痛風(fēng)患者降尿酸治療敏感性與中醫(yī)證型及臨床特點的相關(guān)性

賀超 龍偉 吳銳

(1南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江西 南昌 330000；2南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)部)

有研究表明在我國原發(fā)性痛風(fēng)已經(jīng)成為繼糖尿病后發(fā)病率最高的代謝性疾病〔1〕。痛風(fēng)或高尿酸(UA)血癥不僅會影響關(guān)節(jié)，同時也是糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、腎功能不全等的獨立危險因素〔2，3〕。正基于此，2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)痛風(fēng)治療指南提出了達標治療理念，認為長期有效地控制血UA(SUA)水平在360 μmol/L以下是痛風(fēng)及高UA血癥治療的主要目標〔4，5〕。本文分析降低UA藥物達標劑量與患者中醫(yī)證型、臨床特征、實驗室檢查、并發(fā)癥等的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 對象 2017年1～12月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診及住院部就診的520例痛風(fēng)患者。納入標準：①所有患者既往痛風(fēng)發(fā)作符合2015年ACR/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)痛風(fēng)分類標準，且符合《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證型部分》中對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診療標準；②未合并惡性腫瘤、心力衰竭、呼吸衰竭等嚴重性疾病。

1.2 研究方法 記錄入選者一般情況，包括性別、年齡、病程、體重指數(shù)(BMI)等。按照中醫(yī)診療方法進行中醫(yī)分型。記錄治療前后的相關(guān)檢查數(shù)據(jù)：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、紅細胞沉降率(ESR)等。隔日測量兩次以上血壓以明確是否合并高血壓。仔細查體明確是否合并痛風(fēng)石。作泌尿系彩超明確是否合并泌尿系結(jié)石。記錄合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、痛風(fēng)石、泌尿系結(jié)石、腎功能受損情況。詳細詢問近1年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作頻率(n次/年)。完善相關(guān)檢查后開始降UA治療，根據(jù)每例患者實際情況選用不同的降UA藥物(非布司他片及別嘌醇片)，從小劑量開始加量，每月一次復(fù)查SUA，直至SUA值連續(xù)3次至300～360 mmol/L，記錄降UA藥物劑量作為達標劑量，分別定義敏感組(別嘌醇片300 mg/d以內(nèi)、非布司他片40 mg/d以內(nèi))、抵抗組(別嘌醇片400 mg/d以上、非布司他片80 mg/d以上或兩藥聯(lián)合)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗，方差分析，χ2檢驗及二元Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

232例患者在3～6個月內(nèi)SUA達標，288例未達標或未按時復(fù)診。232例達標患者中敏感組203例，男199例，女4例；抵抗組29例，男26例，女3例。

2.1 兩組發(fā)病年齡、病程、BMI、痛風(fēng)發(fā)作頻率比較 敏感組病程明顯短于抵抗組(P<0.05)，關(guān)節(jié)炎的發(fā)作頻率也顯著小于抵抗組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組并發(fā)痛風(fēng)石、泌尿系結(jié)石，合并高血壓、高血脂、糖尿病、腎損傷情況 敏感組并發(fā)痛風(fēng)石、合并高血壓、高脂血癥及腎損傷的發(fā)生率顯著少于抵抗組(P<0.05,P<0.01)。見表1。

2.3 兩組實驗室指標比較 敏感組中治療前Scr水平、達標后Scr水平及初始SUA水平明顯低于抵抗組(P<0.05)；兩組BUN、全血細胞計數(shù)、尿比重、ESR等指標均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.4 兩組中醫(yī)證型分布情況 敏感組以濕熱蘊結(jié)證型為主，抵抗組多見痰瘀互結(jié)證型，兩組證型分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.5 多因素回歸分析 Logistic回歸分析顯示，以痛風(fēng)患者SUA達標劑量為應(yīng)變量，將以上敏感組與抵抗組之間有顯著差異的指標全部作為自變量，結(jié)果顯示，病程長、合并高血壓、合并高脂血癥、并發(fā)痛風(fēng)石、初始SUA水平高及中醫(yī)證型表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)證，均為原發(fā)性痛風(fēng)患者降SUA藥物的達標應(yīng)答劑量的獨立危險因素。長病程〔OR=1.068，95%CI(0.953～1.279)，P<0.05〕，較高的高血壓率〔OR=1.355，95%CI(1.147～1.619)，P<0.05〕，較高的高脂血癥率〔OR=1.267，95%CI(0.946～1.316)，P<0.05〕，較高的痛風(fēng)石率〔OR=2.397，95%CI(2.146～2.635)，P<0.05〕，較高的初始SUA水平〔OR=1.101，95%CI(0.835～1.254)，P<0.05〕，中醫(yī)證型表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)證〔OR=1.275，95%CI(1.151～1.467)，P<0.05〕均會導(dǎo)致痛風(fēng)患者需要更大劑量的降UA藥物。

