慢性失眠癥診斷與團體心理行為治療的研究進展

邢佳，董斐，張迎，秦裕駒

失眠是臨床常見病，具有反復(fù)發(fā)作性和慢性持續(xù)的強烈傾向［1]。短期輕度失眠對人體危害較小，而持續(xù)且嚴重的慢性失眠癥則會顯著增加焦慮抑郁等精神疾病的發(fā)生和誘發(fā)軀體性疾病以及藥物依賴或濫用等風(fēng)險［2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示10%～30%的人群遭受失眠的影響［3]。慢性失眠癥會增加精神疾病和軀體性疾病的發(fā)生以及藥物依賴或濫用等風(fēng)險，本文通過對近年慢性失眠癥的診斷進展進行綜述，探討其診斷分類標準、國內(nèi)外病程界定、臨床治療現(xiàn)狀，并對認知行為療法治療慢性失眠癥的現(xiàn)狀與最新進展進行分析，以期系統(tǒng)梳理慢性失眠癥的診斷及團體心理行為治療的研究進展。

1 慢性失眠癥的診斷分類標準最新概況

在慢性失眠癥的概念被正式提出之前，睡眠醫(yī)學(xué)關(guān)于失眠的分類更多是側(cè)重病因?qū)W分類，將繼發(fā)于軀體疾病或精神疾病或精神活性物質(zhì)使用等其他因素的失眠稱為繼發(fā)性失眠，而無其他病因且以失眠相關(guān)癥狀為主要或唯一臨床表現(xiàn)的失眠稱為失眠癥、原發(fā)性失眠或非器質(zhì)性失眠，不同的診斷標準使用了不一樣的疾病名稱。

《中國成人失眠診斷與治療指南》［4]使用失眠癥的命名，將其定義為患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗。世界衛(wèi)生組織將非器質(zhì)性失眠定義為每周至少3個夜間出現(xiàn)入睡困難和/或難以維持睡眠，或者由無法恢復(fù)精力的睡眠引起的不適，伴隨日間苦惱或影響社會功能［5]。而美國睡眠醫(yī)學(xué)會則采用原發(fā)性失眠的命名，將其定義為盡管有適當(dāng)?shù)臋C會和環(huán)境睡眠，依然有睡眠起始、持續(xù)時間、鞏固或質(zhì)量的持續(xù)困難產(chǎn)生，并導(dǎo)致某種形式的日間損害［6]。不同的定義標準雖然側(cè)重不同，但相同的是對入睡困難和睡眠維持困難的定義，以及強調(diào)了日間功能受損?，F(xiàn)行的慢性失眠癥在臨床癥狀描述與定義基本上等同于以上各版本的定義。

因失眠既可獨立存在，也可伴隨其他身體及精神疾患，因此產(chǎn)生了多種診斷分類系統(tǒng)。目前國內(nèi)常用的診斷標準是2001年中華醫(yī)學(xué)會精神科學(xué)會制定的《中國精神障礙分類與診斷標準第三版（精神障礙分類）》（CCMD-3）［7]、2006年制定的《失眠定義、診斷及藥物治療專家共識（草案）》［8]、2012年出版的《中國失眠防治指南》［9]和《中國成人失眠診斷與治療指南》［4]。其中CCMD-3中非器質(zhì)性失眠癥不包括繼發(fā)性失眠［7]，基本上等同于原發(fā)性失眠癥的概念，其余的診斷標準［4，8-9]也基本相同，參照各診斷標準目前國內(nèi)的“非器質(zhì)性失眠癥”和“失眠癥”均與原發(fā)性失眠癥的定義基本一致。

