5(3.7±1.2)d，術后住院時間6～9.5(7.1±0.9)d。術后并發(fā)癥5例(16.7%)，其中粘連性腸梗阻2例，經理療、禁食、補液3 d后均緩解；肺部感染2例，經更換抗生素后緩解；切口液化1例，經切口換藥、引流后愈合。

術后病理：腫瘤性質與術前診斷一致；腫瘤直徑1.5～4.5(2.84±0.80)cm；浸潤深度T23例，T320例，T47例；TNM分期Ⅰ期3例，Ⅱ期20例，Ⅲ期7例；檢出淋巴結10～23(16.2±4.1)枚，其中9例轉移(淋巴結轉移1～5枚)；神經脈管侵犯6例。

術后隨訪24～36(27.0±2.2)月，復查結腸增強CT及腸鏡，無復發(fā)轉移及吻合口狹窄。

3 討論

胚胎學研究表明，原始結腸系膜經過順時針旋轉，其外側表面與后腹壁相融合，兩者之間原有的腹膜形成雙層折疊，并在生長發(fā)育的過程中逐漸演化為疏松結締組織，聯(lián)系并隔離于結腸系膜和腎前筋膜之間，形成所謂的“融合筋膜”(即Toldt筋膜)。其前方為結腸系膜，后葉(或壁層)為腎前筋膜，外側為結腸系膜脂肪與側腹膜筋膜相互融合形成的“黃白交界線”，內側為腸系膜上靜脈主干。這一間隙是人類胚胎發(fā)育過程中為結腸外科提供的天然手術操作平面。無論是中間入路還是其他入路的CME手術，其標準的操作平面一定是沿Told間隙進行。

右半結腸的動脈走行于腸系膜的前葉與后葉之間，其血液供應主要來源于腸系膜上動脈發(fā)出的回結腸動脈、右結腸動脈和中結腸動脈。右半結腸的靜脈回流及走行與動脈相似，主要經回結腸靜脈、右結腸靜脈或中結腸靜脈匯入腸系膜上靜脈?；亟Y腸動脈多經前方跨越腸系膜上靜脈向左走行，上右結腸靜脈或右結腸靜脈可與胃網膜右靜脈合并形成胃結腸干，或直接匯入腸系膜上靜脈。胃結腸干出現(xiàn)率為77.8%[3]。右結腸動脈在胰頸下緣起自腸系膜上動脈，常與胃結腸干伴行或交叉。了解胃結腸干的解剖，有利于辨明術野結構，有效避免胰頭和胰腺血管損傷。右半結腸切除術中需要離斷的回結腸靜脈、右結腸靜脈和中結腸靜脈右支，以及擴大的右半結腸切除術需要額外離斷的胃網膜右靜脈，均為腸系膜上靜脈的右側屬支，尋找這些靜脈匯入點的最好方法，就是沿著腸系膜上靜脈走行方向往頭側追溯[4]。

右半結腸癌根治術中，須清掃腸系膜上靜脈的外科干周圍淋巴組織，其左側為腸系膜上動脈，腸系膜上動脈發(fā)出的回結腸動脈、右結腸動脈和中結腸動脈等多從外科干的前方橫過行向右側；其右側有回結腸靜脈、右結腸靜脈和胃結腸干等靜脈匯入。右半結腸癌CME手術須清掃回結腸動脈、右結腸動脈和中結腸動脈右支等動脈根部淋巴結，為了能在直視下確切地找到各主干動脈根部，必須充分暴露出腸系膜上靜脈的外科干，在其右側切斷各主干靜脈根部，再在其左側于腸系膜上動脈發(fā)出分支水平切斷各主干動脈根部，清除淋巴結。在解剖系膜血管和腸系膜上靜脈的同時，將血管鞘連同周圍的淋巴和結締組織一并清除，是清掃第3站淋巴結的合理方式，這也是腹腔鏡右半結腸癌根治性切除加D3淋巴結清掃的解剖學基礎[4]。其充分滿足結腸癌外科的腫瘤學要求，是繼減小手術創(chuàng)傷之后，腹腔鏡相比于傳統(tǒng)開腹手術又一新的優(yōu)勢。目前較為大家接受的中間入路腹腔鏡右半結腸癌CME手術，從解剖腸系膜上靜脈起始，沿該靜脈逐漸向上解剖，逐支分離，并從根部夾閉，切斷各支血管，徹底清掃D3淋巴結，該術式是較早應用于臨床的手術方式，為廣大醫(yī)生接受。不足之處是，沿血管解剖過程中，類似于在脂肪堆中尋找分離血管，特別是外科靜脈干，因其壁薄，走行變異多，容易造成血管損傷、術中出血，失去良好的手術視野，甚至造成鏡下不可控制的大失血，被迫中轉開腹，特別是對初學者，中間入路的右半結腸癌CME手術不易掌握，學習曲線相對較長。

我科自2006年開始行聯(lián)合中間入路的腹腔鏡右半結腸癌CME手術，特點是先頭側入路，將胃癌根治手術中游離網膜及橫結腸系膜前葉的技術應用于該手術中，充分游離胰頭、十二指腸，顯露胃網膜右靜脈，再沿該靜脈向下游離，很容易分離出外科靜脈干及其屬支，并顯露腸系膜上靜脈。第二步從尾側解剖，很容易進入Toldt間隙，顯露十二指腸，與頭側游離區(qū)匯合。最后解剖中間入路，很容易解剖出腸系膜上靜脈各屬支，且不易造成損傷，術中出血少。

本研究結果顯示，聯(lián)合中間入路的腹腔鏡右半結腸癌CME手術易于掌握，未發(fā)生不可控的出血，初學者可以開展。但我們的例數尚少，缺乏長期生存分析資料，尚待進一步研究。