表1 兩組一般資料、并發(fā)癥、實驗室指標、中醫(yī)證型分布比較

3 討 論

UA負荷過多體現(xiàn)為基線時SUA水平高、病程長、并發(fā)痛風(fēng)石。本研究證實這些因素與降UA藥物達標劑量增大有關(guān)。這與其他研究結(jié)果相符，如于飛等〔6〕通過對72例痛風(fēng)患者的研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)患者如果具有較長的病程、多個關(guān)節(jié)受累、多發(fā)痛風(fēng)結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)B超提示滑膜增厚則提示對降UA治療應(yīng)答不佳，疾病預(yù)后不良。陳勇等〔7〕通過對126例已達標痛風(fēng)病人分析發(fā)現(xiàn)飲酒、BMI大、Scr高是達標治療的危險因素，而有家族史、定期復(fù)診是達標治療的保護因素。同樣本研究也顯示腎功能受損的痛風(fēng)患者對降UA治療反應(yīng)差，原因可能是尿酸鹽沉積于腎臟可導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶在髓質(zhì)腎間質(zhì)及集合管內(nèi)形成UA微結(jié)石，急性期尿酸鹽結(jié)晶周圍可以呈灶性炎癥細胞浸潤及其后纖維組織增生和包繞，慢性病變呈間質(zhì)纖維化，腎小管變性萎縮，從而出現(xiàn)腎功能損害。腎功能損害的出現(xiàn)往往意味著痛風(fēng)進入慢性期。李春霞等〔8〕通過對176例痛風(fēng)患者研究發(fā)現(xiàn)飲酒情況、家族史、醫(yī)囑執(zhí)行情況、定期復(fù)診和BMI水平是影響SUA達標治療的主要因素。本文結(jié)果也提示并發(fā)了高血壓的痛風(fēng)患者對降UA藥物反應(yīng)差，可能需要更大劑量的治療。其機制不明確，可能與高血壓繼發(fā)腎臟血流改變、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活，從而影響腎小管對UA的分泌及重吸收等有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)敏感組與抵抗組中醫(yī)證型分布有顯著差異，敏感組以濕熱蘊結(jié)型為主，臨床表現(xiàn)為身熱口渴，頭身肢體沉重刺痛，脅下痞塊，小便不利，便溏不爽，舌質(zhì)紫紅，苔黃而膩，脈滑數(shù)或澀等；而抵抗型主要為痰瘀互結(jié)證型，表現(xiàn)為以局部腫塊刺痛，或肢體麻木、萎廢，胸悶痰多，或痰中帶紫暗血塊，舌紫暗或有斑點，胎膩，脈弦澀等；既往有研究〔9〕表明這兩組證型在BMI、病程、Scr水平、SUA水平有顯著差異，痰瘀互結(jié)型多為病程長且腎功能受損患者，這也是此類證型對降UA藥物抵抗的原因，因此中醫(yī)證型可以作為判斷對UA治療是否敏感的危險因素。

綜上，SUA持續(xù)達標治療是痛風(fēng)治療的關(guān)鍵，痛風(fēng)患者若有病程長、關(guān)節(jié)炎發(fā)作頻率高、合并高血壓、合并高脂血癥、并發(fā)痛風(fēng)石、并發(fā)腎功能損害、初始SUA水平高、中醫(yī)證型表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)證，則提示需要更大劑量的降UA藥物治療，患者的預(yù)后也相對較差。