目前國外臨床及科研應(yīng)用廣泛的診斷標準包括世界衛(wèi)生組織推薦的《國際疾病分類第十版（ICD-10）》［10]、美國神經(jīng)科學(xué)會（APA）制定的《美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第四版（DSM-Ⅳ）》［11]、美國睡眠障礙聯(lián)合會制定的《睡眠障礙的國際分類第二版（ICSD-2）》［12]。其中ICD-10與DSM-Ⅳ關(guān)于診斷、病程和排除標準的描述均與CCMD-3的標準一致。而ICSD-2作為睡眠障礙的行業(yè)分類標準相對特殊也更加細化，該分類系統(tǒng)將失眠分為急性失眠、心理生理性失眠、矛盾性失眠、特發(fā)性失眠等7類，其中心理生理性失眠的概念更接近原發(fā)性失眠癥，以失眠和覺醒狀態(tài)下的功能受損為主訴，但其概念更加強調(diào)軀體化緊張和習(xí)得性阻睡聯(lián)想，因此偏重失眠的精神心理機制，診斷范圍較大，臨床不易評估和把握其診斷的操作標準，導(dǎo)致該標準使用受限。因此，2014年美國睡眠醫(yī)學(xué)會更新制定的《睡眠障礙的國際分類第三版（ICSD-3）》在此基礎(chǔ)上進行很大的調(diào)整，將失眠的分類簡化為3類，更適用于臨床操作和使用［6]。同年，APA也修訂出版了《美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第五版（DSM-5）》［13]，該診斷標準將原發(fā)性失眠定義為失眠障礙，僅按病程不同劃分為3類，其余伴發(fā)或共病失眠全部歸類于其他特定的失眠障礙和未特定的失眠障礙。2017年由中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組制定的《中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）》［14]中將失眠按病程分為短期失眠（病程＜3個月）和慢性失眠（病程≥3個月）。

2 慢性失眠癥的國內(nèi)外病程界定

隨著近10年對睡眠醫(yī)學(xué)的認識與研究不斷深入，各種診斷分類系統(tǒng)不斷推陳出新，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)了多種失眠專業(yè)名詞混用的情況。早期的臨床標準偏重病因?qū)W診斷，但由于失眠癥涉及內(nèi)科、神經(jīng)科、精神科、心理科以及睡眠醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科交叉，很多時候很難明確病因，并且目前的睡眠醫(yī)學(xué)對失眠癥的機制還停留在各種假說并列，不能完全清晰闡釋其病因病機。因此，近年更新的診斷標準和臨床指南開始側(cè)重于按病程分類，以此指導(dǎo)臨床治療，慢性失眠癥逐漸被重視。但對于慢性失眠癥的病程界定在近30年出現(xiàn)了很大的變化。20世紀90年代初，MORIN等［15]在一項非藥物干預(yù)失眠的臨床研究中進行分層，把病程＜1個月的失眠定義為急性失眠，而慢性失眠的病程定義為≥1個月。20世紀90年代末期到21世紀初期相繼出版的ICD-10［10]、DSM-Ⅳ［11]、CCMD-3［7]、ICSD-2［12]均側(cè)重病因?qū)W分類，雖未提出慢性失眠癥的概念，但均規(guī)定了相同的發(fā)作頻率和病程標準，即失眠癥狀每周不少于3次，持續(xù)1個月。而2014年更新修訂后出版的DSM-5［13]和ICSD-3［6]均以病程作為分類。DSM-5將失眠障礙分為急性和短期失眠、慢性失眠、復(fù)發(fā)性失眠3類，慢性失眠癥是指失眠癥狀應(yīng)當(dāng)引起臨床顯著的功能障礙或損傷；至少持續(xù)3個月，每周至少出現(xiàn)3次；排除其他的睡眠、藥物以及精神異常原因［13]。ICSD-3將失眠分為慢性失眠、短期失眠及其他類型失眠3大類，慢性失眠頻次要求每周＞3次，時間＞3個月，且不能被其他的睡眠障礙所解釋［6]。美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會（ACP）的《2016 ACP臨床實踐指南：成人慢性失眠障礙的管理》也認同了DSM-5和ICSD-3的診斷標準，將慢性失眠的病程界定為3個月［16]。因此，3個月要求是DSM-5以及ICSD-3之后才提出作為慢性失眠癥的診斷標準，較原來的1個月病程明顯延長，至此各種分類診斷標準達成共識與統(tǒng)一。雖然DSM-5、ICSD-3中診斷標準變動較大，從以病因為導(dǎo)向的分類轉(zhuǎn)為強調(diào)以病程為主線的分類方法，但這僅是導(dǎo)向不同，并不矛盾。而這種變動是有道理且符合臨床實際情況的，急性失眠主要與患者素質(zhì)因素以及基線的應(yīng)激事件有關(guān)系?；颊咄ǔo法回憶起慢性失眠癥的應(yīng)激事件，但是此時患者已發(fā)展出慢性不良應(yīng)對措施以及對入睡的過度擔(dān)心等慢性維持因素，最終造成慢性失眠癥，因此按照病程分類更利于指導(dǎo)臨床治療。認知行為治療就是依據(jù)慢性失眠癥的發(fā)生形成模型發(fā)展探索而來的針對性治療的技術(shù)方法。

《中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）》［14]中也將慢性失眠的病程界定為3個月以上，與國外的最新指南相同。結(jié)合國內(nèi)外對慢性失眠的界定標準，目前臨床及科研工作多數(shù)均將慢性失眠癥病程定為大于3個月。

3 慢性失眠癥的臨床治療現(xiàn)狀

國內(nèi)目前用于治療失眠的藥物仍以γ-氨基丁酸能藥物為主［4]，療效機制為γ-氨基丁酸（GABA）受體激動劑（包括苯二氮類和非苯二氮類）。盡管口服該類藥物服用方便、療效確切、應(yīng)用廣泛，但由于受耐受性、依賴性及成癮性的限制，迫使不斷探索更加合理優(yōu)化的失眠解決方案。雖然現(xiàn)有治療失眠的藥物種類很多，新一代的鎮(zhèn)靜催眠藥物（如佐匹克隆、唑吡坦、扎來普隆等）的不良反應(yīng)減輕，但多數(shù)只能改善失眠癥狀而很難徹底治愈。而對于慢性失眠癥患者，臨床常超適應(yīng)證使用具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥或非典型抗精神病藥，此類藥物同樣有影響日間功能的情況，而長期服用此類藥物存在肝腎代謝負擔(dān)、認知損害、錐體外系綜合征、遲發(fā)性運動障礙等問題。很多患者因擔(dān)憂藥物不良反應(yīng)而影響治療依從性，導(dǎo)致病情反復(fù)病程遷延不愈。此外，藥物在特殊人群（如老年患者、妊娠哺乳期患者、合并慢性軀體疾病患者等）中的應(yīng)用也存在較多限制和禁忌。年齡和性別是失眠最明確的人口學(xué)危險因素［17]。國內(nèi)外的流行病調(diào)研均表明失眠發(fā)病率隨年齡增長而升高［18-19]，且隨著年齡增長慢性失眠癥的風(fēng)險也增加［20]，女性比男性更易失眠［19，21]。因此，藥物雖是治療失眠的重要方法之一，在臨床占據(jù)主導(dǎo)地位，但其已不能滿足臨床對于慢性失眠癥和特殊人群患病的治療需求。慢性失眠癥的非藥物治療逐漸成為研究的熱點，備受關(guān)注。

目前慢性失眠癥非藥物療法分為心理和行為治療、物理治療（如經(jīng)顱磁刺激、超聲生物電反饋等）、補充和替代醫(yī)學(xué)治療。美國國家心臟、肺和血液研究所（NHLBI）的失眠工作組早已提出，無論是單純的慢性失眠癥患者還是共病或繼發(fā)于軀體疾病的失眠患者，均應(yīng)采用藥物結(jié)合心理行為治療［22]。而在心理行為治療領(lǐng)域目前普遍被大家接受并且在臨床上獲得肯定療效的治療主要是認知行為治療（CBT），針對失眠的CBT（CBT-I）已有足夠的臨床觀察和試驗依據(jù)，證明該療法無不良反應(yīng)，有效率較高，遠期獲益較藥物更佳［23-26]。目前國內(nèi)外指南均把CBT-I作為慢性失眠癥的首選治療方法。ACP發(fā)布的《2016 ACP臨床實踐指南：成人慢性失眠障礙的管理》建議所有的慢性失眠癥成年患者接受CBT-I作為慢性失眠的最初治療（證據(jù)等級：強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）［15]。我國最新的《中國成人失眠診斷與治療指南》［4]把CBT-Ⅰ作為Ⅰ級推薦，并將其列在失眠治療流程中的首要治療。

4 慢性失眠癥的CBT的現(xiàn)狀與最新進展

慢性失眠癥的CBT是通過一定的方法改變患者負性自動思維、信念或阻礙影響睡眠的不良認知和行為，并打破條件性覺醒，重新建立新的良好的睡眠習(xí)慣的心理療法。相對于藥物治療，CBT針對失眠的維持因素，其安全性和遠期療效均更具優(yōu)勢。

4.1 慢性失眠癥的CBT組成 慢性失眠者最常用的CBT并非單一療法，而是由多種療法組合起來的治療方案，大部分臨床實踐采取多元組合的方式進行。目前，國內(nèi)外公認的CBT最常用的技術(shù)組成包括刺激控制療法（SCT）、睡眠限制療法（SRT）、睡眠衛(wèi)生教育、放松訓(xùn)練和認知療法［27-28]，此外也有一些同類的非藥物輔助療法被歸類于此，如光療、睡眠壓縮、神經(jīng)反饋等。但只有前3項技術(shù)被認為是一線干預(yù)措施［28]，也是CBT治療組合中必須包含的重要核心組成部分。雖然目前對CBT尚沒有嚴格的規(guī)范化操作要求，各研究者或心理治療師根據(jù)自身情況靈活組合各項技術(shù)成分，但通常慢性失眠癥的CBT方案中必須包括3個或3個以上療法，或者至少包括2個以上的一線干預(yù)措施［28]。

4.2 慢性失眠癥的CBT設(shè)置與實施方式 慢性失眠的CBT設(shè)置包括治療周期、治療頻率以及每次的治療時間。目前尚未統(tǒng)一標準和要求。研究發(fā)現(xiàn)對于無共病的失眠患者，每次1 h、共4次的個體治療是最佳設(shè)置［29]。目前多數(shù)的CBT-I研究將觀察周期設(shè)置為4～10周，根據(jù)情況的復(fù)雜程度，增加治療次數(shù)［30]。目前，國內(nèi)尚缺乏關(guān)于最佳設(shè)置的相關(guān)研究，實際操作過程中以治療師與患者的交談約定為準，比較靈活。而國外一項薈萃分析提示，大部分CBT研究治療設(shè)置為5～8節(jié)的個體治療［31]。

慢性失眠癥的CBT實施方式隨著研究的深入逐漸多樣，最傳統(tǒng)且經(jīng)典的是1對1、面對面的CBT治療，也是目前有效證據(jù)最多的實施方式［32-33]。CBT的團體治療也是一種有效的治療方式［31]，過去的多數(shù)研究認為其在促進睡眠方面無差異［34-36]，但2013年一項針對基層失眠患者的短程研究提示在睡眠潛伏期及睡眠質(zhì)量方面?zhèn)€體CBT優(yōu)于團體CBT［37]。而隨著網(wǎng)絡(luò)、移動通訊的快速普及，通過遠程手段實施CBT或借助輔導(dǎo)自助式CBT逐漸興起，研究認為新興方式的效果雖然弱于面對面的實施方式，但對睡眠同樣有改善作用，且經(jīng)濟學(xué)成本更有優(yōu)勢［38-39]。

4.3 慢性失眠癥的CBT臨床應(yīng)用現(xiàn)狀 研究發(fā)現(xiàn)無論何種設(shè)置和實施的CBT對慢性失眠癥均有效，CBT因其確定的臨床療效，優(yōu)于藥物的遠期獲益和安全性，在有藥物禁忌或用藥風(fēng)險較高的特殊人群及失眠共病中占獨特優(yōu)勢，具有很好的臨床應(yīng)用前景［32-33，37]。雖然CBT已被公認為是治療慢性失眠癥較理想的方法，但臨床實施常受到多種因素制約，如需要專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)、周期長、成本高、難以完成整個療程，從而最終導(dǎo)致療效不理想或治療失敗［40]。而因為我國的心理衛(wèi)生資源匱乏，專業(yè)人員短缺以及醫(yī)保政策等原因?qū)е翪BT在公立三級甲等醫(yī)院或基層醫(yī)院均很難開展。即使在世界范圍內(nèi)，接受CBT的慢性失眠癥患者也不足1%［41]。為了解決臨床效力問題，應(yīng)對慢性失眠癥進行專業(yè)化管理和治療，目前普遍的共識是階梯式照料模式，使不同形式的CBT在專業(yè)指導(dǎo)下被分級選取，但目前仍未形成規(guī)范化的流程和操作指南。

5 慢性失眠癥的團體治療的現(xiàn)狀與概況

團體治療也稱團體心理治療，是將團體的形式與其他心理治療技術(shù)相結(jié)合的一種治療模式。由于心理療法治療數(shù)量有限，無法滿足龐大的患病人群的需求，團體心理治療逐漸成為一項重要的治療方式［42]。慢性失眠癥的團體心理治療是通過一定的方法或手段以團體為單位將多個慢性失眠癥患者組成同一小組進行治療。其治療的特點和優(yōu)勢是除了治療師的解釋、說明、指導(dǎo)或引導(dǎo)等措施外，可以通過團體成員之間的相互交流和互動，反饋自我真實感受，促使個體重新認識失眠，理性接受失眠，并最終使失眠癥狀得到改善或治愈。團體成員相互交流時會在其他成員身上找到相似經(jīng)歷，進而產(chǎn)生一種釋然感，感覺自己的問題并不特殊，增加了解決問題或困擾的自信心。同時，團體成員提供的反饋會比個人反饋或醫(yī)師或治療師的說教更具說服力，團體成員之間相互理解，使成員更愿意訴說真實感受和經(jīng)歷，促使其發(fā)現(xiàn)自己對失眠存在錯誤的認知模式，從而產(chǎn)生改變的動機和目標，學(xué)會積極有效的應(yīng)對失眠。同時部分成員的失眠癥狀改善或消失可起到激勵作用，有利于所有成員癥狀改善［43-44]。目前應(yīng)用于失眠的團體治療有很多不同類型，較常用的有團體認知行為治療（GCBT）、動力性團體心理治療、團體正念治療等。

5.1 GCBT GCBT是一種以團體形式進行認知行為療法的心理治療手段。已有多項研究證實GCBT治療失眠有效［45-47]。一項針對13例失眠妊娠患者的GCBT研究結(jié)果顯示，經(jīng)GCBT治療后，患者主觀睡眠質(zhì)量、睡眠活動監(jiān)測評估均得到改善［48]。CAPE等［49]進行的一項研究結(jié)果顯示短程團體GCBT能較常規(guī)藥物治療獲得更好的睡眠改善。

5.2 動力性團體心理治療 動力性團體心理治療又稱為團體精神分析，一般應(yīng)用于失眠抑郁共病，更多側(cè)重解決抑郁癥或人際關(guān)系問題，并有較好療效［50-51]。但對慢性失眠癥的獨立臨床研究仍欠缺，更多學(xué)者認為其對睡眠的改善作用源于情緒的好轉(zhuǎn)，不足以說明其改善睡眠的療效［43-44，52]。

5.3 團體正念治療 正念治療是將東方禪學(xué)與西方心理治療巧妙結(jié)合的一種后現(xiàn)代心理療法，其能有效減輕與失眠相關(guān)的壓力和不適［53]。團體正念治療又細分為團體正念減壓療法（MBSR）和團體正念認知治療（MBCT）。

MBSR是一種強調(diào)冥想的標準減壓程序［54]，除常規(guī)的治療師團體治療外，患者需在家修行，并在完成作業(yè)后與治療師進行討論，日常冥想應(yīng)用教育［55]，在正念老師指導(dǎo)下采用團體練習(xí)課程形式進行（一般15～20例/組）。MBSR對心理疾病有明顯治療作用［56-58]，并且對于癌癥患者睡眠有改善作用［55]。而一項針對75歲以上老年慢性失眠癥患者的研究也顯示，MBSR能降低匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）［59]。

MBCT是在MBSR上融合了認知心理學(xué)、CBT后發(fā)展而來的一種心理療法［60]。最初主要用于抑郁癥治療，現(xiàn)在也用于治療失眠，要求訓(xùn)練者需要以開放、接納的態(tài)度對待出現(xiàn)失眠的想法和負性情緒。目前很多研究表明MBCT對失眠有顯著的改善作用［56-57]?？梢妶F體正念治療失眠是有效的，但是目前多數(shù)研究集中在其他心理疾病合并失眠上，關(guān)于慢性失眠癥的大樣本循證證據(jù)尚不充足。

5.4 團體人際心理治療 團體人際心理治療是將人際心理療法（IPT）［61]和正念治療、冥想、認知行為等技術(shù)結(jié)合起來組成同質(zhì)性團體治療失眠，該團體更加側(cè)重睡眠認知的改變和放松訓(xùn)練，更側(cè)重睡眠認知和行為的改變。已有研究采用團體人際心理治療與漸進性肌肉放松治療25例失眠患者，初步多導(dǎo)睡眠描記數(shù)據(jù)顯示采用團體人際心理治療的患者總睡眠時間、睡眠效率和覺醒時間顯著改善［62]，但該研究樣本量較小，在治療失眠方面研究仍很欠缺。

因此，團體治療模式是治療失眠的一種有效方式，雖然類型多樣，但目前證據(jù)最多的為GCBT，GCBT對團體的同質(zhì)性要求較高。在同質(zhì)性團體中，成員可以相互影響、相互模仿。同時也可以從多角度洞察自己，獲得支持并尋求解決問題的方法，并可以把在團體中學(xué)到的技術(shù)，直接在團體內(nèi)進行聯(lián)系和鞏固，均有利于提高治療效果。同時團體的形式可以多人同時進行治療，從經(jīng)濟學(xué)角度而言，節(jié)約了衛(wèi)生資源成本，提高了治療效率。患者可以從CBT療法和團體療法中獲得雙重受益，從而使其接受度和依從性更好，適合在臨床推廣治療慢性失眠癥。

6 小結(jié)

近10年，睡眠醫(yī)學(xué)取得了顯著的研究進展，特別是有關(guān)失眠的認識有了較大的變化與更新。首先，在分類標準上不同于以往的病因分類，開始統(tǒng)一側(cè)重病程分類，提出慢性失眠癥的診斷標準。其次，在治療方式上區(qū)別于既往的藥物治療，開始首要推薦非藥物療法。這種轉(zhuǎn)變是與臨床需求以及對慢性失眠癥的認知模型與正常睡眠發(fā)生系統(tǒng)的研究不斷深入相關(guān)。目前的藥物治療并不能很好地解決慢性失眠癥的臨床治療，而隨著更多失眠的病理機制被探索揭開，可能會為臨床新藥研究提供新思路。而目前已有確切的循證證據(jù)和指南推薦，CBT和團體治療對慢性失眠癥具有較好的臨床療效，但由于慢性失眠癥具有多學(xué)科交叉的特殊性，需要跨學(xué)科的協(xié)作，目前臨床對該療法重視不夠，投入資源有限，有待積極開展更多貼近臨床的相關(guān)治療與研究。

本文文獻檢索策略：

在分析課題內(nèi)容的基礎(chǔ)上確定概念單元，確定其位置及邏輯關(guān)系后，以“insomnia；anhypnia；chronic insomnia”為關(guān)鍵詞，檢索PubMed、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2018年7月，納入綜述和臨床研究，排除質(zhì)量較差、作者信息不全、出版時間久遠的文獻。